基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討

李科 王瑩 李瑞蕾 王國(guó)琴 莊莉

[摘要] 該次研究為了提高腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)學(xué)生的理論和實(shí)際能力，以惡性黑色素瘤這一疾病作為研討病例，采取在臨床教學(xué)中引入MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL的教學(xué)方式，通過帶教醫(yī)生幫助，促使實(shí)習(xí)學(xué)生從網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、采集樣本等親自了解患者、豐富基礎(chǔ)知識(shí)得出初步診斷等方式逐漸加深課題認(rèn)識(shí)。且該模式的應(yīng)用有助于實(shí)習(xí)生更牢靠掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維能力，提高專業(yè)英語(yǔ)實(shí)際應(yīng)用能力，值得進(jìn)一步探索和推廣。

[關(guān)鍵詞] MDT;CBL;PBL;臨床教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）08（b）-0178-03

[Abstract] In this study， in order to improve the theoretical and practical ability of the internship students in the department of internal medicine oncology， the disease of malignant melanoma was used as the medical record， and the teaching method of MDT combined with CBL and PBL was adopted in clinical teaching， to encourage intern students to learn about patients personally from online learning， collecting samples， and enrich basic knowledge to obtain preliminary diagnosis. The model helps interns to more firmly grasp medical knowledge， cultivate clinical thinking ability， and improve the practical application ability of professional English. It is worthy of further exploration and promotion.

[Key words] MDT; CBL; PBL; Clinical teaching

臨床思維是臨床醫(yī)生接觸患者后形成初步臨床診斷和制定合理治療方案的基本思維形式，是臨床醫(yī)生的基本功，也是實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床教學(xué)必須較早得到解決的一個(gè)基本問題。因此要注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力[1]。

2009年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)年會(huì)提出“腫瘤醫(yī)療個(gè)體化”理念，即通過多學(xué)科專家組協(xié)作診療模式（multi-disciplinary treatment，MDT），以患者為中心和以多學(xué)科專家組為依托的診療模式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，保障患者得到最規(guī)范的診療方案[2]。目前，多學(xué)科治療模式已成為規(guī)范化腫瘤治療的主流趨勢(shì)。CBL教學(xué)法（case-based learning），是以案例為中心的教學(xué)模式，其核心和精髓是小組討論式教學(xué)，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo);在案例提供的情景中學(xué)生可充分運(yùn)用所掌握的知識(shí)進(jìn)行分析或決策，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，提高學(xué)生獲取新知識(shí)并有效運(yùn)用知識(shí)解決新問題的能力。PBL教學(xué)法（problem-based learning），是以問題為中心的教學(xué)模式，是以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)，以現(xiàn)代建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)，指把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，通過讓學(xué)生以小組合作的形式共同解決復(fù)雜的、實(shí)際的或真實(shí)性的問題，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，以促進(jìn)他們解決問題、自主學(xué)習(xí)能力的發(fā)展[3]。

該科長(zhǎng)期從事惡性黑色素瘤的基礎(chǔ)和臨床研究并牽頭成立惡性黑色素瘤MDT協(xié)作組，在切實(shí)為惡性黑色素瘤患者提供行之有效、綜合、全面、個(gè)體化的治療模式的同時(shí)，嘗試將基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL引入腫瘤內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中，以案例為中心，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，有助于臨床腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)生臨床思維的培養(yǎng)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?具體操作

該科在臨床實(shí)習(xí)帶教中，堅(jiān)持將基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL教學(xué)貫穿到學(xué)科的課前、課中和課后。

①教學(xué)課前。由帶教醫(yī)師引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)自主了解有關(guān)惡性黑色素瘤的基礎(chǔ)知識(shí)。重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)獲取知識(shí)、儲(chǔ)備知識(shí)并參與互動(dòng)，努力培養(yǎng)學(xué)生的自主意識(shí)、創(chuàng)新精神，不斷加強(qiáng)思考能力和實(shí)踐能力。這個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，巧設(shè)問題、加強(qiáng)引導(dǎo)是關(guān)鍵。好的問題、啟發(fā)性的問題，不僅可以啟發(fā)思維、開創(chuàng)思路，而且能在解決問題的過程中培養(yǎng)學(xué)生的解決問題能力，推動(dòng)由感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，從而在潛移默化中引導(dǎo)學(xué)生掌握知識(shí)點(diǎn)。比如：惡性黑色素瘤的臨床表現(xiàn)有哪些，惡性黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么，如何對(duì)惡性黑色素瘤患者進(jìn)行臨床分期，該病種的治療原則是什么，腫瘤個(gè)體化、精準(zhǔn)化診療的重要意義等。這些問題要在教學(xué)前通過QQ、微信等方式及時(shí)傳遞到學(xué)生手中，并結(jié)合教學(xué)提出具體的網(wǎng)絡(luò)預(yù)習(xí)要求。同時(shí)，針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)上海量信息、良莠不齊、難以篩選的實(shí)際，帶教醫(yī)師要提前備課和做好指導(dǎo)，在引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生自主查找的同時(shí)，也要注重從側(cè)面提醒哪些門戶網(wǎng)站的信息較為中肯、到哪里搜索比較容易獲得收獲，把引導(dǎo)工作做在前面，既要發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，又要在潛移默化中把握教學(xué)主動(dòng)權(quán)，避免醫(yī)學(xué)生在互聯(lián)網(wǎng)的信息海洋中浪費(fèi)時(shí)間和精力。

