國際中醫(yī)臨床實踐指南 類風濕關節(jié)炎（2019-10-11）

中圖分類號：R255.6;R593.22 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.034

本指南是在中華中醫(yī)藥學會2019年發(fā)布的《類風濕關節(jié)炎病癥結合診療指南》（T/CACM013-2017）基礎上，遵守了世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會發(fā)布的《世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會國際組織標準管理辦法》和《標準制定和發(fā)布工作規(guī)范》（SCM 0001-2009），結合近年來的海內(nèi)外臨床研究證據(jù)，進行證據(jù)分級和意見推薦，經(jīng)過專家討論，形成國際中醫(yī)臨床實踐指南。本指南版權歸世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會所有。

類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)病名為“尫痹”。本指南的撰寫是在中醫(yī)藥理論、辨證論治原則基礎上，對近30年中醫(yī)治療類風濕關節(jié)炎文獻進行檢索、梳理，結合現(xiàn)代研究成果，經(jīng)過專家廣泛論證而形成。本指南旨在規(guī)范類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)臨床診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供中醫(yī)標準化處理策略與方法，全面提升中醫(yī)風濕病臨床療效和科研水平。本指南的研制方法參見附錄A，參照國際最新的臨床實踐指南制訂方法，并在相關法律法規(guī)和技術文件指導的框架下，結合中醫(yī)藥自身特色與臨床實踐，開展了類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南的循證醫(yī)學研究?；谘C醫(yī)學證據(jù)，證據(jù)推薦級別及證據(jù)水平，參照GRADE分級與與推薦意見強度，充分結合專家經(jīng)驗，在廣泛共識的基礎上形成了中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎的推薦意見，以保證本指南的科學性、實用性、有效性和臨床可操作性。由于受地域、民族、種族、環(huán)境、生活習慣的影響，在具體實施過程中，應充分結合臨床實際情況靈活應用。

1 范圍

本指南規(guī)定了類風濕關節(jié)炎的術語及定義、流行病學、辨證、方藥治療、中成藥、外治療法、預防調(diào)攝、治療建議等。適用于類風濕關節(jié)炎病證結合診斷與治療。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對于本指南的應用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，僅所注明日期的版本適用于本規(guī)范;不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）適用于本指南。GB/T 16751.1-1997中醫(yī)臨床診療術語疾病部分;GB/T 16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術語證候部分;2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis。

3 術語及定義

下列術語和定義適用于本指南。

3.1 類風濕關節(jié)炎 一種以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關節(jié)滑膜慢性炎癥、關節(jié)的進行性破壞為特征。注：目前發(fā)病原因不明，可能與遺傳、免疫、感染、環(huán)境等因素有關，該病屬于中醫(yī)風濕病（痹證、痹?。┓懂?，中醫(yī)診斷為“尪痹”。

3.2 病證結合 辨病與辨證相結合的研究模式，主要是指現(xiàn)代醫(yī)學診斷疾病結合辨證論治模式。

3.3 藥品不良反應 合格藥品在正常用法用量下，出現(xiàn)與用藥目的無關的有害反應。

4 流行病學

類風濕關節(jié)炎幾乎見于世界范圍所有地區(qū)和各種族;目前患病人數(shù)約占世界總?cè)丝诘?.0%，類風濕關節(jié)炎可以發(fā)生于任何年齡，女性高發(fā)年齡為45～54歲，男性隨年齡增加而發(fā)病率上升，男女罹患本病的比例約為1∶ 3。

5 辨證

5.1 風濕痹阻證主癥 關節(jié)疼痛、腫脹，游走不定;關節(jié)疼痛、腫脹，時發(fā)時止。次癥：惡風，或汗出;頭痛;肢體沉重。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑或浮。注：具備主癥2條，或主癥1條，次癥2條，結合舌脈可診斷。

5.2 寒濕痹阻證主癥 關節(jié)冷痛，觸之不溫，皮色不紅;疼痛遇寒加重，得熱痛減。次癥：關節(jié)拘急，屈伸不利;肢冷，或畏寒喜暖;口淡不渴。舌脈：舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦或緊。注：具備主癥2條，或主癥1條，次癥2條，結合舌脈可診斷。

5.3 濕熱痹阻證主癥 關節(jié)腫熱疼痛，關節(jié)觸之熱感或自覺熱感。次癥：關節(jié)局部皮色發(fā)紅;發(fā)熱;心煩;口渴或渴不欲飲;小便黃。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數(shù)。注：具備主癥2條;或主癥1條，次癥2條，結合舌脈可診斷。

5.4 痰瘀痹阻證主癥 關節(jié)腫痛日久不消;關節(jié)局部膚色晦暗，或有皮下結節(jié)。次癥：關節(jié)肌肉刺痛;關節(jié)僵硬變形;面色黯黧;唇暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細澀或沉滑。注：具備主癥2條;或主癥1條，次癥2條，結合舌脈可診斷。

