單孔胸腔鏡治療手汗癥的臨床體會

王戈菲

【摘要】 目的 觀察單孔胸腔鏡治療手汗癥的臨床效果。方法 60例接受手術(shù)治療的手汗癥患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組與對照組， 各30例。對照組應(yīng)用雙孔法胸腔鏡治療， 觀察組應(yīng)用的單孔法胸腔鏡治療。觀察比較兩組患者術(shù)后住院時間、切口長度、術(shù)后首日疼痛評分以及滿意度評分。結(jié)果 兩組患者手術(shù)過程均相對順利， 無死亡現(xiàn)象， 也無病例增加操作孔或手術(shù)過程轉(zhuǎn)開胸術(shù)， 術(shù)后手汗癥狀消失， 治療效果顯著。兩組患者術(shù)后住院時間、切口長度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后首日疼痛評分（1.75±0.74）分低于對照組的（3.03±0.37）分， 滿意度評分（8.39±1.42）分高于對照組的（6.33±1.47）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 單孔胸腔鏡治療手汗癥， 不僅安全有效， 而且切口小， 可滿足患者追求美觀的心理， 此外還能減輕患者疼痛， 提高患者滿意度， 與微創(chuàng)胸外科發(fā)展方向一致， 應(yīng)用價值高。但胸腔鏡術(shù)前， 需排除腔鏡手術(shù)禁忌證。

【關(guān)鍵詞】 單孔胸腔鏡;手汗癥;臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.050

原發(fā)性手汗癥屬于交感神經(jīng)功能亢進(jìn)引發(fā)的多汗性疾病， 目前原因不明， 盡管沒有顯著的器質(zhì)性病變， 卻因為手掌出汗量過多， 而對患者正常的工作、生活以及人際交往產(chǎn)生不良影響， 進(jìn)而為其帶來不必要的煩惱。該疾病通常選擇胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)進(jìn)行治療， 手術(shù)切口或三孔， 或二孔或單孔?；颊叱俗非笫中g(shù)效果外， 對美觀度也非常重視， 本研究將60例手術(shù)治療的手汗癥患者分為兩組， 分別采用雙孔法及單孔法手術(shù)治療， 以期觀察兩種不同的手術(shù)方法的治療效果， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年在本院接受手術(shù)治療的60例手汗癥患者為研究對象， 其中男31例， 女29例， 年齡17～37歲， 平均年齡（24.85±4.05）歲。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為觀察組與對照組， 各30例。全部患者均明確診斷為重度手汗癥疾病且其他治療方法無效;無其他原因（例如甲狀腺功能亢進(jìn)）引發(fā)疾病的可能性;通過術(shù)前充分的溝通， 患者均愿意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病者、肺炎以及胸膜疾病者。

1. 2 方法 對照組應(yīng)用雙孔法胸腔鏡治療， 觀察組應(yīng)用的單孔法胸腔鏡治療。目前針對手汗癥患者的胸腔鏡術(shù)式治療均行雙腔氣管插管， 即右側(cè)手術(shù)過程中左肺通氣， 右肺萎陷;相反左肺手術(shù)過程中右肺通氣， 左肺萎陷。全部患者均予雙腔氣管插管麻醉， 麻醉成功后， 選取半坐位， 同時讓雙上肢外展上舉固定。先開展右側(cè)手術(shù)， 麻醉師予左肺通氣， 右肺萎陷。雙孔法：腋中線第5肋間0.5～1.0 cm的切口為腔鏡孔， 進(jìn)5 mm3 0°胸腔鏡， 于腋前線第4肋間做一個0.5～1.0 cm的切口為操作孔， 進(jìn)腔鏡用電凝鉤。于3、4肋骨表面將胸3、4交感神經(jīng)鏈燒灼切斷， 其中內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別燒到靠近肋骨小頭部位及神經(jīng)鏈外側(cè)2～3 cm處。檢查創(chuàng)面無出血， 讓麻醉師雙肺通氣， 退出腔鏡器械， 見右肺組織膨脹后縫合皮膚。同法處理左側(cè)。單孔法：腋前線第4肋間做一個1～2 cm的切口， 同時進(jìn)入5 mm3 0°胸腔鏡， 及腔鏡用電凝鉤， 其他操作同雙孔法。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者術(shù)后住院時間、切口長度、術(shù)后首日疼痛評分以及滿意度。疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)：劇痛：10分;重度：7～9分;中度：4～6分;輕度：1～3分;無疼痛：0分;滿意度判定標(biāo)準(zhǔn)：很滿意：7～10分;滿意：4～6分;不滿意：1～3分。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)過程均相對順利， 無死亡現(xiàn)象， 也無病例增加操作孔或手術(shù)過程轉(zhuǎn)開胸術(shù)， 術(shù)后手汗癥狀消失， 治療效果顯著。兩組患者術(shù)后住院時間、切口長度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后首日疼痛評分（1.75±0.74）分低于對照組的（3.03±0.37）分， 滿意度評分（8.39±1.42）分高于對照組的（6.33±1.47）分，?差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

