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    右心房血栓合并肺動脈栓塞1例救治體會

    2020-11-27 05:59:48李學鋒王清霖
    中國老年保健醫(yī)學 2020年5期
    關鍵詞:右心房肺栓塞抗凝

    沙 斐 李學鋒 武 欣 焦 強 王清霖 曹 娟 趙 燕

    作者單位:中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院 血管外科100102

    右心房血栓臨床上鮮有報道,因其發(fā)病隱蔽,容易漏診,且有脫落致肺動脈栓塞可能,危及患者生命。對右心房血栓的診治尚無統(tǒng)一規(guī)范。2018年5月我院成功救治1例右心房血栓合并肺動脈栓塞,現(xiàn)結合文獻總結診治體會。

    1.臨床資料

    患者女性,82歲,因“自行摔傷致左股骨頸骨折2小時”2018年5月1日入住骨科。入院查體:血壓141/75mmHg,左下肢腫脹,左髖部可見瘀斑。給予患肢制動、皮牽引。既往心房顫動(房顫)史4年余(受傷前一直口服華法林4.5mg/d,入院后停藥),糖尿病、腦梗死史。入院第2天查胸片正位、心電圖、超聲心動圖、血常規(guī)基本正常,凝血酶原時間(PT)19.9秒(正常值10~14秒),國際標準化比值(INR)1.77(正常值0.8~1.5),凝血酶原活動度(PTA)41.2%(正常值70% ~130%),活化部分凝血活酶時間(APTT)30.60秒(正常值20~35 秒),D-二聚體22.03mg/L(正常值0 ~ 0.55mg/L)。雙下肢靜脈彩超提示左側(cè)股靜脈可見返流信號,左小腿淺靜脈血栓形成。超聲心動提示雙房增大(38mm,正常值<35mm),左室舒張功能減低,余未見異常。

    入院1周后在腰麻下行人工股骨頭置換術,術中患者訴胸悶憋氣,血氧飽和度突然一過性降低,血氧飽和度最低60%,經(jīng)高流量吸氧3分鐘后逐漸糾正,維持在90% ~95%。手術時間120分鐘,術中出血量約400ml。術后轉(zhuǎn)入ICU,患者明顯感心悸、胸悶、憋氣,血壓降至80/60mmHg,心率加快至120次/分鐘。急查心肌酶譜正常,APTT 39.60秒,D-二聚體>40mg/L。雙下肢靜脈彩超提示左側(cè)大隱靜脈血栓。超聲心動圖:雙房增大(38mm),右心房內(nèi)可見范圍約5.1×4.7cm不均中等回聲(右心房血栓?)(圖1),估測肺動脈收縮壓49mmHg(正常值18~25mmHg)。肺動脈CTA見左肺動脈內(nèi)可見血栓填塞管腔(圖2)。根據(jù)2014歐洲心臟病學會(ESC)急性肺栓塞診斷及管理指南,高危肺栓塞疑似患者臨床上常表現(xiàn)為休克或低血壓。初始檢查是床邊經(jīng)胸超聲心動圖,超聲心動圖能提供急性肺動脈高壓、右室功能障礙或右心血栓的證據(jù),提示需立即恢復灌注而不需進一步檢查[1]。所以本例初步診斷為右心房血栓合并肺動脈栓塞,左下肢淺靜脈血栓形成,外傷性左股骨頸骨折髖關節(jié)置換術后。因患者高齡,外傷后1周行左側(cè)人工股骨頭置換,家屬拒絕采取創(chuàng)傷性較大的開胸取栓治療,給予補液擴容、吸氧治療,血壓逐漸升高,維持在110/75mmHg左右,并予達肝素鈉(5000IU皮下注射,每12小時1次)抗凝及中藥活血治療,為預防下肢靜脈血栓蔓延脫落或盆腔靜脈叢血栓脫落,乃至影響到右心房血栓脫落加重肺栓塞,放置下腔靜脈濾器,同時密切觀察病情變化。經(jīng)2周治療后心悸、胸悶、憋氣感癥狀消失,心率70~85次/分鐘,血壓(110 ~130)/(80 ~90)mmHg,脈搏血氧飽和度95% ~99%(無吸氧下)。復查超聲心動圖提示血栓消失,繼發(fā)性肺動脈高壓緩解,估測肺動脈收縮壓32mmHg。雙下肢靜脈彩超見左側(cè)大隱靜脈血栓形成伴部分再通,左小腿淺靜脈血栓。肺動脈CTA見左肺上葉動脈血栓消失(圖3)?;颊卟∏槠椒€(wěn),轉(zhuǎn)回骨科普通病房,因房顫病史,需要長期口服華法林抗凝,但患者不愿抽血監(jiān)控IRN,所以改口服利伐沙班15mg,每日2次,長期抗凝治療。從ICU轉(zhuǎn)回骨科病房2周后,患者可下地站立,股骨頭置換術后恢復良好,出院。隨訪1年,患者恢復良好,無并發(fā)癥發(fā)生。