5.5 瘀血阻絡證主癥 關節(jié)刺痛，疼痛部位固定不移;疼痛夜甚。次癥：肢體麻木;關節(jié)局部色暗;肌膚甲錯或干燥無澤。舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈沉細澀。注：具備主癥2條;或主癥1條，次癥2條，結合舌脈可診斷。

5.6 氣血兩虛證主癥 關節(jié)酸痛或隱痛，伴倦怠乏力;面色不華。次癥：心悸氣短;頭暈;爪甲色淡;食少納差。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細弱或沉細無力。注：具備主癥2條;或主癥1條，次癥2條，結合舌脈可診斷。

5.7 肝腎不足證主癥 關節(jié)疼痛，腫大或僵硬變形;腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥：足跟痛;眩暈耳鳴;潮熱盜汗;尿頻，夜尿多。舌脈：舌質(zhì)紅，苔白或少苔，脈細數(shù)。注：具備主癥2條;或主癥1條，次癥2條，結合舌脈可診斷。

5.8 氣陰兩虛證主癥 關節(jié)腫大伴氣短乏力;肌肉酸痛，口干眼澀。次癥：自汗或盜汗;手足心熱;形體瘦弱，肌膚無澤;虛煩多夢。舌脈：舌質(zhì)紅或有裂紋，苔少或無苔，脈沉細無力或細數(shù)無力。注：具備主癥2條;或主癥1條，次癥2條，結合舌脈可診斷。

6 方藥治療

6.1 風濕痹阻證治法 祛風除濕，通絡止痛。方劑：羌活勝濕湯《內(nèi)外傷辨惑論》（推薦使用;專家共識）;蠲痹湯《醫(yī)學心悟》（有選擇推薦使用，C級證據(jù)）;大秦艽湯《素問病機氣宜保命集》（有選擇推薦使用，專家共識）。中藥推薦：羌活、獨活、防風、蔓荊子、川芎、細辛、秦艽、桂枝、青風藤、穿山龍、黃芪、海風藤、桑枝、白芍、荊芥、白芷、葛根、烏梢蛇、威靈仙、薏苡仁、茯苓、陳皮。

6.2 寒濕痹阻證治法 溫經(jīng)散寒，祛濕通絡。方劑：烏頭湯《金匱要略》（推薦使用;C級證據(jù)）;桂枝芍藥知母湯加減《金匱要略》（有選擇推薦使用;專家共識）;麻黃附子細辛湯《傷寒論》（有選擇推薦使用;專家共識）。中藥推薦：制附子、制川烏、桂枝、肉桂、麻黃、細辛、獨活、黃芪、淫羊藿、姜黃、防風、鹿角膠、炮姜、五加皮、秦艽、茯苓、薏苡仁、白術、豨薟草、威靈仙、澤瀉。

6.3 濕熱痹阻證治法 清熱除濕，活血通絡。方劑：宣痹湯《溫病條辨》（推薦使用;C級證據(jù)）;當歸拈痛湯《蘭室秘藏》（推薦使用;C級證據(jù)）;二妙散《丹溪心法》（推薦使用;專家共識）。中藥推薦：金銀花、生地黃、牡丹皮、黃柏、生石膏、知母、玄參、青蒿、赤芍、白花蛇舌草、土茯苓、蒼術、茯苓、豬苓、薏苡仁、綿萆薢、防己、滑石、車前草、桑枝、伸筋草、忍冬藤、青風藤、絡石藤、黃芩、黃連、秦艽。

6.4 痰瘀痹阻證治法 化痰通絡，活血行瘀。方劑：雙合湯《萬病回春》（推薦使用;專家共識）。中藥推薦：薏苡仁、當歸、丹參、雞血藤、陳皮、骨碎補、川牛膝、皂刺、半夏、獨活、膽南星、僵蠶、地龍、白芥子、桃仁、紅花、莪術、全蝎、土鱉蟲、絡石藤、土貝母、蒼術、徐長卿、川芎。

6.5 瘀血阻絡證治法 活血化瘀，通絡止痛。方劑：身痛逐瘀湯《醫(yī)林改錯》（推薦使用;C級證據(jù)級）;桃紅飲《類證治裁》卷五（有選擇推薦使用;專家共識）。中藥推薦：川芎、烏梢蛇、蜈蚣、雞血藤、桃仁、沒藥、紅花、丹參、當歸、地龍、水蛭、姜黃、全蝎、土鱉蟲、穿山龍、伸筋草、蜂房、莪術、僵蠶、赤芍、三七、血竭。

6.6 氣血兩虛證治法 益氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡。方劑：黃芪桂枝五物湯《金匱要略》（推薦使用;C級證據(jù)）;十全大補湯《太平惠民和劑局方》（推薦使用，專家共識）;歸脾湯《婦人良方》（有選擇推薦使用;C級證據(jù)級）。中藥推薦：生地黃、熟地黃、雞血藤、當歸、白芍、黃芪、黨參、白術、茯苓、黃精、穿山龍、阿膠。

