腹壁缺損的重建方法與研究進展

田華開，宗振

腹壁缺損（abdominal wall defect）是指由于各種原因?qū)е赂贡诮M成結(jié)構(gòu)的分離、裂開、部分或全部缺失及松弛薄弱所形成的的缺損［1］。絕大多數(shù)的腹壁缺損均為后天造成，手術(shù)后切口疝是最常見的腹壁缺損類型，另外傷口感染、腹壁外傷、腹壁腫瘤切除、先天畸形等均可造成嚴重且復(fù)雜的腹壁缺損［2］。臨床中，不同原因?qū)е碌母贡谌睋p會給患者帶來嚴重的影響。巨大的腹壁缺損除原發(fā)病帶來的影響外，還有可能造成腹壁功能不全，導(dǎo)致脊柱后凸、腹腔壓力降低、胃腸道下垂等不良反應(yīng)［3］。另外，腹壁疝還有可能造成腸梗阻，一旦發(fā)生腸管嵌頓、破裂，容易導(dǎo)致嚴重的腹膜炎，甚至死亡［4］。腹壁缺損唯一可能治愈的手段是通過外科技術(shù)手段對缺損進行有效的修復(fù)與重建，從而達到覆蓋與保護腹腔內(nèi)器官，為腹壁提供足夠的力學(xué)強度支持，進而恢復(fù)腹壁的解剖、功能與外觀的目的［5］。針對不同病因、不同大小的腹壁缺損，修復(fù)重建的方法主要包括直接縫合術(shù)、補片修補術(shù)、組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)、組織移植技術(shù)、腹壁擴張技術(shù)、暫時性腹腔關(guān)閉技術(shù)、腹腔減容技術(shù)等［1］。雖然腹壁缺損的修復(fù)重建技術(shù)眾多，但仍存在一定的局限性，缺乏足夠的臨床研究證據(jù)，對于大多數(shù)的腹壁外科問題尚不足以提供足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，我們在對現(xiàn)有腹壁缺損修復(fù)重建技術(shù)進行總結(jié)歸納的同時，仍需探討新的外科技術(shù)手段和足夠的臨床研究證據(jù)。本文主要對現(xiàn)有修復(fù)重建技術(shù)方法及研究進展進行分析總結(jié)。

1 直接縫合術(shù)

直接縫合術(shù)是指將腹壁缺損腹壁各層結(jié)構(gòu)原位依次拉攏縫合，主要通過原有的腹壁肌肉筋膜強度支持。但是，此方法的腹壁缺損復(fù)發(fā)率為40%～60%，僅適用于缺口較小，且兩側(cè)腹壁血供良好的腹壁缺損。對于較大的腹壁缺損，此修復(fù)重建方法并不適用。

2 補片修補術(shù)

補片修補是目前最主要的腹壁缺損修復(fù)重建的治療手段，主要適用于較大的腹壁缺損［6］。隨著補片修補技術(shù)的運用，腹壁缺損修復(fù)重建術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。補片修補技術(shù)是指在關(guān)閉腹壁缺損的基礎(chǔ)上，通過放置補片以加強修復(fù)，是腹壁缺損修復(fù)重建的主要修補方式。加強修復(fù)主要術(shù)式包括缺損間（Inlay）修補、肌筋膜前（Onlay）修補、肌后（Sublay）修補與腹膜前修補等［7］。前兩者由于術(shù)后高復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上已很少運用。后兩者修補方法由于補片放置在肌后腹膜前方，在腹內(nèi)壓作用下補片緊貼肌肉，血管豐富的結(jié)締組織可長入并與其融合，使補片在腹壁永久性固定而加固腹壁，目前為加強修補的主要術(shù)式［8，9］。而在無法關(guān)閉腹壁缺損的修復(fù)過程中，可以通過直接將補片與腹壁缺損邊緣固定的橋接修復(fù)術(shù)進行修復(fù)重建。此方法主要適用于開放下無法關(guān)閉腹壁缺損的巨大腹壁缺損和腹腔鏡下巨大腹壁缺損的修復(fù)［10］。

