雙水平無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合呼吸興奮劑在COPD合并肺性腦病治療中的應(yīng)用

解建茹 姚燕 郝永剛

【摘要】 目的 探討雙水平無創(chuàng)正壓通氣（BIPAP）聯(lián)合呼吸興奮劑用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺性腦病中的臨床療效。方法 60例COPD合并肺性腦病患者， 采用隨機對照法分為對照組和治療組， 每組30例。對照組在接受常規(guī)藥物治療的同時給予雙水平無創(chuàng)正壓通氣， 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用呼吸興奮劑治療。比較兩組患者治療前以及治療后2、48 h的呼吸頻率（RR）、心率（HR）、pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），?氣管插管率， 病死率， 住院天數(shù)。結(jié)果 治療后2、48 h， 兩組患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均優(yōu)于治療前， 治療后48 h， 兩組患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均優(yōu)于治療后2 h， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后2 h， 治療組患者RR（24.16±3.78）次/min、HR（92.96±12.36）次/min、pH（7.30±0.08）、PaCO2（70.41±14.82）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）與對照組的（21.03±1.42）次/min、（86.30±13.34）次/min、（7.35±0.06）、（78.70±6.18）mm Hg比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者PaO2、SaO2 、PaO2/FiO2水平比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后48 h， 治療組患者RR（18.06±1.63）次/min、PaCO2（62.56±9.01）mm Hg與對照組的（19.86±1.61）次/min、（70.34±6.31）mm Hg比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者HR、pH、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組患者氣管插管率16.7%、病死率13.3%及住院天數(shù)（15.76±9.23）d與對照組的10.0%、10.0%、（12.95±5.00）d比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 在水平無創(chuàng)正壓通氣的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用呼吸興奮劑治療COPD合并肺性腦病患者的治療效果更加明顯， 可以更好的改善二氧化碳潴留， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 雙水平無創(chuàng)正壓通氣;呼吸興奮劑;慢性阻塞性肺疾病;肺性腦病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.002

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical efficacy of bi-level positive airway pressure （BIPAP） ventilation combined with respiratory stimulants in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with pulmonary encephalopathy. Methods ? A total of 60 cases of COPD complicated with pulmonary encephalopathy were divided into control group and treatment group according to randomized control trial， with 30 cases in each group. The control group was treated with bi-level positive airway pressure ventilation while receiving conventional drug therapy， while the treatment group was treated with respiratory stimulants on the basis of the control group. The respiratory rate （RR）， heart rate （HR）， pH， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， blood oxygen saturation （SaO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2） before treatment and at 2 and 48 h after treatment， endotracheal intubation rate， mortality rate and hospitalization time were compared between the two groups. Results ? At 2 and 48 h after treatment， RR， HR， pH， PaO2， PaCO2， SaO2， PaO2/FiO2 of the two groups were better than those before treatment， and RR， HR， pH， PaO2， PaCO2， SaO2，?PaO2/FiO2 of the two groups at 48 h after treatment were better than those 2 h after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At 2 h after treatment， RR （24.16±3.78） times/min， HR （92.96±12.36） times/min， pH （7.30±0.08）， PaCO2 （70.41±14.82） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） of the treatment group had statistically significant difference compared with （21.03±1.42） times/min， （86.30±13.34） times/min， （7.35±0.06）， （78.70±6.18） mm Hg of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in PaO2， SaO2 and PaO2/FiO2 between the two groups （P>0.05）. At 48 h after treatment， RR （18.06±1.63） times/min，?PaCO2 （62.56±9.01） mm Hg of the treatment group had statistically significant compared with （19.86±1.61） times/min， （70.34±6.31） mm Hg of the control group （P<0.05）; there was no statistically significant difference in HR， pH， PaO2， SaO2， PaO2/FiO2 between the two groups （P>0.05）. The endotracheal intubation rate 16.7%， mortality rate 13.3% and hospitalization time （15.76±9.23） d of the treatment group had no statistically significant difference compared with 10.0%， 10.0% and （12.95±5.00） d of the control group （P>0.05）. Conclusion ? On the basis of bi-level positive airway pressure ventilation， the combined use of respiratory stimulants shows obvious effect in COPD patients with pulmonary encephalopathy， which can better improve carbon dioxide retention， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Bi-level positive airway pressure ventilation; Respiratory stimulants; Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary encephalopathy

