針刺治療冠心病心絞痛隨機對照試驗的國內(nèi)文獻(xiàn)報告質(zhì)量評價＊

陳麗萍，姚俊鵬，陳 姣，趙 凌，梁繁榮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針刺推拿學(xué)院 成都 610075）

冠心病心絞痛（Angina pectoris，AP）是一種以心前區(qū)或伴其他部位疼痛為主要臨床表現(xiàn)的缺血性心臟病。目前指南推薦以β受體阻滯劑、抗血小板藥物、他汀類藥物以及硝酸鹽類等西藥治療為主，盡管西藥可以有效緩解AP 患者的癥狀，但長期用藥帶來的出血、耐藥性及其他臟器損害等副作用亦難以避免[1-2]。針刺療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華，也是最先被西方醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可的傳統(tǒng)中醫(yī)診療手段，臨床治病具有健康、綠色、副作用小等優(yōu)點。近年來針刺治療AP 的研究報道與日俱增，冠心病在循環(huán)系統(tǒng)針灸疾病譜中已居于第二位[3]，但有文獻(xiàn)[4-5]報道部分研究存在質(zhì)量偏低、報告不規(guī)范等問題，可能影響針刺治療AP 的臨床應(yīng)用和國際認(rèn)可。

隨機對照試驗（Randomized controlled trial, RCT）是評價干預(yù)措施療效的最佳研究方法,但不恰當(dāng)?shù)膱蟾婧驮囼炘O(shè)計將使治療措施的效果產(chǎn)生偏倚[6]，要正確理解和判斷RCT 結(jié)果的真實性，讀者必須了解其設(shè)計方案、實施過程、分析方法和結(jié)果解釋,因此要求作者必須完整清晰地報告這些內(nèi)容[7]。本研究采用國際公認(rèn)的臨床試驗報告標(biāo)準(zhǔn)聲明（CONSORT)2010版及其擴展版針刺臨床試驗干預(yù)措施報告標(biāo)準(zhǔn)（STRICTA）評價國內(nèi)針刺治療AP 的RCT 報告質(zhì)量的規(guī)范性，全面了解報告中存在的問題并提出建議，為生產(chǎn)高質(zhì)量的針刺治療AP的RCT報告提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索、篩選、錄入

1.1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP），萬方數(shù)字化期刊群（WF）從建庫至2018 年12 月收錄的針刺治療冠心病心絞痛的RCT；檢索詞為“冠心病or 冠狀動脈粥樣硬化型心臟病or 心絞痛or 心肌缺血or 胸痹”（#1）、“針灸 OR 針刺 or 灸 or 電針 or 耳針”（#2）、“隨機or 隨機對照試驗”（#3），檢索式為“#1 AND #2 AND#3”。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）試驗類型：國內(nèi)公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗。（2）研究對象：明確診斷為冠心病心絞痛的患者。（3）干預(yù)措施：試驗組干預(yù)措施為單純針刺或針刺聯(lián)合西藥，對照組采用西藥、假針刺或安慰劑。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非侵入性針刺療法（如激光針刺、微波針刺、超聲波針刺等）。（2）非隨機對照試驗、歷史對照研究、動物實驗、病例探討研究、綜述、理論探討、評論。（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)（同一研究納入最新發(fā)表的一篇）。

1.1.4 文獻(xiàn)篩選和信息提取

將初步檢出的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入Noteexpress 3.0，利用軟件進行自動剔重，根據(jù)預(yù)先制定的納排標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文題和摘要排除部分文獻(xiàn)，余下文獻(xiàn)獲取全文并進一步閱讀篩選，確定最終納入的文獻(xiàn)。利用Microsoft Excel 2016 建立文獻(xiàn)信息提取表，提取內(nèi)容包括作者、年份、期刊、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)以及CONSORT 聲明和STRICTA 清單涉及的各項條目。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)CONSORT 聲明和STRICTA 清單的詳細(xì)條目對納入文獻(xiàn)進行質(zhì)量評價。由2位經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者（陳麗萍、姚俊鵬）獨立進行文獻(xiàn)信息提取，交叉核對結(jié)果，意見不一致時由專家（梁繁榮）仲裁。每一條目根據(jù)作者是否報告，作出“是”或“否”的回答。最后計算CONSORT 標(biāo)準(zhǔn)和STRICTA 清單中每一條目報告的數(shù)目及所占的百分比。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢出文獻(xiàn)1 076 篇，剔重后剩余754 篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文題和摘要排除610篇，進一步閱讀全文排除120 篇，最終納入24 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 針刺治療冠心病心絞痛隨機對照試驗文獻(xiàn)篩選流程

