超聲引導(dǎo)下前鋸肌和豎脊肌平面阻滯在微創(chuàng)肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

潘忠，王道猛，顧向森，錢(qián)斌

目前胸腔鏡手術(shù)在肺癌的治療中展現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢(shì)，能使許多肺功能欠佳的不能耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的病人獲得了手術(shù)的機(jī)會(huì)［1］。雖然胸腔鏡手術(shù)切口小，但由于術(shù)中切口肋間神經(jīng)的損傷，大部分病人仍有強(qiáng)烈的疼痛，所以鎮(zhèn)痛仍是胸腔鏡手術(shù)術(shù)后康復(fù)重要的一環(huán)［2］。良好的鎮(zhèn)痛有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)咳嗽排痰，加快恢復(fù)時(shí)間等。本研究回顧性分析2017 年5 月至2019 年11 月?lián)P州市江都人民醫(yī)院收治的120 例行微創(chuàng)肺癌根治術(shù)患者的臨床資料，手術(shù)方法采用三孔法胸腔鏡手術(shù)，即腋前線(xiàn)第4 肋間為主操作孔，第7 肋間腋后線(xiàn)為腔鏡觀(guān)察孔，第7 肋間腋前線(xiàn)為副操作孔，由于前鋸肌和豎脊肌平面阻滯能夠減輕腋前線(xiàn)及腋后線(xiàn)傷口的疼痛［3］，因此作者采用該方法探討超聲引導(dǎo)下前鋸肌和豎脊肌平面阻滯在微創(chuàng)肺癌根治術(shù)中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年 5 月至 2019 年 11 月?lián)P州市江都人民醫(yī)院收治的120 例行微創(chuàng)肺癌根治術(shù)患者的臨床資料，男 78 例，女 42 例；年齡 55～78 歲，平均年齡67 歲。病灶位于左上葉29 例，左下葉22 例，右上葉43 例，右中葉5 例，右下葉21 例?；加刑悄虿〔∪?例，患有高血壓病人12例。按術(shù)后鎮(zhèn)痛方案分為全麻+靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（A 組，60 例），全麻+超聲引導(dǎo)下前鋸肌和豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛+靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（B 組，60 例）兩組患者之間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取 2017 年 5 月至 2019 年 11 月在我院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者，按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能差無(wú)法耐受微創(chuàng)肺癌手術(shù)或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的患者。

1.3 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)方法采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔胸腔鏡手術(shù)，主操作孔位于腋前線(xiàn)與腋中線(xiàn)之間第4 肋間。術(shù)式為肺葉切除術(shù)+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。麻醉及鎮(zhèn)痛方案均按照全麻插雙腔管，鎮(zhèn)痛方式為靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛或超聲引導(dǎo)下區(qū)域平面阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵方式鎮(zhèn)痛。

全麻+靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（A 組）：全麻誘導(dǎo)予以丙泊酚、咪達(dá)唑侖、舒芬太尼等誘導(dǎo)后予以纖維支氣管鏡定位插入雙腔氣管插管行肺隔離，術(shù)中行有創(chuàng)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓。心率、血氧飽和度等指標(biāo)維持呼吸及循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛配方為：布托啡諾10 mg+舒芬太尼100 mg+生理鹽水100 mL。按照鎖定時(shí)間15 min，輸注速率2 mL/h，自控0.5 mL/次方式鎮(zhèn)痛。

全麻+超聲引導(dǎo)下前鋸肌和豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛+靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（B 組）：全麻誘導(dǎo)及插管均同上，術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)同上。鎮(zhèn)痛方式為手術(shù)結(jié)束在超聲引導(dǎo)下行區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛+靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后具體操作如下：予以超聲鑒別前鋸肌及豎脊肌后在前鋸肌的表面及豎脊肌的深面予以0.375%的羅哌卡因20 mL 區(qū)域阻滯。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察患者術(shù)中心率、血壓、血氧飽和度、術(shù)后疼痛評(píng)分、頭昏、惡心嘔吐、肺部感染、下床活動(dòng)時(shí)間等指標(biāo)，術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

予以SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)或近似正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述。計(jì)數(shù)資料的比較采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比進(jìn)行描述，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

120 例患者均順利完成手術(shù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛組（A 組）與超聲引導(dǎo)下前鋸肌和豎脊肌平面阻滯組+靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛組（B 組），兩組患者術(shù)中心率。血壓，血氧飽和度等指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分，術(shù)后頭昏發(fā)生率，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，術(shù)后肺部感染發(fā)生率，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。

3 討 論

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛方式繁多，主要有持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、椎旁阻滯鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯等，但各種鎮(zhèn)痛方式各有優(yōu)缺點(diǎn)［4，5］。例如持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛容易引起低血壓而且需要良好的凝血功能，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛容易引起頭昏、惡心嘔吐等反應(yīng)。椎旁阻滯鎮(zhèn)痛可引起血?dú)庑厣踔链倘胗材ね馇坏热秉c(diǎn)。