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病， 患病人數(shù)多， 病死率高， 嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。其中肺性腦病是導致其死亡的主要原因。患者病重時， 常需要氣管插管有創(chuàng)通氣治療， 可以明顯的增加肺內(nèi)的氣體交換， 緩解呼吸肌疲勞， 糾正呼吸功能衰竭， 但它會給患者帶來更多的痛苦， 出現(xiàn)很多的并發(fā)癥， 如呼吸機相關(guān)性肺炎等[1]。近年來， 無創(chuàng)正壓通氣已廣泛用于COPD合并呼吸衰竭， 療效確切， 而且與有創(chuàng)通氣治療相比， 明顯減少了氣管插管率及病死率[2]。呼吸興奮劑尼可剎米及洛貝林是中樞興奮藥， 正確使用可直接或間接興奮呼吸中樞延髓， 使呼吸加深加快， 增加通氣量， 提高PaO2， 降低PaCO2， 有利于患者血氣分析的改變。本研究探討雙水平無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合呼吸興奮劑在COPD合并肺性腦病患者中的應(yīng)用， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2018年10月在本院住院的60例COPD合并肺性腦病患者， 采用隨機對照法分為對照組和治療組， 每組30例。兩組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。納入標準：①全部患者均符合2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會頒布的《慢性阻塞性肺病診治指南（2013年修訂版）》[3];②同時均有意識障礙， 昏迷等癥狀， 符合肺性腦病的診斷標準[4]。排除標準：①昏迷或高度不能配合患者;②呼吸停止或抑制;③出現(xiàn)較多能引起心臟血管功能不穩(wěn)定的因素， 比如心律失常， 休克， 低血壓等;④出現(xiàn)氣胸、咯血、包括痰液粘稠或者是出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象的患者;⑤最近時間內(nèi)做過胃部手術(shù)， 以及頭面部存在傷口的患者;⑥嚴重的胃腸脹氣、高度肥胖者;⑦患者或家屬拒絕接受無創(chuàng)正壓通氣治療。

1. 2 方法 兩組均給予吸氧、抗炎、解痙、化痰、糾正酸堿失衡等常規(guī)治療。對照組在接受常規(guī)藥物治療的同時給予雙水平無創(chuàng)正壓通氣， 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用呼吸興奮劑治療， 以尼可剎米3.125 μg/min、洛貝林2.5 μg/min泵入， 1次/d， 連用2 d。

因患者處于昏迷狀態(tài)， 上機前向患者家屬做好解釋工作， 取得家屬的理解與配合。讓患者取半臥位， 頭抬高30°以上， 戴上頭帶、鼻面罩， 接上輸氧管（氧流量3～4 L/min）， 固定鼻面罩調(diào)節(jié)拉力帶， 要求頭帶下可插入1或2個手指。均采用平臺型呼氣閥。呼吸機工作模式：壓力支持通氣/壓力控制通氣（S/T）。備用呼吸頻率12～16次/min， 吸氣時間1.0～1.2 s， 初始吸氣壓力（IPAP）8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098kPa）， 呼氣壓力（EPAP）為4 cm H2O。5～20 min之內(nèi)逐漸增加IPAP至16～20 cm H2O， EPAP為4～6 cm H2O， 維持SaO2>90%：首次連續(xù)無創(chuàng)通氣治療6 h以上， 間斷無創(chuàng)通氣3 d以上。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者治療前以及治療后2、48 h的RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2，?氣管插管率， 病死率， 住院天數(shù)。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后的RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比較 治療前， 兩組患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后2、48 h， 兩組患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均優(yōu)于治療前， 治療后48 h， 兩組患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均優(yōu)于治療后2 h， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后2 h， 治療組患者RR（24.16±3.78）次/min、HR（92.96±12.36）次/min、pH（7.30±0.08）、PaCO2（70.41±14.82）mm Hg與對照組的（21.03±1.42）次/min、（86.30±13.34）次/min、（7.35±0.06）、（78.70±6.18）mm Hg比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者PaO2、SaO2 、PaO2/FiO2水平比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后48 h， 治療組患者RR（18.06±1.63）次/min、PaCO2（62.56±9.01）mm Hg與對照組的（19.86±1.61）次/min、（70.34±6.31）mm Hg比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 且兩組患者HR、PH、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者氣管插管率、病死率及住院天數(shù)比較 治療組患者氣管插管率16.7%、病死率13.3%及住院天數(shù)（15.76±9.23）d與對照組的10.0%、10.0%、（12.95±5.00）d比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