    圖1 超聲心動圖右心房內(nèi)可見范圍約5.1×4.7cm不均中等回聲(右心房血栓?)

    圖2 肺動脈CTA見左肺動脈內(nèi)可見血栓填塞管腔

    圖3 2周后復查肺動脈CTA見左肺上葉動脈血栓消失

    2.討論

    2.1 右心房血栓的來源 右心房血栓多為個案報道[2],來源尚無明確定論,主要有下肢靜脈血栓、房顫和心肌病、心臟手術(如房間隔修補術)后、中心靜脈導管、下肢脂肪栓塞、心臟腫瘤[3~6]。各種右心房血栓來源都有各自的特點。

    2.1.1 下肢靜脈血栓是右心房血栓的主要來源。血液高凝狀態(tài)、靜脈損傷以及血流緩慢是下肢深靜脈血栓形成的三大因素,加上小腿肌間靜脈缺乏靜脈瓣結構,故肌間靜脈血栓比較高發(fā),好發(fā)于腓腸肌和比目魚肌靜脈內(nèi)[7]。齊春鳳等[8]報道肺栓塞中5%~33%與小腿肌間靜脈血栓有關。肌間靜脈血栓直徑>7mm是發(fā)生肺栓塞的高危因素[9,10]。超聲下血栓表現(xiàn)[11]:急性期,由于血小板小梁、紅細胞結構疏松,超聲顯示靜脈腔內(nèi)無回聲或低回聲,但也有部分早期栓頭型血栓呈中強回聲,栓頭部為盲端游離于管壁,屬不穩(wěn)定血栓;亞急性期,血栓機化不充分,超聲顯示血栓呈長條形或不規(guī)則形中等強回聲;慢性期,由于血栓機化再通及鈣鹽沉積,管腔內(nèi)為條索狀強回聲,靜脈壁毛糙增厚,可出現(xiàn)較豐富側(cè)支血流信號及靜脈返流。

    2.1.2 右心房血栓主要是房顫合并心肌病,主要是心房肌組織受累,并伴有右心房內(nèi)血流動力學改變,從而形成血栓[3,4]。

    2.1.3 房間隔修補術后血栓出現(xiàn)的部位多在補片的縫線上,隨血液流動擺動[5]。

    2.1.4 中心靜脈導管有置管史,多是導管堵塞超聲檢查時發(fā)現(xiàn)血栓附著在深靜脈管壁上[3]。

    2.1.5 脂肪栓塞是猝死的常見原因,主要為長骨骨折以及大面積脂肪組織受到破壞引起,脂肪栓子進入肺內(nèi)引起肺栓塞[12]。脂肪栓塞綜合征是脂肪栓塞的臨床表現(xiàn),涉及一系列復雜的凝血過程改變,通常表現(xiàn)為呼吸困難、精神障礙及皮膚瘀點、瘀斑[13,14]。脂肪栓塞的影像學檢查主要是胸片及胸部CT[15],初期胸片并無異常,隨后可能出現(xiàn)暴風雪樣現(xiàn)象(雙肺彌漫性絨毛狀浸潤),尤其是肺底和外周。胸部CT通常表現(xiàn)為肺磨玻璃影和肺實變,少數(shù)表現(xiàn)為小葉中心型結節(jié)。CT對肺栓子探測的敏感性達90%~100%,特異性達86% ~94%,甚至還可區(qū)分出血栓、脂肪栓子和骨水泥栓子[14]。在肺脂肪栓塞診斷中雙能量CT可以使局部對比劑碘化,從而顯示出肺灌注情況,敏感性更高[16,17]。