目前，可用于腹壁缺損補片修補的材料主要包括合成補片和生物補片。合成補片又包括不可吸收補片、可吸收補片和復(fù)合補片。臨床上應(yīng)用較多的是聚丙烯、聚酯等不可吸收補片，主要運用于腹膜外的腹壁加強修復(fù)，而由于聚丙烯等材料不可吸收的特性，對于感染的腹壁缺損容易出現(xiàn)污染，且容易引起患者的不適感、慢性疼痛、復(fù)發(fā)等缺點［11］。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡下腹壁缺損修補得到廣泛的運用，對于腹腔內(nèi)修補，由于補片需要與腸管直接接觸，不可吸收補片容易與腸管發(fā)生粘連，因此，我們需要具有防粘連作用的復(fù)合補片。復(fù)合補片是由多種材料復(fù)合在一起，可以避免單一材料功能、性能的單一性，集多種材料優(yōu)點于一身［6］。復(fù)合補片具有與組織相容性良好；其特殊結(jié)構(gòu)有利于補片自然撐開展平，使補片放置更加容易，能有效防止粘連；可有效防止感染及疝復(fù)發(fā)等優(yōu)勢［12，13］。彭靖淇等采用復(fù)合補片Proceed 補片和Composix Kugel 補片修復(fù)腹壁腫瘤切除術(shù)后巨大腹壁缺損的研究中發(fā)現(xiàn)，兩種補片修復(fù)重建效果均較好，同時具有安全性高的優(yōu)勢［14］?？晌昭a片主要包括小腸黏膜下基質(zhì)（SIS）、脫細胞真皮基質(zhì)（ADM）和人或牛硬腦膜等，然而這類可吸收的生物材料價格昂貴，難以在基層醫(yī)院廣泛推行［5，15］。這類生物可吸收補片如果脫細胞過程不徹底，可導(dǎo)致免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生，如果使用非交聯(lián)的生物可吸收補片，又面臨著降解速度快，容易復(fù)發(fā)的風(fēng)險［16］。

許多臨床并發(fā)癥是由合成材料所引起的，另外，由于合成材料的高成本促使研究人員不斷探索安全且便宜的新型材料。近年來，選擇從膠原質(zhì)的生物材料中提取新型材料，因其粘附性小，為成纖維細胞增殖、新血管化提供了更好的框架，并建立多向纖維結(jié)構(gòu)，更有助于提高重建修復(fù)效果［17］。生物材料補片主要適用于伴有感染的腹壁缺損和須進行放療干預(yù)的腹壁腫瘤切除術(shù)后的腹壁缺損［18］。但是，單一的生物材料由于其在人體內(nèi)降解時間的不確定性，仍具有較高的復(fù)發(fā)率［19］。因此，越來越多的學(xué)者不斷探索合成材料與生物材料的聯(lián)合使用，Abouelnasr 等通過聯(lián)合商用聚酯/棉織物合并富血小板凝膠運用于雜種狗的腹壁缺損修復(fù)，取得了明顯的療效，為腹壁修復(fù)材料的探索及發(fā)現(xiàn)的道路上提供了新的思路［20］。

理想的補片材料應(yīng)該具備足夠的力學(xué)強度、良好的生物相容性以及支持自身組織的長入等功能，一般具有以下特點［21］：①良好的生物相容性；②合適的生物降解吸收性；③類似腹壁肌細胞外基質(zhì)的特性：一定的機械強度、表面理化性質(zhì)和結(jié)構(gòu)有利于細胞粘附、增殖和分化；④能負載生長因子、基因、蛋白等生物信號分子。然而，目前臨床所用的材料尚無一種能夠完全滿足以上這些要求。理想的腹壁缺損修復(fù)材料，實際上是在腹壁缺損部位提供一個三維立體的組織工程支架，在植入機體后宿主的細胞、血管等能夠很快進入這一支架內(nèi)，在促進細胞增殖、分泌膠原、血管形成等過程中逐漸替代植入物。而在此過程中組織工程支架是否能暫時提供足夠的抗張強度，是影響腹壁缺損修復(fù)成敗的關(guān)鍵因素。隨著新型生物材料的不斷研發(fā)和應(yīng)用，利用天然原料的組織工程支架修復(fù)腹壁缺損被寄予厚望，尋求更為理想的組織工程材料是腹壁外科醫(yī)師面臨的重要任務(wù)。