COPD是全球范圍內(nèi)影響數(shù)百萬人的一種慢性進行性疾病[5]， 該病在全球范圍內(nèi)造成相當高的發(fā)病率、住院率和死亡率， 給人們帶來沉重的經(jīng)濟負擔[6]。其中肺性腦病是其嚴重的并發(fā)癥， 常是導致死亡的主要原因。

肺性腦病是指由于呼吸功能衰竭所致的中樞神經(jīng)功能障礙， 由于肺泡通氣不足導致二氧化碳潴留， 腦血管擴張充血， 毛細血管通透性增加， 發(fā)生腦水腫， 腦細胞興奮性降低;低氧血癥使血中乳酸堆積pH值下降， 只有增加通氣量糾正低氧血癥、有效地排出二氧化碳， 才能糾正肺性腦病， 改善病情。臨床上常使用呼吸興奮劑和機械通氣來改善通氣。

尼可剎米、洛貝林是臨床常用的呼吸興奮劑， 均屬于一種β-內(nèi)啡呔拮抗劑， 其中尼可剎米的藥理作用是通過興奮呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 并刺激外周化學感受器， 增強呼吸驅(qū)動力， 增加肺內(nèi)潮氣量及呼吸頻率， 提高肺通氣量， 促進二氧化碳排出， 有利于改善患者的缺氧狀況;同時可促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮， 改善患者的臨床癥狀。但尼可剎米的應(yīng)用可加重耗氧量， 加重呼吸肌疲勞， 不適宜長期單獨應(yīng)用[7]。洛貝林主要適用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制， 通過刺激外周化學感受器， 反射性地興奮呼吸中樞系統(tǒng)， 使呼吸加快。呼吸興奮劑的應(yīng)用， 可改善患者通氣。無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用彌補了呼吸興奮劑的不足， 通過正壓通氣改善肺部的通氣量， 增大氣體交換面積從而避免二氧化碳潴留[8-12]。

近10余年來， 無創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)成為治療COPD急性加重的常規(guī)手段之一， 并取得很好的療效。無創(chuàng)呼吸機性能好、同步性能優(yōu)越、漏氣補償功能強大， 能提供兩種不同水平的壓力， 通過正壓通氣， 克服呼吸道阻力， 使患者呼吸做功和氧耗量明顯減少， 呼吸肌疲勞得到改善， 其提供的較小的呼氣末正壓通氣， 增大功能殘氣量， 防止肺泡萎陷， 促使肺泡氣向血液彌散， 改善彌散功能， 從而提高PaO2， 降低PaCO2[13-15]。既往研究已經(jīng)證明， 無創(chuàng)正壓通氣能夠降低氣管插管率及并發(fā)癥的發(fā)生率， 縮短住院時間， 降低住院病死率[16]。

本資料研究發(fā)現(xiàn)， 治療后2、48 h， 兩組患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均優(yōu)于治療前， 治療后48 h， 兩組患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均優(yōu)于治療后2 h， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。以上結(jié)果表明無論是單純的無創(chuàng)正壓通氣， 還是無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合呼吸興奮劑都能明顯糾正COPD導致肺性腦病患者的低氧血癥、減輕二氧化碳潴留、緩解呼吸性酸中毒。這與國內(nèi)類似研究得出的結(jié)果是一致的[17， 18]。

同時， 本研究還發(fā)現(xiàn)， 治療后2 h， 治療組患者RR、HR、pH、PaCO2與對照組比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后48 h， 治療組患者RR、PaCO2與對照組比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 兩組患者HR、pH、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在牟江等[19]的研究中， 將80例COPD合并肺性腦病的患者分為兩組， 分別給予無創(chuàng)正壓通氣（對照組）及無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合呼吸興奮劑治療（觀察組）， 經(jīng)治療后觀察組PaCO2水平低于對照組， RR低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與本研究一致。在李菡等[20]對84例COPD合并肺性腦病的研究中指出， 經(jīng)治療后無創(chuàng)通氣聯(lián)合呼吸興奮劑治療組PaCO2水平低于無創(chuàng)通氣組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可知， 無創(chuàng)通氣聯(lián)合呼吸興奮劑能更迅速有效降低呼吸頻率， 促進二氧化碳排出體外。在本研究中， 治療組患者氣管插管率、病死率及住院天數(shù)與對照組比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述， 雙水平無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合呼吸興奮劑在COPD合并肺性腦病患者的治療中應(yīng)用價值較高， 值得臨床推廣使用。

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[收稿日期：2020-05-22]