6.7 肝腎不足證治法 補益肝腎，蠲痹通絡。方劑：獨活寄生湯《備急千金要方》（推薦使用;B級證據(jù)）;三痹湯《校注婦人良方》（推薦使用;C級證據(jù)）;虎潛丸《丹溪心法》（有選擇推薦使用;D級證據(jù)）。中藥推薦：熟地黃、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、補骨脂、牛膝、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、龜甲膠、鹿銜草、巴戟天、狗脊、千年健、枸杞子、制首烏、女貞子、墨旱蓮、山茱萸。

6.8 氣陰兩虛證治法 養(yǎng)陰益氣，通絡止痛。方劑：四神煎《驗方新編》（推薦使用;B級證據(jù)）。中藥推薦：黃芪、黨參、白術、生地黃、山茱萸、太子參、白芍、山藥、薏苡仁、石斛、麥冬、北沙參。

7 現(xiàn)代方劑

7.1 清熱活血方 主要由金銀花、土茯苓、丹參、莪術、生黃芪、萆薢、青風藤等組成，用于類風濕關節(jié)炎濕熱瘀阻證，臨床研究證實該方藥能降低類風濕關節(jié)炎疾病活動度，降低ESR、CRP等指標（推薦使用;B級證據(jù)）。

7.2 健脾化濕通絡方（新風膠囊） 主要由生黃芪，薏苡仁，雷公藤，蜈蚣組成，在減輕類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛、緩解晨僵等方面具有一定療效（推薦使用;B級證據(jù)）。

7.3 羌活地黃湯 主要由羌活、生地黃、黃芩、制川烏、制附子、金雀根、羊蹄根等藥組成，用于類風濕關節(jié)炎的辨病治療（有選擇推薦使用;B級證據(jù)）。

7.4 四妙消痹湯 主要由金銀花、當歸、玄參、甘草、白花蛇舌草、山慈菇、豨薟草、虎杖、土茯苓、白芍、威靈仙、萆薢等組成，能改善患者癥狀、體征，降低中醫(yī)證候積分、DAS28評分，用于類風濕關節(jié)炎濕熱痹阻證（有選擇推薦使用;B級證據(jù)）。

7.5 痹速清合劑 主要由金銀花、土茯苓、黃柏、北豆根、土貝母、紅藤、蜂房、牡丹皮、赤芍、白芍、薏苡仁等藥物組成，能緩解關節(jié)癥狀、改善中醫(yī)證候及部分實驗室指標，用于類風濕關節(jié)炎濕熱痹阻證（有選擇推薦使用;B級證據(jù)）。

7.6 清絡飲 主要由苦參、青風藤、萆薢、黃柏等藥物組成，能降低類風濕關節(jié)炎患者晨僵時間、關節(jié)壓痛指數(shù)、關節(jié)腫脹指數(shù)及疼痛VAS評分，用于類風濕關節(jié)炎濕熱痹阻證（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）。

7.7 益氣養(yǎng)血通絡方 主要由黃芪、白術、茯苓、當歸，白芍，川芎，熟地黃，雞血藤，續(xù)斷，牛膝、桑寄生、秦艽等藥組成，用于類風濕關節(jié)炎伴有貧血的患者（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）。

7.8 補腎祛寒治尫湯 主要由熟地黃、川續(xù)斷、淫羊藿、骨碎補、補骨脂、桂枝、白芍、知母、蒼術、麻黃、防風、威靈仙、伸筋草、牛膝等藥組成，用于類風濕關節(jié)炎腎虛寒盛證，具有緩解癥狀、改善關節(jié)活動功能，降低ESR、CRP的效果，與MTX配伍具有協(xié)同作用（推薦使用;B級證據(jù)）。

8 中成藥

8.1 雷公藤制劑

8.1.1 雷公藤多苷片 雷公藤多苷（TwHF）為中藥衛(wèi)矛科植物雷公藤的提取物，具有抗炎止痛、免疫抑制作用，可用于類風濕關節(jié)炎的辨病治療。臨床不良反應主要表現(xiàn)為消化道反應、血液系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)損害三方面，對于有生育需求的類風濕關節(jié)炎患者應慎用。用藥方法：口服，1～2片/次，3次/d（推薦使用;A級證據(jù)）。

8.1.2 昆仙膠囊 由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子和菟絲子提取物組成的復方制劑，具有抗炎止痛、免疫抑制作用，臨床起效較快。由于該藥物含有雷公藤，對于有生育需求的類風濕關節(jié)炎患者應慎用。用藥方法：口服，2粒/次，3次/d。建議飯中服，以減輕胃腸道不良反應;胃腸道不耐受者，可減量服用（推薦使用;A級證據(jù)）。