表1 兩組一般資料比較

表2 A 組與B 組患者臨床指標(biāo)比較（x± s）

表3 A 組與B 組患者術(shù)后不同時(shí)段疼痛評(píng)分比較（±s）

豎脊肌平面阻滯和前鋸肌平面阻滯是近年來(lái)快速發(fā)展起來(lái)的新興麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)［3，6］。豎脊肌平面阻滯技術(shù)在 2016 由 Forero 等［7］報(bào)道用于胸部慢性神經(jīng)性疼痛的鎮(zhèn)痛治療，這種技術(shù)在超聲引導(dǎo)下具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等特點(diǎn)，目前已被應(yīng)用于胸腔手術(shù)及乳腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛治療，被認(rèn)為是一種很有前景的技術(shù)［3，8，9］。而在多發(fā)性肋骨骨折的患者中，使用豎脊椎平面阻滯有助于改善患者的呼吸功能和鎮(zhèn)痛效果［10］。前鋸肌平面阻滯也是近年來(lái)新興的阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，目前已報(bào)道在多種手術(shù)中取得了滿(mǎn)意的效果［11-13］。如在胸腔鏡探查，乳腺手術(shù)及微創(chuàng)心臟外科手術(shù)等均有不同的優(yōu)勢(shì)及療效確切。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具就可視化優(yōu)點(diǎn)，能夠清楚的觀(guān)察到阻滯的平面及范圍，進(jìn)一步避免盲穿阻滯引起的副損傷及并發(fā)癥。

本研究中我們使用豎脊肌平面和前鋸肌平面聯(lián)合阻滯及使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，取得了很好的效果。兩組患者的一般臨床特征之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在表2 中臨床指標(biāo)比較方面可以發(fā)現(xiàn)在術(shù)后患者止痛藥物使用量，惡心嘔吐的發(fā)生率，肺部感染發(fā)生率，住院時(shí)間等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因?yàn)槭娣姨崾且环N強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，主要作用于μ阿片受體。更易通過(guò)血腦屏障，雖然舒芬太尼作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但也容易引起低血壓、頭昏、惡心嘔吐等副反應(yīng)。而在超聲引導(dǎo)下使用羅哌卡因行前鋸肌和豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛系區(qū)域阻滯對(duì)患者的心血管系統(tǒng)影響較小，發(fā)生惡心嘔吐等副反應(yīng)也較少。在本組病例中單純使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵組惡心嘔吐發(fā)生率高可能與患者疼痛增加使用鎮(zhèn)痛泵的藥量增加有關(guān)?；颊邿o(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭昏及低血壓等反應(yīng)，患者具有良好的舒適感，可以早期恢復(fù)正常飲食，從而使患者提高對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)所帶來(lái)的打擊，恢復(fù)正常飲食能夠使患者達(dá)到正氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，有利于傷口的愈合，同時(shí)在兩組患者的下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較方面我們也可以觀(guān)察到B 組指標(biāo)均優(yōu)于A 組。多模式鎮(zhèn)痛能夠早日下床活動(dòng)。有利于減少肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的形成，縮短住院時(shí)間，達(dá)到早日出院，節(jié)約醫(yī)療資源及縮減住院費(fèi)用的雙重效益。再者通過(guò)表3兩組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)兩組之間具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)于單純使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵組，術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛對(duì)于患者的快速康復(fù)具有重要的意義，患者疼痛輕微能耐受，有利于深呼吸及咳嗽排痰，促進(jìn)肺復(fù)張及減少對(duì)手術(shù)的恐懼感，同時(shí)也有利于減少術(shù)后止痛藥物的使用量。當(dāng)然兩組之間的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量在表2 中顯示兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果上，我們的研究與Okmen 等［14］研究前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果所取得的研究結(jié)果是一致的，認(rèn)為前鋸肌阻滯是胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛的有效治療選擇。國(guó)內(nèi)鄭江波等［15］也報(bào)道了胸腔鏡手術(shù)行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果，認(rèn)為阻滯后能有效減輕術(shù)后早期急性疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量。我們的研究結(jié)果表明多模式鎮(zhèn)痛組優(yōu)于單純靜脈自控鎮(zhèn)痛泵阻滯組。而對(duì)于加速康復(fù)外科而言，患者取得良好的鎮(zhèn)痛，可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，疼痛減輕有利于胸廓的活動(dòng)，促進(jìn)咳嗽排痰，增加肺活量。減少肺部并發(fā)癥，早日拔出胸管，早日出院，降低住院成本。

綜上所述，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)下前鋸肌和豎脊肌平面阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可以達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的，在微創(chuàng)肺癌手術(shù)快速康復(fù)中應(yīng)用安全有效。當(dāng)然本研究的局限性在于樣本量較小，后期有待于進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)一步觀(guān)察臨床效果。