納入文獻(xiàn)年份發(fā)表于2002-2018 年，2015 年文獻(xiàn)量最多，共5 篇。納入研究樣本量最小為15 例，最大為120 例。治療組干預(yù)措施中22 篇采用針刺結(jié)合西藥，2 篇采用單獨針刺，對照組干預(yù)措施中2 篇研究未報告具體使用的西藥名稱。

2.3 CONSORT聲明評價結(jié)果

按照CONSORT 聲明2010 版的25 條標(biāo)準(zhǔn)評價納入的24篇RCT的報告質(zhì)量，結(jié)果見表1。

2.4 STRICTA清單評價結(jié)果

按照STRICTA 清單的6 項條目評價納入的24 篇隨機對照試驗的干預(yù)措施報告質(zhì)量，結(jié)果見表2。

3 討論

本研究根據(jù)國際公認(rèn)的CONSORT 2010 聲明和STRICTA 清單對針刺治療AP 的RCT 進行評價，發(fā)現(xiàn)納入研究主要存在以下問題：

3.1 試驗設(shè)計方面

（1）樣本量：納入研究的樣本量26-200 例不等，0篇研究提到樣本量的計算方法。Suresh 等[6]研究者指出樣本量估算是臨床研究的一個重要步驟，科學(xué)估算的樣本量可以正確揭示研究的客觀規(guī)律而又不造成資源浪費。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 基于CONSORT評價納入的24篇RCT的報告質(zhì)量

續(xù)表

（2）隨機化：隨機化的作用就是將患者間可能存在的混雜因素平衡在各個組中，從而避免人為地選擇性偏倚[8]。納入的RCTs中僅11篇（45.8%）報道了具體的隨機方法，并且其中3 篇研究采用了錯誤的隨機方法（2 篇按就診號進行隨機分配,1 篇按住院號的單雙進行隨機分配）。沒有文獻(xiàn)提及分配方案的隱藏。

（3）盲法：現(xiàn)代試驗方法學(xué)認(rèn)為隨機化、分配隱藏和盲法是不可分割的整體[9]。僅有隨機化分組沒有盲法的研究，其結(jié)果通常被夸大[10-11]。納入研究僅2 篇（8.3%）報道了盲法的使用，均為單盲，盲法對象均為結(jié)局評價者。由于針刺臨床操作的特殊性，很難對患者和醫(yī)生實行盲法，目前主要針對結(jié)局統(tǒng)計者設(shè)盲，但根據(jù)干預(yù)措施的不同，蒙蔽患者亦可實現(xiàn)，如針刺與藥物的研究可以采用雙模擬（針刺＋安慰劑vs假針刺＋藥物）對患者實施盲法以保證研究結(jié)果的客觀性[12]。

（4）受試者合格標(biāo)準(zhǔn)：22 篇RCT（91.7%）報告了目標(biāo)疾病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和（或）中醫(yī)診斷、辯證分型標(biāo)準(zhǔn)，其中11篇（45.8%）采用國際公認(rèn)的WHO制定的缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，11 篇（45.8%）根據(jù)國內(nèi)相關(guān)學(xué)會、高校醫(yī)學(xué)教材或參考文獻(xiàn)中制定的冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此外，5 篇（20.8%）文獻(xiàn)結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]進行中醫(yī)診斷及辯證；9 篇（37.5%）報告了納入排除標(biāo)準(zhǔn)，同時報告了診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)僅8篇（20.7%）。

表3 基于STRICTA評價納入的24篇RCT干預(yù)措施的報告質(zhì)量

3.2 試驗實施方面

（1）針刺細(xì)節(jié)：所有文獻(xiàn)均報告使用穴位的名稱，但只有8篇（33.3%）明確說明選用單或雙側(cè)穴位，9篇（37.5%）報道了針刺深度、角度和方向，13 篇（54.2%）報告了針具的類型。腧穴、針具、針刺的方向、角度和深度是影響針刺療效的關(guān)鍵因素，亦會影響試驗的可重復(fù)性和臨床的可推廣性。