8.2 白芍總苷膠囊 白芍總苷（TGP）為中藥白芍的提取物，具有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)及對肝細胞的保護作用，常與其他藥物聯(lián)合使用治療類風濕關節(jié)炎，其主要不良反應為腹瀉。用藥方法：口服，2粒/次，3次/d（推薦使用;A級證據(jù)）。

8.3 正清風痛寧 由青風藤提取的青風藤總堿組成，其有效成分青風藤堿具有鎮(zhèn)痛、抗炎，抑制肉芽組織增生作用，不良反應為偶見皮膚過敏反應。用藥方法：口服，1～4片/次，3次/d（推薦使用;B級證據(jù)）。

8.4 痹病系列藥

8.4.1 濕熱痹顆粒 由蒼術、忍冬藤、地龍、連翹、黃柏、薏苡仁、防風、川牛膝、萆薢、桑枝、防己、威靈仙組成，具有清熱利濕的功效，用于類風濕關節(jié)炎濕熱痹阻證的治療。用藥方法：開水沖服，1袋/次，3次/d（推薦使用;C級證據(jù)）。

8.4.2 寒濕痹片 由制附子、制川烏、黃芪、桂枝、麻黃、炒白術、當歸、白芍、威靈仙、木瓜、細辛、炙甘草組成，具有溫陽散寒、祛濕活血的功效，主要用于類風濕關節(jié)炎寒濕痹阻證的治療。用藥方法：口服，4片/次，3次/d。因該藥含有附子、烏頭，均含有烏頭堿，心血管疾病患者需慎用，不宜超量服用（推薦使用;C級證據(jù)）。

8.4.3 尫痹片 由生地黃、熟地黃、續(xù)斷、制附子、獨活、骨碎補、桂枝、淫羊藿、防風、威靈仙、皂刺、羊骨、白芍、狗脊（制）、知母、伸筋草、紅花組成，具有滋補肝腎、散寒祛濕的功效，用于類風濕關節(jié)炎肝腎虧虛、寒濕痹阻證。用藥方法：口服，4片/次，3次/d。因該藥中有附子，含有烏頭堿，心血管疾病患者需慎用，不宜超量服用（推薦使用;B級證據(jù)）。

8.4.4 瘀血痹膠囊（片） 由制乳香、威靈仙、紅花、丹參、制沒藥、川牛膝、川芎、當歸、姜黃、香附、炙黃芪組成，具有活血化瘀，通絡止痛的功效，用于類風濕關節(jié)炎瘀血痹阻證。用藥方法：口服，6粒/次，3次/d（推薦使用;C級證據(jù)）。

8.5 益腎蠲痹丸 由骨碎補、熟地黃、當歸、徐長卿、土鱉蟲、僵蠶、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龍、炙烏蛇、延胡索、鹿銜草、淫羊藿、尋骨風、老鸛草、雞血藤、生地黃、虎杖、蓓草組成，具有溫補腎陽、補腎壯督、搜風剔邪、蠲痹通絡的功效，用于類風濕關節(jié)炎腎陽不足證或痰瘀痹阻證，臨床不良反應主要表現(xiàn)為胃腸道反應及皮膚瘙癢。用藥方法：口服，8～12 g/次，3次/d。婦女月經(jīng)期行經(jīng)量多時停服;孕婦禁服;過敏體質(zhì)和濕熱偏盛者慎服（推薦使用;B級證據(jù)）。

8.6 痹祺膠囊 由制馬錢子、地龍、黨參、茯苓、白術、甘草、川芎、丹參、三七、牛膝組成，具有益氣養(yǎng)血、祛風除濕、活血止痛的功效，用于類風濕關節(jié)炎氣血不足證。本藥含有馬錢子，若出現(xiàn)惡心、頭暈、口干癥狀應停止用藥。此外，服用該藥有血壓升高的報道，還可出現(xiàn)胃腸道反應和眩暈。用藥方法：口服，1.2 g/次，2～3次/d（有選擇推薦使用;B級證據(jù)）。

8.7 四妙丸 由蒼術、牛膝、生薏苡仁、黃柏組成，具有清熱利濕、活血化瘀的功效，用于類風濕關節(jié)炎濕熱痹阻證。用藥方法：口服，6 g/次，2～3次/d（推薦使用;專家共識）。

8.8 新癀片（含西藥成分的中成藥） 由腫節(jié)風、三七、人工牛黃、肖梵天花、珍珠層粉、吲哚美辛等組成的中西結合復方制劑，新癀片每片含吲哚美辛5.76～8.0 mg，具有清熱解毒、活血化瘀的功效，主要用于類風濕關節(jié)炎濕熱痹阻證。用藥方法：口服，2～4片/次，3次/d;或外用，用冷開水調(diào)化，敷患處。因該藥含西藥吲哚美辛，口服時建議避免與其他非甾體抗炎藥聯(lián)合使用（有選擇推薦使用;D級證據(jù)）。