②教學(xué)課中。由帶教醫(yī)師結(jié)合惡性黑色素瘤病例教學(xué)查房和MDT討論，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行病史采集和體格檢查，切實(shí)掌握第一手資料，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生提出初步診斷和治療計(jì)劃。

要注重遵循學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，重視學(xué)生獲取知識(shí)的思維過程，具體分析該病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷和治療等知識(shí)點(diǎn)，使學(xué)生不僅知其然，還知其所以然。過去的常規(guī)教學(xué)手段是很難達(dá)到引導(dǎo)學(xué)生全面掌握知識(shí)點(diǎn)、培養(yǎng)獨(dú)立思維能力的效果，該科在教學(xué)中注重通過多媒體、電子平板、投影儀和電腦筆記本局域聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息手段，把具體臨床表現(xiàn)、檢查診斷和治療等知識(shí)點(diǎn)圖象化、表格化、視頻化，從而具體形象逼真地再現(xiàn)診療知識(shí)點(diǎn)的產(chǎn)生、形成和了解過程，更好地幫助學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)。

③教學(xué)課后。實(shí)習(xí)醫(yī)生基于多媒體、雨課堂、微信等線下、線上形式，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性積極參與惡性黑色素瘤MDT活動(dòng)。

通過于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL活動(dòng)的開展，實(shí)習(xí)醫(yī)生結(jié)合課中掌握的知識(shí)點(diǎn)，在課后及時(shí)整理自己收集到的臨床信息和資料，在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下，通過在互聯(lián)網(wǎng)上查找相似病例，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行方案比對(duì)，找出其中蘊(yùn)含的治療基本原則，發(fā)現(xiàn)個(gè)體化、差異化診斷方案的出發(fā)點(diǎn)和關(guān)注點(diǎn)，在把握住治療基本原則、原理的基礎(chǔ)上，不斷修正和完善自己的診斷和治療計(jì)劃，并就學(xué)科前沿一些尚有疑問和困惑的問題，積極參與組內(nèi)、組間討論;達(dá)到既掌握知識(shí)，又培養(yǎng)能力的目的。

2 ?評(píng)價(jià)及體會(huì)

初入臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)往往存在以下思維問題：①片面思維。在病例分析時(shí)，不能對(duì)病史、體征及輔助檢查進(jìn)行全面細(xì)致的分析，考慮問題局限。②簡(jiǎn)化思維。盲目相信某些先進(jìn)檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像，直接得出疾病的診斷結(jié)果，影響診斷的準(zhǔn)確性。③表面思維。把現(xiàn)象當(dāng)作本質(zhì)，不能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，不能運(yùn)用醫(yī)學(xué)的基本理論，使臨床癥狀體征表面化，缺乏綜合判斷的能力。④印象思維。憑直觀印象，對(duì)符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣，對(duì)資料進(jìn)行任意取舍，從而做出錯(cuò)誤的或不全面的診斷及治療。臨床實(shí)習(xí)是鞏固和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生所學(xué)的理論知識(shí)并將之運(yùn)用于實(shí)踐，培養(yǎng)獨(dú)立工作能力的重要階段。在臨床教學(xué)中，一線醫(yī)/教師在教授臨床知識(shí)的同時(shí)應(yīng)持續(xù)、注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力[4]。

基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL有利于實(shí)習(xí)生將既往所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的進(jìn)一步加以整合和應(yīng)用。醫(yī)學(xué)知識(shí)更新快，診療技術(shù)日新月異，如何引導(dǎo)實(shí)習(xí)生充分利用醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)獲取所需要的正確知識(shí)，以更好、更牢固地掌握醫(yī)學(xué)技能，是值得探討的問題。以討論病例為導(dǎo)向，學(xué)生在老師的引導(dǎo)下，通過熟讀教科書和多種參考書籍，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上的海量信息和知識(shí)，將既往基礎(chǔ)課程中所學(xué)的病理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)、藥理學(xué)等相關(guān)理論知識(shí)重新梳理，并與臨床腫瘤學(xué)相關(guān)課程有機(jī)地串聯(lián)起來，合理地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，真正做到有的放矢，學(xué)以致用，從而確保更加全面、系統(tǒng)、牢固地掌握腫瘤學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)和形成理性的臨床思維[5]。

