合用不同劑量阿托品對(duì)小兒全麻呼吸道分泌物、心率的影響

李鵬飛，侯振民，易蘭花，秦俊芳，楊 芳，張 玲，郭曉婷

（1.宜昌市第五人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443007；2.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌 443002）

小兒患者手術(shù)一般都需要?dú)夤懿骞苋砺樽硐聛韺?shí)施。由于氣管插管的直接刺激，小兒呼吸道粘膜血管豐富，受氣管插管或吸痰等刺激后呼吸道、口腔內(nèi)的分泌物將明顯增多。阿托品為抑制迷走神經(jīng)、抑制腺體分泌，擬交感作用（心率增快呈劑量依賴性）。需要注意的是，在插管前和插管時(shí)，患兒的的心率及血壓變化明顯，影響整體治療效果[1]。鹽酸右美托咪定為抑制交感、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，近似自然睡眠的作用[2]。兩種藥物具有明顯相輔相成的特點(diǎn)，在基層醫(yī)院的麻醉科藥物品種相對(duì)匱乏，麻醉醫(yī)師選擇空間相對(duì)小，而阿托品為國家基藥、便宜，這為筆者研究小兒麻醉前用藥的聯(lián)合選擇提供理論基礎(chǔ)。以此作為背景，本文擇取45例全麻下行擇期腹部手術(shù)患兒，觀察合用不同劑量阿托品對(duì)小兒全麻呼吸道分泌物、心率的影響，現(xiàn)有以下內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年1月無心臟基礎(chǔ)疾病及影響心率變化疾病的擇期手術(shù)患者45例，年齡6～14歲，體重15～30 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。本次研究獲得患兒家屬同意，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：無發(fā)熱，無肺動(dòng)脈高壓，無呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。非肥胖（超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%），無心動(dòng)過緩或束支傳導(dǎo)阻滯、青光眼、膽堿類藥物過敏；近期無上呼吸道感染。

1.2 方法

小兒入室后建立靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）。患兒實(shí)施全身麻醉，在誘導(dǎo)前，給予江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的右美托咪定進(jìn)行治療，批號(hào)為171210。0.5μg/Kg.5 min靜脈泵注，A、B、C組給予5 s內(nèi)皮下注射阿托品6、8、10 μg/kg.2 mL（遂成藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：61904092，規(guī)格：0.5 mg/1 mL）。右美托咪定總泵注10分鐘，即開始面罩吸氧下開始麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)過程3 min，氣管插管行機(jī)械通氣，將呼吸參數(shù)設(shè)置如下：F15～22次/分，VT6～8 mL/kg，I：E=1：2，持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，持續(xù)七氟烷吸入呼氣末濃度為0.5 MAC，靜脈間斷追加順式阿曲庫銨0.1 mg/kg/30 min。手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，停靜脈泵注，手術(shù)結(jié)束前5 min再停吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行呼吸道清理，患兒恢復(fù)自主呼吸、吞咽、嗆咳反射或者能夠呼喚睜眼后拔，將氣管導(dǎo)管拔除，將患兒推入恢復(fù)室并進(jìn)行觀察，符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)入普通病房。麻醉手術(shù)均由同一組人員。

1.3 觀察項(xiàng)目

（1）觀察兩組一般情況，觀察兩組小兒性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間。

（2）分析HR、MAP、SpO2、T等指標(biāo)，主要分為給藥前及給藥后20min，密切監(jiān)測患兒實(shí)際情況，詳細(xì)記錄并實(shí)施對(duì)比。

（3）測量給藥后20 min和拔氣管導(dǎo)管時(shí)的分析患兒唾液分泌量，主要分為：拔氣管導(dǎo)管時(shí)和給藥后20 min。（在潔凈試管中放入醫(yī)用棉簽并封好口,利用電子天平進(jìn)行稱重,在測量的時(shí)候，在舌下放置棉簽，時(shí)間控制在1 min,然后裝入瓶中，利用電子天平進(jìn)行稱重,前后稱量的差值就是唾液的分泌量）；測量氣管拔管時(shí)吸痰量（先將1根6號(hào)無菌吸痰管（德爾醫(yī)械,YZB/陜0168-2014）和連接管用電子天平稱重,測量時(shí)按吸痰術(shù)方法吸盡氣管痰液,利用電子天平進(jìn)行稱重,前后稱量的差值就是呼吸道的分泌量）。