3 組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)

組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation tech-nique，CST）是通過切開腹外斜肌及其腱膜，使腹外斜肌與其下方的腹內(nèi)斜肌-腹橫肌結(jié)構(gòu)分離，實現(xiàn)腹直肌-腹內(nèi)斜肌-腹橫肌復(fù)合體向腹壁中線部位的推動，從而達到修復(fù)腹壁中線部位缺損的目的，理論上進行雙側(cè)CST 在臍水平可以實現(xiàn)達20 cm 的腹壁缺損覆蓋［22］。該項手術(shù)技術(shù)由美國約翰·霍普金斯大學(xué)Ramirez 醫(yī)生首先報道，作為一種功能性腹壁缺損修復(fù)與重建技術(shù)具有容易學(xué)習(xí)和掌握、臨床療效好、患者恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢，在腹壁外科領(lǐng)域正引起廣泛高度的重視，同時為復(fù)雜腹壁缺損的修復(fù)與重建提供了一種新的解決方案。

然而，CST 會使得腹壁肌筋膜層的固有關(guān)系發(fā)生顯著改變，廣泛的皮下組織分離致穿支血管的損傷還可導(dǎo)致術(shù)后血腫、血清腫及感染等并發(fā)癥的發(fā)生顯著增加，切口并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～62%，CST 單獨應(yīng)用于腹壁缺損修復(fù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率可高達30%［23］。因此，為降低CST術(shù)后腹壁缺損的復(fù)發(fā)，基于補片加強的組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)被術(shù)者大量嘗試并應(yīng)用于臨床，CST 輔以合成或生物補片加強腹壁可以顯著提高腹壁修復(fù)重建效果［24，25］。（圖1）。

4 組織移植技術(shù)

當(dāng)腹壁缺損范圍較大，皮膚或肌筋膜層缺損關(guān)閉困難時，可以考慮組織移植技術(shù)進行腹部缺損的修復(fù)重建。目前常用的組織移植技術(shù)包括：皮片移植、帶蒂組織瓣移植、游離皮瓣等［26］。

皮片移植最早始于19 世紀中葉，主要包括刃厚皮和全厚皮移植。對于較小的腹壁缺損，僅皮膚淺表和皮下組織的缺損，可以通過直接縫合技術(shù)修復(fù)重建。對于腹壁缺損較大，但缺損僅限于皮膚及皮下組織時，可以通過移植自體皮片進行重建修復(fù)。

帶蒂或游離肌皮瓣移植修復(fù)腹壁缺損是腹部外科的一項重要技術(shù)，也是臨床上常用的腹壁缺損修復(fù)重建的方法。肌皮瓣的選擇應(yīng)遵守簡單、實用、將對正常組織的損傷降低至最小為原則［27，28］。當(dāng)腹壁缺損范圍超過一個腹壁區(qū)時，可以采用帶蒂肌皮瓣移植技術(shù)進行修復(fù)重建。目前，臨床上常用的肌皮瓣包括［1］：①帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣，主要用于修復(fù)腹壁中下2/3 中線部位及外下象限范圍的腹壁缺損；②帶蒂股前外側(cè)肌皮瓣：主要用于修復(fù)腹壁中下2/3 中線部位及外下象限范圍的腹壁缺損；③帶蒂腹直肌肌皮瓣（腹壁上血管蒂）：主要用于修復(fù)腹壁中上2/3 中線部位及外上象限范圍的腹壁缺損；④帶蒂腹直肌肌皮瓣（腹壁下血管蒂）：主要用于修復(fù)腹壁中下2/3 中線部位及外下象限范圍的腹壁缺損；⑤帶蒂腹外斜肌肌皮瓣：主要用于修復(fù)外下象限范圍的腹壁缺損；⑥帶蒂股直肌肌皮瓣：主要用于修復(fù)腹壁中下2/3 中線部位及外下象限范圍的腹壁缺損。選擇帶蒂肌皮瓣修復(fù)是應(yīng)充分考慮到血管蒂的位置，避免出現(xiàn)修復(fù)不全、修復(fù)后肌皮瓣缺血壞死或肌皮瓣與缺損處張力過大，導(dǎo)致切口再次裂開的可能。對于大面積、全層的腹壁缺損，帶蒂肌皮瓣修復(fù)重建更加安全有效。但是，帶蒂肌皮瓣的缺點在于其旋轉(zhuǎn)幅度及移位距離受蒂的長短限制，因而只能在特定部位的腹壁缺損修復(fù)重建，且?guī)У偌∑ぐ甑囊浦矊πg(shù)者要求較高，手術(shù)復(fù)雜。而游離皮瓣可用于腹壁各部位的腹壁缺損修復(fù)重建。目前臨床上主要運用到的游離皮瓣包括：股前外側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣、股直肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、股直肌皮瓣等。游離皮瓣的移植需要在供區(qū)和受區(qū)血管條件良好的情況下進行，且需要通過顯微外科技術(shù)進行血管的吻合重建。游離皮瓣技術(shù)對術(shù)者要求較高，手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間長，不利于推廣至基層醫(yī)院的應(yīng)用。