8.9 通痹膠囊 由制馬錢子、金錢白花蛇、蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶、烏梢蛇、天麻、人參、黃芪、當歸、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、制附子、制川烏、薏苡仁、蒼術、炒白術、桃仁、紅花等藥物組成，具有滋補肝腎、祛寒除濕的功效，用于類風濕關節(jié)炎肝腎虧虛證、寒濕痹阻證。用藥方法：飯后服，1粒/次，2～3次/d。因通痹膠囊含馬錢子、朱砂、烏頭等成份，故肝腎功能不全者慎用，不宜長期或超量服用（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）。

8.10 盤龍七片 由盤龍七、制川烏、制草烏、當歸、杜仲、秦艽、鐵棒錘、紅花、五加皮、牛膝、過山龍、丹參等二十九味藥組成，具有活血化瘀、祛風祛濕、消腫止痛的功效，用于類風濕關節(jié)炎風濕痹阻證、瘀血阻絡證。用藥方法：3～4片/次，3次/d。因盤龍七片含有烏頭，不宜長期及超量服用，孕婦禁用，心血管病患者需慎用（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）。

8.11 祖師麻膏藥 一種傳統(tǒng)黑膏藥，主要成分為祖師麻，具有祛風除濕、活血止痛的功效，用于類風濕關節(jié)炎風濕痹阻證、寒濕痹阻證。用藥方法：外用，溫熱軟化后貼敷于患處（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）。

9 外治療法

9.1 中藥外敷法 適用于活動性類風濕關節(jié)炎，癥見：關節(jié)腫脹、疼痛，或痛有定處，關節(jié)屈伸不利，局部發(fā)熱或皮色發(fā)紅或暗紅。常用藥物：包括復方雷公藤外敷劑（由雷公藤、乳香、沒藥等組成），（推薦使用;B級證據(jù)）;金黃膏（由大黃、蒼術、黃柏等組成）（有選擇推薦使用，C級證據(jù)）。

9.2 中藥泡洗或熏蒸法 利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的蒸汽熏蒸或藥液泡洗關節(jié)局部，通過熏蒸或泡洗機體達到治療目的，適用于類風濕關節(jié)炎所致的四肢腫脹、疼痛、功能障礙等，可根據(jù)證候類型擇方用藥（推薦使用;專家共識）。

9.3 中藥離子導入 適用于類風濕關節(jié)炎所致的四肢腫脹、疼痛等，能擴張小動脈和毛細血管，改善局部血液循環(huán)，可根據(jù)類風濕關節(jié)炎患者證候類型選方用藥，具有改善關節(jié)疼痛的效果（推薦使用;專家共識）。

9.4 針灸療法 常用穴位：風池、風府、風門、風市、腎俞、足三里、三陰交、內(nèi)關、公孫。配穴：肩關節(jié)取天宗、肩髎、肩貞、肩內(nèi)阿是穴，肘關節(jié)取曲池、尺澤穴，腕關節(jié)取陽池、外關、陽溪、腕骨穴，指關節(jié)取八邪穴，膝關節(jié)取陽陵泉、犢鼻、膝陽關、梁丘穴等（有選擇推薦使用;專家共識）。

9.5 針刀療法 針刀微創(chuàng)治療能改善類風濕關節(jié)炎臨床癥狀，急性期以減張減壓、緩解疼痛為主，功能障礙期以松解粘連，解筋結，改善功能為主，針刀能較好地改善類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)疼痛及功能評分（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）;其次，對于類風濕關節(jié)炎腕關節(jié)病變亦能較好地改善關節(jié)疼痛、晨僵及功能障礙（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）。

9.6 中藥蠟療 能促進局部血液循環(huán)，具有一定鎮(zhèn)痛作用，可改善關節(jié)腫痛、晨僵等癥狀，具有降低炎性反應指標的作用（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）。

9.7 推拿按摩療法 可根據(jù)各部組織生理病理特點采用相宜的多種推拿按摩手法，配合中藥可改善患者疼痛及晨僵癥狀（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）。

9.8 穴位貼敷療法 按照中醫(yī)經(jīng)絡學說將藥物直接貼敷穴位或阿是穴，亦可按風、寒、濕氣的偏重以及病變部位進行配穴?？刹捎枚∠闹窝ㄎ毁N敷（推薦使用;B級證據(jù)）、三九貼敷（推薦使用;B級證據(jù)）、春秋分穴位貼敷（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）等，作為類風濕關節(jié)炎的輔助治療。

9.9 穴位注射療法 根據(jù)中醫(yī)辨證和經(jīng)絡理論，選用中西藥物注入有關穴位，能起到減輕疼痛等作用（有選擇推薦使用;C級證據(jù)）。

10 預防調(diào)攝

10.1 功能鍛煉進行適當?shù)墓δ苠憻挘軌蚓S持和恢復關節(jié)的功能，加強肌肉力量，防止關節(jié)變形，以及促進機體血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀態(tài)，有助于病情的緩解。急性期以休息為主，可做一些床上功能鍛煉，如關節(jié)的屈伸;穩(wěn)定期逐漸加強肢體功能鍛煉，以恢復關節(jié)功能（推薦使用;專家共識）。