（4）測量患兒在麻醉蘇醒后30 min的口干程度，利用VAS評(píng)分展開分析，在給藥前，指導(dǎo)患兒在刻度尺上進(jìn)行讀數(shù),“0”為無口干現(xiàn)象,“10”為難以忍受的口干。對(duì)給藥后20 min的心率上升≥30次/分、心動(dòng)過速，麻醉蘇醒拔管后30min惡心、嘔吐等進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所有數(shù)據(jù)以SPSS 20.0軟件檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)量資料，以±s形式表述，x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以[n（%）]表述，P＜0.05，即為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

觀察患兒性別、體重、年齡和手術(shù)時(shí)間等基礎(chǔ)資料，數(shù)據(jù)對(duì)比差異不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患兒性別比、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間（±s）

表1 三組患兒性別比、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間（±s）

組別 性別比（男/女） 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min）A組（n=15） 8/7 8.733±1.6676 22.13334±4.8824 39.7333±5.4046 B組（n=15） 9/6 8.5333±2.6957 25.2000±6.2129 38.4000±6.7380 C組（n=15） 8/7 9.1333±2.1336 24.8667±4.8236 39.8000±5.8943 F 0.2877 1.4865 0.2567 P 0.7515 0.2378 0.7748

2.2 三組患兒心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、體溫比較

觀察測量對(duì)患兒給藥前、給藥后20 min的HR、MAP、SpO2、T（體溫）的比較。三組患兒分別在組內(nèi)比較，相比用藥前20分鐘的患兒心率出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中A與C組給藥后20分鐘患兒心率出現(xiàn)增快，B組給藥后20 min的心率，三組給藥前心率、給藥前、給藥后MAP、SpO2、T（體溫）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患兒心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、體溫比較（±s）

表2 三組患兒心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、體溫比較（±s）

注：與給藥前比較，*P＜0.05；與C組比較P＜0.05

組別 HR（次/min） MAP（mmHg） SPO2（%） T（℃）給藥前 給藥后20 min 給藥前 給藥后20 min 給藥前 給藥后20 min 給藥前 給藥后20 min A組（n=15） 89.5333±8.8226 84.1333±13.95338*72.3333±4.7459 77.4667±4.373 99±0.6399 99.4667±0.6399 36.3133±0.1407 36.4867±0.1707 B組（n=15） 90.4667±7.5580 96±17.3205 75±5.8432 80.3333±5.9241 99.1333±0.5164 99.6±0.5071 36.4257±0.1486 36.5333±0.1839 C組（n=15） 87.1538±7.5580 110.1333±34.1297*76.9333±5.7379 84±6.1991 99.3333±0.8165 99.7333±0.4577 36.5±0.3024 36.6533±0.2200 F 0.2111 4.5942 2.6796 2.91 0.8416 0.9127 2.9865 2.8941 P 0.8106 0.0157 0.0803 0.0655 0.4381 0.4093 0.0613 0.0664

2.3 對(duì)三組小兒唾液、呼吸道分泌量比較

觀察測量對(duì)患兒給藥后30 min、拔氣管導(dǎo)管時(shí)的唾液分泌量和氣管拔管時(shí)的吸痰量的比較。三組患兒給藥后30 min、拔氣管導(dǎo)管時(shí)的唾液分泌量和氣管拔管時(shí)的吸痰量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 對(duì)三組小兒唾液、呼吸道分泌量（±s）

表3 對(duì)三組小兒唾液、呼吸道分泌量（±s）

拔管時(shí)（mL）A組（n=15） 0.4000±0.2752 2.0467±0.8943 2.1733±1.4270 B組（n=15） 0.2533±0.1598 1.6067±0.4044 1.3000±1.0296 C組（n=15） 0.2400±0.1724 1.3600±0.9999 1.4067±0.8422 F 2.708 2.7737 2.6836 P 0.0783 0.0739 0.08組別唾液 痰量測量給藥前30 min（mL）拔氣管導(dǎo)管時(shí)（mL）

2.4 三組小兒給藥后的藥物不良反應(yīng)情況

研究三組患兒在麻醉誘導(dǎo)前給藥20分鐘心率上升≥30次/分、心率下降≥30次/分，麻醉蘇醒拔管后30 min惡心、嘔吐、口干的比較。A組出現(xiàn)嘔吐、口干各1例，B組出現(xiàn)惡心、心率上升≥30次/分、口干各1例，嘔吐2例；C組出現(xiàn)心率上升≥30次/分有3例，持續(xù)時(shí)間＞1 min，給予艾司洛爾后心率降至正常，惡心、口干、心率下降≥30次/分各有2例，嘔吐有1例。三組患兒發(fā)生心動(dòng)過速，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），余惡心、嘔吐、口干、心率下降≥30次/分情況無明顯差別，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討 論