臨床中，單純地采用組織移植技術(shù)修復(fù)重建腹壁缺損尚不足以取得滿意的療效，因此，在實際的臨床運用過程中通常將組織移植技術(shù)與補片技術(shù)相結(jié)合，以保證腹壁缺損修復(fù)重建后擁有足夠的力學(xué)強度，降低復(fù)發(fā)率。

5 腹壁擴容技術(shù)

5.1 皮膚軟組織擴張

皮膚軟組織擴張主要通過組織擴張器擴張腹壁皮膚和肌筋膜組織來進行腹壁缺損的修復(fù)重建。該方法不僅可以修復(fù)腹壁的完整性，還能使腹壁組織保持完整的血管和神經(jīng)。但是，皮膚軟組織擴張技術(shù)通常用時較長，對于急性腹壁缺損合并嚴重并發(fā)癥的患者并不適用，且對于存在感染的腹壁缺損可能加重感染。

5.2 化學(xué)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)

化學(xué)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)是通過在腹壁兩側(cè)肌肉注射肉毒桿菌毒素A（BTX-A）暫時性、可逆性的肌肉松弛，降低腹壁肌肉張力，達到擴張腹壁肌肉和腹腔內(nèi)容積的目的［29］。肉毒桿菌毒素A 已運用于大多數(shù)的醫(yī)學(xué)?？?，如眼科、神經(jīng)病學(xué)、耳鼻喉科、頜面部、康復(fù)、泌尿外科和皮膚科等。目前，肉毒桿菌毒素A 也用于腹壁外科，利用肉毒桿菌毒素A 能夠阻止神經(jīng)肌肉突觸處乙酰膽堿的釋放，促使肌肉松弛。有研究表明，腹壁兩側(cè)肌注肉毒桿菌毒素A 一段時間后，每側(cè)的腹壁可以增加5～8 cm，實際上是增加了腹腔的容積。持續(xù)時間約三個月至十二個月。另外，由于減少腹部肌肉收縮力，使得病人術(shù)后的傷口疼痛也大大減輕，具有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［30］。術(shù)前腹壁肌注肉毒桿菌毒素A 適用于各種手術(shù)方式的選擇，對于巨大復(fù)雜的腹壁缺損效果更加明顯［31］。Hunter 等通過肉毒桿菌毒素 A 運用于復(fù)雜腹壁疝修補患者的研究結(jié)果表明，患者術(shù)后疼痛程度明顯減輕，患者滿意度明顯增加［32］。肉毒桿菌毒素A 還可與漸進性人工氣腹相結(jié)合，對于巨大腹壁缺損的修復(fù)重建具有明顯的療效［33］。湯福鑫等通過術(shù)前肌注肉毒桿菌毒素A與漸進性人工氣腹結(jié)合的方式應(yīng)用于8 例巨大腹股溝陰囊疝的患者，結(jié)果表明BTX-A 和漸進性人工氣腹聯(lián)合應(yīng)用治療巨大腹股溝疝是可行的，可避免腹腔鏡TAPP 修復(fù)腹股溝大疝后腹腔綜合征［34］。