10.2 心理指導病情纏綿，關節(jié)功能障礙，生命質(zhì)量降低，導致患者有不同程度的心理障礙。指導和幫助患者正確對待疾病，減輕患者心理上的壓力，同時爭取患者家屬的配合與協(xié)助，營造和諧的治療環(huán)境，恢復患者失調(diào)的心理，可促進病情好轉(zhuǎn)（推薦使用;專家共識）。

10.3 飲食指導無嚴格飲食禁忌，可多食清淡、易消化食物;加強營養(yǎng)，多食富含維生素食物;同時可適當限制糖、鹽的攝入。具體根據(jù)患者的證型進行個體化飲食指導（推薦使用;專家共識）。

10.4 生活起居在日常生活中，應注意避風寒濕，居住地應干燥、溫暖、向陽，同時注意保暖，多曬太陽，預防感冒（推薦使用;專家共識）。

11 治療建議

類風濕關節(jié)炎（尪痹）是一種慢性疾病，致殘率高，目前尚無根治方法，建議如下：1）早期診斷、早期規(guī)范治療是病情控制的關鍵。2）良好的醫(yī)患溝通是延緩疾病進展的前提和條件，應提高患者對疾病的認識，了解治療方案，解除患者因精神與經(jīng)濟壓力而產(chǎn)生的心理負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3）治療應以改善癥狀和體征，達到臨床緩解或低疾病活動，延緩關節(jié)破壞，減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量為目標。4）中醫(yī)治療以扶正祛邪，因人因時因地三因制宜為基本原則。病證結合是臨床治療的核心。5）辨證準確是臨床療效的關鍵，診斷要點應抓住主癥。在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，同一患者在不同階段可呈現(xiàn)不同證候，具有證候個體化、動態(tài)演變的特點，臨床除出現(xiàn)單一證候，也可出現(xiàn)兩證或三證夾雜等復合證候。6）治療方案選擇應充分考慮患者年齡、體質(zhì)及生活環(huán)境，結合疾病分期、疾病活動度、疾病預后不良因素等進行中醫(yī)綜合治療方案或中西醫(yī)聯(lián)合方案選擇。7）治療全程應對患者進行病情評估，包括四診信息、疾病活動度、基于患者的報告結局（PRO）、系統(tǒng)性損害等;根據(jù)病情活動輕重及對治療方案的反應每1～3個月評估1次，根據(jù)評估結果進行治療方案的調(diào)整。8）中醫(yī)治法應根據(jù)癥狀體征，或攻或補、或清或溫、或攻補兼施、或寒溫并用等，內(nèi)外兼治結合的綜合療法為最佳治療方案。9）治療方案中推薦的方藥是依據(jù)有效古方及具有循證研究證據(jù)的方藥，在此基礎上可根據(jù)癥狀體征進行加減。中醫(yī)用藥具有地域特點，在藥物劑量上沒有特別界定，可參考中藥藥典。10）治療應以辨證用藥為主導，若能結合現(xiàn)代藥理學研究成果，配伍針對性較強的專用藥物，則可明顯增強療效，減輕不良反應，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。11）宜峻補，以防邪氣壅滯。12）瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，貫穿于本病的始終，可采用活血化瘀、通絡止痛治療，活血藥復方、單味藥及注射劑對改善本病瘀血證候具有起效快、療效好的優(yōu)勢，但臨床要根據(jù)活血藥的不同藥性進行選用。13）久病入絡，病情頑固者可配伍藤類、蟲類藥物搜風通絡。脾胃失調(diào)、濕邪為患是本病病情遷延難愈的重要病因，加之長期藥物治療更易傷及脾胃，因此治療全程應注重健脾祛濕、顧護脾胃。14）臨床應用藥性竣猛、不良反應較強的中藥時，應注意合理使用，密切觀察，降低藥物不良反應。15）達到臨床緩解或低疾病活動時，減停藥物應在醫(yī)生指導下進行，中藥適合長期維持治療，可以調(diào)和臟腑氣血陰陽，減少疾病復發(fā)。16）治療全程應重視用藥安全性監(jiān)測，建議每1～3個月檢查血尿常規(guī)、肝腎功能，關注心肺變化。在疾病全過程中應在醫(yī)生指導下開展關節(jié)康復訓練，保持關節(jié)功能。17）基于治未病理念的三伏貼、三九貼、春秋分穴位貼敷、膏方等治療可改善癥狀、減少疾病復發(fā)。18）應遵循未病先防、既病防變、瘥后防復的原則，順應四時節(jié)氣正確指導患者生活起居、飲食宜忌和情志調(diào)攝等，提高機體的抗病能力，延緩疾病的進展。

主要起草單位：中華中醫(yī)藥學會風濕病分會。

參與起草的單位：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、安徽省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學、上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海光華中西醫(yī)結合醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院、遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、西南醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、河南風濕病醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、南通良春中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心。