鹽酸右美托咪定用于小兒機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜是安全、有效[3]。有學(xué)者[4]認(rèn)為，單次靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液能有效減輕小兒氣管拔管時(shí)的氣道和循環(huán)反射，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

表4 三組小兒給藥后的藥物不良反應(yīng)情況（n）

在患兒麻醉前實(shí)施抗膽堿藥物具有抑制腺體分泌的效果,保證小兒氣道通暢 ,對(duì)反流誤吸現(xiàn)象進(jìn)行預(yù)防,有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。在全麻蘇醒期，小兒常常不能耐受氣管導(dǎo)管対氣道的刺激[4]，基本上都是由氣道分泌物積滯所造成的。阿托品作為經(jīng)典抗膽堿藥代表之一，能夠明顯抑制迷走神經(jīng)活動(dòng)，減少呼吸道分泌物及唾液腺分泌，便于呼吸道管理[2]。

在臨床工作中，常規(guī)劑量皮下注射阿托品有HR增快等不良反應(yīng)。我們需結(jié)合聯(lián)合使用麻醉誘導(dǎo)前藥物種類或方法的差異來調(diào)整患兒呼吸道分泌物時(shí)所需的阿托品劑量，還應(yīng)該考慮不同個(gè)體間的差異來調(diào)整其劑量，應(yīng)把患者的年齡、體質(zhì)量、一般情況、手術(shù)時(shí)間、聯(lián)合使用的藥物等因素考慮在內(nèi)。作為另一種麻醉前用藥鹽酸戊乙奎醚，與阿托品針劑的市場價(jià)格相比較高。在目前國家醫(yī)?？刭M(fèi)政策的大環(huán)境下，且藥物較匱乏的基層醫(yī)院，麻醉醫(yī)生的選擇空間受限，而筆者所在單位除阿托品針劑外，長期無其他類似作用的藥物供臨床麻醉選擇?；純簩?shí)施全身麻醉后，部分患兒會(huì)出現(xiàn)心率短暫性減慢現(xiàn)象，一般情況下，減少4-8次/min。考慮到單純應(yīng)用阿托品達(dá)到預(yù)期減少呼吸道分泌物效果可能需要的藥物劑量較大，易引起口干、惡心、嘔吐，甚至心動(dòng)過速、過緩等抗膽堿類藥物的不良反應(yīng)。莊心良[5]等通過研究則認(rèn)為，與常規(guī)劑量相比，給予患兒6μg/kg的劑量具有同樣的效果。在本研究中使用阿托品聯(lián)合右美托咪定行麻醉誘導(dǎo)前是安全、可行的?？紤]到阿托品的短效作用和單次給藥的方便性，本研究選擇單次給藥的方法。參照以往的實(shí)驗(yàn)研究，本研究選擇6、8、10μg/kg阿托品聯(lián)合右美托咪定用于本研究。C組相較于A、B組而言，麻醉誘導(dǎo)前，患兒用藥后20分鐘的心率上升≥30次/分和心率增快的變化比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而10 μg/kg在麻醉誘導(dǎo)前使用患兒出現(xiàn)心率增快不良反應(yīng)中發(fā)生的例數(shù)較A組高，在麻醉誘導(dǎo)前用藥20分鐘后心率下降≥30次/的研究中三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示，6 μg/kg的阿托品劑量對(duì)患兒在麻醉誘導(dǎo)前用藥來說，造成心率的影響不大，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，A、B、C組均能夠有效地抑制呼吸道分泌物的量，三組在用藥后的分泌物重量方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且三組在麻醉蘇醒拔管后30min的口干、惡心、嘔吐不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

當(dāng)前臨床研究表明，阿托品也有與右美托咪定有口干、血壓下降、心率減慢等不良反，且上述不良反應(yīng)大多是一過性的。臨床上行全麻誘導(dǎo)時(shí)，因?yàn)橛新?lián)合用藥的協(xié)同作用存在，諸多因素可以影響患兒心率和藥物的不良反應(yīng)。因此，減少阿托品副作用的關(guān)鍵在于合理用藥。在本研究中，阿托品是在有呼吸控制設(shè)備及監(jiān)護(hù)設(shè)備的條件下使用的，故其是安全、可行的。

綜上所述，6 μg/kg阿托品對(duì)患兒呼吸道分泌物、HR的影響相對(duì)不明顯，在小兒麻醉誘導(dǎo)前使用該劑量比較合理，在臨床中值得應(yīng)用和推廣。