基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL對(duì)實(shí)習(xí)生接受全新的疾病治療模式，鍛煉培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、綜合化、科學(xué)化的臨床思維有積極促進(jìn)作用。該教學(xué)模式首先以牢固的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ);其次注重從多方位病史收集、體格檢查等方面入手;然后通過腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤放療科等組成的臨床多個(gè)學(xué)科共同圍繞某一病例進(jìn)行討論，不斷提出問題，解決問題;再回歸于基礎(chǔ)研究，探索可能的發(fā)病機(jī)制和除常規(guī)治療方法之外潛在的治療手段;在致力于為患者提供綜合、全面、高效的個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，規(guī)范了腫瘤的研究和診治流程;最后，通過具體的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的實(shí)施來驗(yàn)證前面的答案，從而形成臨床思維的良性循環(huán)。同時(shí)，在培養(yǎng)實(shí)習(xí)生標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維的臨床實(shí)踐活動(dòng)中，MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL通過對(duì)疾病的現(xiàn)象到本質(zhì)等一系列的探究活動(dòng)，進(jìn)一步鍛煉和增強(qiáng)了實(shí)習(xí)生的形象思維和評(píng)判性思維。

基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL能促進(jìn)雙語(yǔ)教學(xué)的開展，共同提高了教師和實(shí)習(xí)生的英語(yǔ)臨床應(yīng)用能力。國(guó)家教育部于2001年秋發(fā)出通知，要求各校開展雙語(yǔ)教學(xué)，大力推廣使用外語(yǔ)講授公共課和專業(yè)課。從宏觀和長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，雙語(yǔ)教學(xué)是要培養(yǎng)對(duì)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科研發(fā)展和學(xué)科發(fā)展具有戰(zhàn)略眼光的醫(yī)學(xué)精英人才;雙語(yǔ)教學(xué)追求的是人才素質(zhì)的長(zhǎng)期效應(yīng)，決不僅僅是學(xué)習(xí)英語(yǔ)專業(yè)術(shù)語(yǔ);它能全面提高醫(yī)學(xué)生的外語(yǔ)能力;能提高他們終身學(xué)習(xí)、獲取信息與知識(shí)的能力[6]。除了MDT討論，在整個(gè)臨床實(shí)習(xí)過程中，推薦實(shí)習(xí)生一些適合的英文網(wǎng)站和教材，如www.ncbi.gov、《Clinical Oncology》《NCCN Practice Guidelines in Oncology》等;并在日常臨床工作中交替使用中、英文;情景式模擬醫(yī)患交流場(chǎng)景等，盡可能為實(shí)習(xí)生創(chuàng)造浸入式教學(xué)環(huán)境，鍛煉他們聽、說、讀、寫的能力的同時(shí)，避免使用良惡性腫瘤的診斷、轉(zhuǎn)移、分期、預(yù)后等中文詞匯，代之予cancer，malignent tumor，NHL，metastasis，staging，prognosis等，減少患者壓力和心理負(fù)擔(dān)。在教學(xué)查房和MDT前，事先下發(fā)所涉及的雙語(yǔ)關(guān)鍵詞、基本概念、重要理論。在開展MDT教學(xué)活動(dòng)的整個(gè)流程中，無(wú)論是示教室情景模擬還是床旁查房，從病史采集、輔助檢查、治療情況匯報(bào)、病情分析、知識(shí)擴(kuò)展、病例討論等，師生采用中文為主，交叉英文關(guān)鍵詞匯、關(guān)鍵短語(yǔ)進(jìn)行匯報(bào)、講解，討論。課后布置實(shí)習(xí)生基于多媒體，雨課堂，微信等查閱相關(guān)中英文文獻(xiàn)和臨床典型病例。提高了師生在臨床、科研、對(duì)外交流中醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的實(shí)際運(yùn)用能力[7-8]。

基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL能充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和能動(dòng)性，有效提高了學(xué)習(xí)效能。因臨床病例入手，學(xué)生為導(dǎo)向的臨床教學(xué)，從病例選取到患者資料收集過程，實(shí)習(xí)生不斷提出問題、解決問題，注重通過教學(xué)活動(dòng)前的精心準(zhǔn)備，教學(xué)活動(dòng)中的積極參與，教學(xué)活動(dòng)后的學(xué)習(xí)資料的總結(jié)分析，針對(duì)疾病進(jìn)行從現(xiàn)象到本質(zhì)的不斷修正，逐步完善自己的邏輯分析和推理能力，引導(dǎo)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考的能力，激發(fā)他們的創(chuàng)新能力和協(xié)作性，不斷增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的科研意識(shí)，從而進(jìn)一步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度和實(shí)事求是的工作作風(fēng)[9]。

綜上所述，將基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL、PBL引入腫瘤內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中，較大程度發(fā)揮了實(shí)習(xí)生的能動(dòng)性，有力規(guī)范了腫瘤研究和診治流程，有助于腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維培養(yǎng)，值得進(jìn)一步探索和推廣。

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（收稿日期：2020-05-19）