原發(fā)性手汗癥是交感神經(jīng)功能亢進(jìn)導(dǎo)致的汗腺分泌異常的多汗性疾病， 目前發(fā)病原因還不清楚， 主要癥狀為雙手多汗且有濕冷感， 同時伴隨足底多汗或腋窩多汗或上述癥狀并存[1]。手掌多汗可突然發(fā)作， 持續(xù)5～10 min后又突然消失， 焦慮、激動等狀態(tài)下會使得癥狀加重。該疾病屬于良性， 但因為手掌、足部或腋窩多汗， 給患者日常的學(xué)習(xí)、生活帶來了極大的影響。手汗癥根據(jù)出汗程度分為重度、中度和輕度3個等級， 重度即滴水狀出汗;中度即濕透手帕;輕度即手掌潮濕。1992年在手汗癥的治療中首次采取了胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)進(jìn)行治療， 結(jié)果顯示效果良好， 但該治療方法由于將胸2～4全部神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)干切除， 使得術(shù)后代償性多汗（CH）發(fā)生率非常高， 給患者增加了新的痛苦[2]。通過不斷研究， 目前已將重度手汗癥患者CH發(fā)生率控制在3%～5%， 甚至更低， 具體操作為：保留神經(jīng)節(jié)， 只將T3或T4切斷， 將嚴(yán)重心動過緩或者是胸膜粘連等患者以及情緒不穩(wěn)定、敏感多疑、主訴過多的患者除外。適應(yīng)對象僅為對手術(shù)治療有強(qiáng)烈意愿的重度手汗癥患者[3]。