（2）輔助干預(yù)措施：輔助干預(yù)措施會直接影響干預(yù)措施的療效，納入文獻(xiàn)中8篇（33.3%）涉及輔助干預(yù)措施（包括5篇電針和3篇灸法），但其中3篇僅提及輔助干預(yù)措施名稱而并未詳細(xì)報告干預(yù)的細(xì)節(jié)，給讀者了解試驗細(xì)節(jié)及重復(fù)試驗帶來困難。

（3）治療師背景：無文獻(xiàn)介紹了試驗中治療師的資歷和背景。針刺作為一種操作性極強的治療方法，其臨床療效與治療師的資歷和經(jīng)驗密切相關(guān)，今后當(dāng)重視治療師背景的報告。

3.3 試驗結(jié)果方面

（1）基線資料：基線資料是判斷研究對象是否可比的重要依據(jù)。所有研究均對基線資料進行了報告，主要涉及性別、年齡、病程、吸煙史、高血壓、冠心病心絞痛分級和中醫(yī)癥狀積分等內(nèi)容，其中5篇（20.8%）研究僅對基線資料進行簡單的計數(shù)描述，未進行統(tǒng)計學(xué)分析，增加了讀者了解基線資料可比性的難度。

（2）納入分析的例數(shù)：僅1篇（4.2%）文獻(xiàn)報道了最終分析的受試者例數(shù)，0 篇提及各組剔除和脫落的人數(shù)及原因，0篇使用了意向性分析。

（3）不良反應(yīng)報道：不良反應(yīng)的存在及其性質(zhì)?？勺笥乙豁椄深A(yù)措施的可接受性及有用性[14]。納入文獻(xiàn)只有3 篇（12.5%）提到不良反應(yīng)。不良反應(yīng)報告率低可能與研究者慣有的“針刺沒有副作用”的觀念有關(guān)。

（4）其他方面：僅1 篇（10.3%）文獻(xiàn)報告試驗注冊平臺及試驗注冊號；0 篇文獻(xiàn)提供試驗方案。臨床試驗注冊是臨床試驗透明化的重要組成部分，它不僅為醫(yī)生和患者提供參考信息，而且還可以在試驗結(jié)果發(fā)表后核對試驗方法學(xué)的正確性和完整性，降低選擇性結(jié)局報告偏倚和發(fā)表偏倚[15]。此外，由于期刊版面有限，報告試驗過程的全部細(xì)節(jié)存在一定困難，因此在研究結(jié)果報告中提供試驗方案獲取途徑亦是保證試驗透明化的重要舉措。

綜上所述，目前針刺治療冠心病心絞痛的RCT在試驗設(shè)計、試驗實施和試驗結(jié)果發(fā)表等方面存在諸多問題，原因可能是：（1）方案制定者對循證方法學(xué)了解有限，試驗設(shè)計不規(guī)范。（2）臨床試驗參與人員多，治療師背景參差不齊，難以在結(jié)果報告中一一呈現(xiàn)。（3）目前我國中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究人員對隨機對照試驗報告規(guī)范的了解有限[16]。（4）國內(nèi)諸多期刊未強制落實CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)。

隨機對照試驗是評價干預(yù)措施療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，盡管納入研究均報道了陽性結(jié)果，但文獻(xiàn)報告質(zhì)量偏低，研究結(jié)果的真實性和臨床可推廣性不得而知。因此本研究建議：（1）試驗設(shè)計者要系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證方法學(xué)，強化隨機方法、方案隱藏、盲法使用、樣本量計算等方面的知識，并嚴(yán)格按照臨床試驗報告方案規(guī)范SPIRIT聲明[17]制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼灧桨浮＃?）試驗實施前選擇資歷相同或相近的治療師并統(tǒng)一進行腧穴定位、針刺操作等方面的培訓(xùn)，試驗實施過程中嚴(yán)格按照操作手冊進行，并定期進行質(zhì)量控制。（3）研究結(jié)果規(guī)范發(fā)表是保證試驗結(jié)果的真實性和準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)之一[18]，建議通過培訓(xùn)、講座等方式加大對CONSORT 聲明和STRICTA 清單的宣傳，提高研究者的寫作水平。（4）研究顯示國內(nèi)RCT 報告質(zhì)量與國外文獻(xiàn)存在較大差距[19-20]，原因可能是許多國際期刊十多年前就采用CONSORT聲明[21]，建議國內(nèi)期刊加快落實CONSORT 聲明及其擴展版STRICTA 清單，規(guī)范RCT 的報告內(nèi)容，敦促作者完善RCT 報告條目，提高國內(nèi)RCT的文獻(xiàn)報告質(zhì)量。