    2.1.6 心臟腫瘤極其罕見。良性腫瘤包括心臟黏液瘤、橫紋肌瘤、纖維瘤、血管瘤、畸胎瘤等[18,19],其中右心房占位以黏液瘤最常見[6]。右心房黏液瘤特點是多附著于房間隔上,多帶蒂,故活動有一定限制,且有一定的運動軌跡[3]。惡性腫瘤包括各種肉瘤、淋巴瘤、間皮瘤等。遠處轉(zhuǎn)移主要是腹盆腔腫瘤及腔靜脈腫瘤脫落移位至右心房。

    對本例右心房血栓的來源,我們認為是下肢靜脈血栓,具體原因:患者入院至發(fā)生肺栓塞時僅下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)大隱靜脈及肌間靜脈血栓,D-二聚體陽性?;颊呦轮铎o脈血栓形成的風險極高,并由于骨科術中患肢牽拉擠壓,導致深靜脈栓子、大隱靜脈栓子或盆腔靜脈叢血栓脫落,所以下肢彩超未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。

    2.2 右心房血栓的治療 因為右心房血栓發(fā)病隱蔽,容易漏診,所以對其治療及脫落后導致肺栓塞致死率無明確報道。Beregi等[20]報道經(jīng)股靜脈置入8F導管至右心房,經(jīng)鞘管引入鋼絲網(wǎng)籃取栓,以及切開右心房取栓,但患者預后不佳,均最終死亡。本例因為家屬拒絕高風險手術,所以根據(jù)現(xiàn)有證據(jù),并依據(jù)2014ESC急性肺栓塞診斷及管理指南[1],我們暫且借鑒肺栓塞的治療方案,該例肺栓塞分級屬非高危。2014ESC建議非高危肺栓塞患者的基本治療措施是抗凝,同時也指出3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷為急性肺栓塞溶栓治療的絕對禁忌證。美國胸科醫(yī)師學會第10版靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南(ACCP10)[21]指出,對于大多數(shù)不合并低血壓的急性肺栓塞不推薦進行全身溶栓治療。合并低血壓(如收縮壓低于90mmHg)的急性肺栓塞短期病死率較高,ACCP10建議進行全身溶栓治療。根據(jù)美國和歐洲的2個指南,與家屬商討后,放棄溶栓,選擇抗凝+濾器植入的治療方案,既避免下肢靜脈血栓蔓延脫落或盆腔靜脈叢血栓脫落,影響右心房血栓脫落加重肺栓塞,也起到緩慢消融右心房血栓的目的,經(jīng)過2周抗凝治療,右心房血栓消失,肺動脈栓塞癥狀緩解。

    3.小結

    因為右心房血栓來源復雜,無典型癥狀,發(fā)病隱蔽,容易漏診,多因右心房血栓脫落致心律失?;蚍嗡ㄈ劝l(fā)病,嚴重者導致死亡。應加強院內(nèi)血栓預防管理,對靜脈血栓栓塞完善影像及實驗室風險評估,包括下肢靜脈彩超、下肢靜脈造影、D-二聚體等。對右心房血栓的治療尚無共識,我們建議根據(jù)個體化差異制定合理的治療方案,對于發(fā)現(xiàn)右心房血栓并接受定期復查的患者,如果血栓沒有引起血流動力學改變,建議在定期復查的同時給予抗凝及中藥活血治療;若右心房血栓引起血流動力學改變,建議除積極抗凝外,若病情允許應采取溶栓、吸栓或介入取栓等治療。對于這類患者的長期治療應遵照靜脈血栓栓塞治療指南。

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