通過大量研究及臨床反復(fù)試驗， 總結(jié)出以下幾個臨床經(jīng)驗或結(jié)論。①切口的選擇方面， 建議采取“單孔”胸腔鏡術(shù)式， 以確保美觀性。目前隨著醫(yī)療科技的發(fā)展， 患者不僅僅關(guān)心手術(shù)治療的效果， 而且關(guān)心手術(shù)的美觀性。近年臨床治療中切口數(shù)量已經(jīng)從“三孔”變?yōu)椤岸住痹僮優(yōu)椤皢慰住?。?jù)有關(guān)報道可知“經(jīng)腋窩或乳暈切口”不僅安全有效， 而且隱蔽美觀， 因此得到了廣大患者的喜愛和認(rèn)可。本組資料選擇經(jīng)腋下切口， 極大的滿足了患者對美觀和療效的雙重需求。②關(guān)于第3肋骨表面交感神經(jīng)主干（R3）和第4肋骨表面交感神經(jīng)主干（R4）的選擇， 現(xiàn)今國內(nèi)外大部分文獻(xiàn)都建議保留胸交感神經(jīng)節(jié)， 只將神經(jīng)干切斷， 但到底選擇R3還是R4切斷又沒有一個統(tǒng)一的觀點(diǎn)， 各方意見不一。事實表明兩種術(shù)式治療手汗癥均有顯著的效果， 區(qū)別在于T3切斷后手掌相對較干， 但CH發(fā)生率較高且情況較為嚴(yán)重;而T4切斷后CH發(fā)生率相對較低， 但一些患者手掌較為潮濕， 所以術(shù)前需與患者進(jìn)行充分的交流， 最好讓其自主選擇合適的術(shù)式。有學(xué)者對手汗癥患者做過相關(guān)研究， 結(jié)果顯示手汗癥患者都存在或輕或重的焦慮感， 而交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后患者會因為焦慮進(jìn)而增加CH的時間， 因此需開展相關(guān)抗焦慮治療， 以最大限度減少CH的時間。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)， 單獨(dú)切斷R3患者術(shù)后CH發(fā)生率顯著低于同時切除R3+R4， 特別于下肢部位的CH后者CH發(fā)生率明顯比前者要高。③關(guān)于胸腔鏡的選擇， 建議選擇5 mm 30°鏡頭的（超）高清胸腔鏡， 這是因為該種類型的胸腔鏡具有兩個顯著的優(yōu)勢， 即所占據(jù)的空間小， 但視線寬廣， 視野開闊， 從而為手術(shù)的順利開展提供的極大的便利性。④雙孔法手術(shù)過程中胸腔鏡及電凝鉤分別由不同孔道進(jìn)入胸腔， 可以分別由兩位術(shù)者來進(jìn)行操作， 也可以一位術(shù)者同時操作， 對單孔法來說操作過程相對容易;單孔法中， 電凝鉤與腔鏡從同一個孔同時進(jìn)入胸腔， 基本是由一位術(shù)者來同時操作， 操作過程中由于孔道窄小， 器械容易相互間“打架”， 進(jìn)而造成干擾， 如術(shù)者腔鏡器械操作不熟練， 手術(shù)時間反而可能會延長。⑤神經(jīng)鏈切除范圍的劃定問題。因為交感神經(jīng)干有Kuntz束、交通支， 通過在肋骨表面神經(jīng)干燒灼部位往外延長2～3 cm， 以避免交通支沒有徹底切斷而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)問題。在此需要注意的是對神經(jīng)進(jìn)行切斷時肋骨表面最好與肋骨下緣保持一定的距離， 以避免肋間靜脈滲血進(jìn)而需花費(fèi)較大的時間和精力去電凝止血[4]。

本組資料通過對兩組患者開展不同的術(shù)式治療， 結(jié)果顯示：兩組患者手術(shù)過程均相對順利， 無死亡現(xiàn)象， 也無病例增加操作孔或手術(shù)過程轉(zhuǎn)開胸術(shù)， 術(shù)后手汗癥狀消失， 治療效果顯著。兩組患者術(shù)后住院時間、切口長度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后首日疼痛評分（1.75±0.74）分低于對照組的（3.03±0.37）分， 滿意度評分（8.39±1.42）分高于對照組的（6.33±1.47）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可知， 單孔胸腔鏡治療手汗癥， 不僅安全有效， 而且切口小， 可滿足患者追求美觀的心理， 此外還能減輕患者疼痛， 提高患者滿意度， 與微創(chuàng)胸外科發(fā)展方向一致， 應(yīng)用價值高。但當(dāng)手術(shù)過程出現(xiàn)胸腔粘連緊密時， 若雙孔胸腔鏡治療效果不顯著， 則可以及時終止手術(shù)。因此術(shù)前排除患者曾行胸腔的手術(shù)以及排除既往有胸膜炎病史是很重要的。胸腔鏡術(shù)前， 需排除腔鏡手術(shù)禁忌證， 例如胸膜炎病史或或曾行胸部手術(shù)的患者。

綜上所述， 單孔胸腔鏡治療手汗癥， 安全有效， 可滿足患者追求美觀的心理， 患者疼痛輕， 滿意度高， 應(yīng)用價值高。

參考文獻(xiàn)

[1] 袁凱， 王勇， 童繼春， 等. 胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥22例療效觀察. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2018， 22（11）：41.

[2] 韋武芝， 劉寶珊， 曾桂青， 等. 胸腔鏡單體位雙側(cè)胸交感神經(jīng)T-3/T-4切斷術(shù)治療手汗癥. 吉林醫(yī)學(xué)， 2015， 36（5）：878.

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[4] John H， Kevin G， Markus N， et al. Recognition diagnosis， and treatment of primary focal hyperhidrosis. Journal of the American Academy of Dermatology， 2004， 56（2）：2589-2591.

[收稿日期：2020-05-15]