指導委員會：路志正、王承德、孫樹椿、沈丕安、陳湘君、張炳厚、張鳴鶴、胡蔭奇、房定亞、馮興華、范永升、閻小萍、張國恩、田新平、劉建平。

主要起草人：姜泉、劉健、劉維、董振華、婁玉鈐、汪悅、高明利、王偉剛、殷海波、陳進春、彭江云、蘇曉、朱婉華、方勇飛、黃清春、鄭福增、劉英、張劍勇、張華東、何東儀、王海東、王北、王義軍、溫成平、唐曉頗、朱躍蘭、李澤光、李振彬、陶慶文、黃雪琪、王海隆、鞏勛、羅成貴。

參與起草人及審閱專家（按姓氏拼音排序）：馬桂琴、付新利、劉品莉、張俊莉、張海波、楊倉良、楊衛(wèi)彬、范永升、黃傳兵、周祖山、周彩云、徐世杰。

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附錄A

（資料性附錄）

指南的制定方法

A.1 制定計劃書

計劃書主要包括以下幾個方面：指南制定的背景，原理，目的和目標，適用人群和范圍，項目組成員和顧問團隊，構建臨床問題，系統(tǒng)評價實施步驟，證據(jù)評價和推薦體系，撰寫人員和指南體例要求，外審流程，公示方式，更新計劃等。

A.2 指南臨床問題的構建

A.2.1 臨床問題的調(diào)查 通過制作問卷、訪談、會議等形式分析目前西醫(yī)診療方案、流程，發(fā)現(xiàn)目前治療中存在的問題、不足、待優(yōu)化之處，提出中醫(yī)藥可以單獨或目前治療方案聯(lián)合應用發(fā)揮治療優(yōu)勢的疾病分期等，通過向工作在臨床一線的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及博士生等發(fā)放調(diào)查問卷，整理形成第一輪臨床問題。

A.2.2 臨床問題的形成 本指南通過第1輪調(diào)查問卷，合并表述相近或內(nèi)涵相似的臨床問題，得出45個臨床問題。通過進一步整理合并，結合臨床實踐，采訪中西醫(yī)風濕病專家及指南顧問，形成28個臨床問題，由工作在臨床一線的風濕病專家對臨床問題按重要程度進行打分，并對相關臨床問題進行專家討論，確定共識，最終確定15個作為本指南主要研究的臨床問題。

A.2.3 臨床問題的構成應用國際上通用的PICO方式 1）P-研究對象：類風濕關節(jié)炎患者;2）I-干預措施：目前海內(nèi)外中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎的常用方式及手段，包括中藥湯劑、單味藥、中藥單體、穴位貼敷、針灸療法、推拿按摩療法、中藥泡洗或熏蒸療法法、針刀療法、膏方、蠟療、中藥外敷療法、穴位注射療法、中藥離子導入等;3）C-對照措施：西醫(yī)常規(guī)治療措施，使用甲氨蝶呤、來氟米特、硫酸羥氯喹、柳氮磺吡啶等免疫抑制劑單用或聯(lián)合使用;4）O-結局指標：類風濕關節(jié)炎的疾病活動情況（DAS28）;5）類風濕關節(jié)炎的臨床緩解率（ACR20、ACR50、ACR70）;6）類風濕關節(jié)炎的致殘率;藥物相關不良反應等。

A.3 文獻檢索、篩選、評價

A.3.1 文獻檢索的方式包括電子檢索和手工檢索：1）手工檢索：古籍文獻，重要的過期期刊，以及發(fā)布的標準化文件和出版物;2）電子檢索：相關文獻數(shù)據(jù)庫。

A.3.2 確定文獻檢索來源

A.3.2.1 指南的循證醫(yī)學證據(jù)來源 主要為海內(nèi)外常用的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和業(yè)內(nèi)公認的、權威的醫(yī)學文獻資料。

A.3.2.2 用于證據(jù)檢索的數(shù)據(jù)來源 1）中文數(shù)據(jù)庫主要有：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（WANFANG MED）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（Sinomed）;2）外文數(shù)據(jù)庫主要有：MEDLINE、美國國立指南庫（NGC）用于相關指南的檢索、考克藍圖書館（Coch類風濕關節(jié)炎ne Lib類風濕關節(jié)炎ry）用于系統(tǒng)綜述、Meta分析等文獻的檢索。

A.3.2.3 其他文獻來源 缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持，或無法采用循證醫(yī)學證據(jù)分級方法推薦的臨床問題，文獻檢索內(nèi)容為：已公開發(fā)布的“指南”“共識”“臨床路徑”“古今專家經(jīng)驗”“病例報告”“病例系列”等與此問題相關的中醫(yī)藥推薦意見。