目前，該技術(shù)在國內(nèi)的使用上處于初步探索階段，尚無足夠的臨床證據(jù)證實肉毒桿菌毒素A在腹部外科方面運用的安全性。

6 暫時性腹腔關(guān)閉技術(shù)

腹壁缺損創(chuàng)面的準備與感染控制是腹壁重建成功的關(guān)鍵，在腹壁缺損修復(fù)過程中無法一期縫合關(guān)閉和存在大量壞死組織及嚴重感染時，應(yīng)先暫時性關(guān)腹?？墒褂酶鞣N敷料、合成或生物補片以及采用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)幫助進行暫時性的腹腔關(guān)閉，然后可在粘連的腹腔內(nèi)器官表面進行植皮或分期進行確定性腹壁缺損的修復(fù)重建術(shù)［35］。

上述補片修補中提到，生物補片適用于感染腹壁缺損的修復(fù)。負壓封閉引流技術(shù)（VSD）尤其適合于伴嚴重污染或感染的腹壁缺損處理以及作為過渡治療應(yīng)用于不適合即刻腹壁缺損修復(fù)的創(chuàng)面［36］。VSD 技術(shù)聯(lián)合持續(xù)灌洗對于感染腹壁缺損控制感染、減輕組織水腫及促進組織新生血管的形成具有重要意義［37］。

7 腹腔減容技術(shù)

通過切除腹腔內(nèi)正常器官組織的腹腔減容技術(shù)在某些特殊情況下可用于輔助腹壁缺損的修復(fù)重建。但是大多數(shù)情況下“減容”和“主動減容”都是不被推薦的選項。對于巨大腹股溝疝的術(shù)前準備可以通過漸進性人工氣腹（PPP）的方法增加腹腔內(nèi)容積，達到“被動減容”的目的。湯福鑫等通過采用漸進性人工氣腹的方法運用于21 例切口疝患者的研究中發(fā)現(xiàn)，氣腹具有松解粘連的功效，減少了術(shù)中解剖的數(shù)量、手術(shù)時間和副損傷，PPP是一種簡單安全的技術(shù)，能夠有效的增加腹腔內(nèi)容積，允許疝內(nèi)容物的完全回納，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床運用和推廣［38］。

8 小 結(jié)

理想的腹壁修復(fù)是指腹壁重新被有血管、神經(jīng)支配的肌筋膜組織所覆蓋，為腹壁提供足夠的力學(xué)強度支持，進而恢復(fù)腹壁的解剖、功能與外觀，實現(xiàn)真正意義上的腹壁重建。上述中提到的各種修復(fù)重建方法都是在臨床工作中常用或正在開展中的技術(shù)，隨著外科技術(shù)手段和外科理念的不斷發(fā)展，實際修復(fù)過程中我們通常將上述的修復(fù)方法聯(lián)合使用，以進一步加強腹壁修復(fù)強度，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥。目前，關(guān)于腹壁缺損修復(fù)重建的臨床研究證據(jù)依然缺乏，對于大多數(shù)的腹壁外科問題仍然不足以建立指南或提供循證醫(yī)學(xué)建議，很多創(chuàng)新的技術(shù)方法大多停留在動物模型的基礎(chǔ)上，對于實際操作過程中仍存在安全性的問題。但是，腹壁缺損修復(fù)的最終目標都是一致的，即保護腹腔內(nèi)臟器、恢復(fù)腹壁肌肉筋膜的功能及完整性。圍繞這一目的展開研究的各種技術(shù)手段如新型修補材料的創(chuàng)新、化學(xué)性組織結(jié)構(gòu)分離、漸進性人工氣腹等領(lǐng)域都是目前腹壁缺損修復(fù)重建新的思路。因此，我們在對現(xiàn)有較為成熟的修復(fù)重建方法進行總結(jié)分析的同時，也應(yīng)不斷探索新的修復(fù)重建方法或新型修復(fù)材料，以期形成完善規(guī)范的腹壁缺損修復(fù)重建體系。