A.3.3 確定檢索策略

A.3.3.1 確定檢索詞檢索詞主要分為3大類：1）疾病相關的檢索詞，包括ICD-10中公布的規(guī)范的西醫(yī)病名，與之對應的所有西醫(yī)臨床慣用名，如類風濕關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、類風濕等，與之對應的中醫(yī)病名、中醫(yī)臨床慣用名，如尫痹、痹病、歷節(jié)等;2）干預措施相關的檢索詞，需全面檢索中醫(yī)藥單獨或聯(lián)合作為應用作為干預措施的文獻，如中西醫(yī)結合、中藥治療、中成藥治療、降低疾病活動度等;3）研究類型相關的檢索詞：包括系統(tǒng)綜述、Meta分析、隨機對照試驗、非隨機對照試驗、觀察性研究等相關的檢索詞。

A.3.3.2 確定檢索路徑進行主題詞標引的數(shù)據(jù)庫采取主題詞與自由詞聯(lián)合檢索;未進行主題詞標引的數(shù)據(jù)庫，可以采用高級檢索或主題檢索的方式（含標題、關鍵詞、摘要）進行檢索。檢索詞之間通過布式檢索的方式進行組合。明確檢索時間：檢索自建庫以來所有類風濕關節(jié)炎的相關文獻及部分相關古代文獻。

A.3.4 文獻納入、排除標準

A.3.4.1 納入標準 1）明確診斷為類風濕關節(jié)炎，診斷標準為1987年A類風濕關節(jié)炎或2010年ACR/EULAR分類標準;2）干預措施為中醫(yī)藥療法，包括中藥湯劑、單味藥、中藥單體、中醫(yī)非藥物療法等單用或與西藥聯(lián)合應用;3）對照措施為西藥免疫抑制劑單用或聯(lián)合使用;4）既往頒布的類風濕關節(jié)炎指南、診療規(guī)范、臨床路徑等;5）類風濕關節(jié)炎治療的系統(tǒng)綜述、Meta分析;6）研究設計類型：不做限定。

A.3.4.2 排除標準干預措施和對照措施均為中醫(yī)藥療法。

A.4 文獻質(zhì)量評價

為保證評價結果的客觀、公正，采取“分別評價、一致通過、存疑討論”的辦法進行文獻質(zhì)量的評估。

每篇文獻由2人分別進行單獨評價，如果二者評價結果一致，則按照二者共同的評價結果進行文獻質(zhì)量評估登記;如果二者評價結論不同，并在討論后仍然未能達成一致意見，則作為質(zhì)量存疑文獻，在課題組工作會議上集體討論決定。

最后形成制作指南推薦意見決策表和證據(jù)質(zhì)量總結表?；谧C據(jù)，召開四輪專家會議，依照德菲爾法形成專家共識，最終成為推薦意見。

A.5 專家共識的實施

A.5.1 遴選的共識成員 包括風濕病臨床一線專家：中醫(yī)醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結合醫(yī)師;方法學專家：循證醫(yī)學專家;患者1名;醫(yī)療管理人員3名;藥學專家1名;護理人員1名。

A.5.2 共識推薦強度 根據(jù)文獻證據(jù)，制作指南推薦意見調(diào)查表，采用面對面專家打分法，逐條確定推薦意見及強度。在共識過程中，凡是對某項治療措施推薦人數(shù)超過總?cè)藬?shù)的80%，則為推薦使用;推薦人數(shù)在>60%且≤80%，則為有選擇推薦使用。

A.5.3 共識調(diào)研 本指南最終進行了201人次的調(diào)研，通過4輪德爾菲法共識問卷調(diào)研結合面對面共識會議法達成指南的共識內(nèi)容。根據(jù)文獻證據(jù)，制作指南推薦意見決策表和證據(jù)質(zhì)量總結表，采用面對面專家打分法，逐條確定推薦意見和強度，將多元化的決議進行整合。

A.5.4 專家共識的實施 第1輪主要針對指南的內(nèi)容進行評價;第2輪主要對基于證據(jù)評價的所有治療措施進行評價;第3輪主要針對藥物的適用范圍進行評價;第4輪治療策略進行評價。經(jīng)過4輪德爾菲法，以及廣泛征求意見之后，達成專家共識。

A.6 采用的指南制定證據(jù)級別和推薦強度標準

本《指南》采用衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級的評估、制定與評價，即G類風濕關節(jié)炎DE標準。評價結果顯示，由于所納入的研究之間異質(zhì)性過大，無法進行Meta分析，故只進行了單一研究的G類風濕關節(jié)炎DE評價分析。對于G類風濕關節(jié)炎DE的5條降級因素，除“不一致性”無法適用外，其他條目均進行了評價。研究最終有3個證據(jù)質(zhì)量評價結果為“A”，其他均為B級、C級、D級。通過專家共識，建議類風濕關節(jié)炎推薦證候分為8型：風濕痹阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻、痰瘀痹阻、瘀血阻絡、氣血兩虛、肝腎不足、氣陰兩虛。

（2020-09-10收稿 責任編輯：王明）