急性心肌梗死患者介入治療期間使用替格瑞洛與氯吡格雷對改善心肌灌注的效果探討

作者簡介：劉濤，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：急診內科常見病、多發(fā)病。

【摘要】目的 探討替格瑞洛與氯吡格雷對急性心肌梗死患者心肌灌注、心功能及炎癥反應的影響，為該疾病的治療提供有效依據(jù)。方法 以隨機數(shù)字表法將2021年6月至2023年6月期間淮安市淮安醫(yī)院收治的78例急性心肌梗死患者分為對照組和觀察組，各39例，所有患者均于院內接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）治療。對照組患者于圍術期接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，觀察組患者于圍術期接受阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療，所有患者均持續(xù)治療3個月。比較兩組患者心肌灌注情況及術后2 h ST段回落率，術前及術后3個月冠脈血流、心功能指標及炎癥因子水平，以及治療期間不良反應發(fā)生情況。結果 與術前比，兩組患者術后3個月心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級為0級占比降低，Ⅲ級占比升高；觀察組術后2 h ST段回落率高于對照組（均P<0.05），兩組患者術前及術后3個月TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與術前比，術后3個月兩組患者收縮期血流峰值（SPV）、舒張期血流峰值（DPV）水平均升高，觀察組較對照組更高；兩組患者左心室舒張末徑（LVDEd）、左心室收縮末徑（LVSEd）及血清白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-18（IL-18）、可溶性CD40配體（sCD40L）水平均降低，觀察組較對照組更低（均P<0.05）；對照組對比觀察組不良反應總發(fā)生率[17.95%（7/39）對比7.69%（3/39）]，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 急性心肌梗死患者介入治療期間以替格瑞洛治療，較氯呲格雷對改善心肌灌注及冠脈血流，恢復心功能、降低炎癥反應方面更有效，且安全性良好。

【關鍵詞】急性心肌梗死 ; 替格瑞洛 ; 氯吡格雷 ; 阿司匹林 ; 心肌灌注 ; 心功能 ; 炎癥反應

【中圖分類號】R542.2+2【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0041.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.014

急性心肌梗死指冠狀動脈出現(xiàn)急性阻塞，導致心臟缺乏血液供應引發(fā)心肌壞死、心臟功能受損的一種急性病癥。國內臨床針對該疾病的首要治療目的為及時疏通阻塞冠狀動脈，恢復缺血、缺氧心肌功能。經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）可有效改善患者預后，但其手術前后的抗血小板治療是保證手術成功及降低支架內血栓發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[1]。阿司匹林是臨床常用抗凝藥物，其能夠抑制阻塞血管的血栓形成或血栓面積的進一步增大；氯吡格雷是一種血小板拮抗劑，能夠有效抑制血小板聚集，其常與阿司匹林合并用于急性心肌梗死PCI的抗血小板治療，然而兩種藥物會競爭性代謝酶，導致氯呲格雷的吸收及代謝受到不良影響，難以達成預期治療目標[2]。替格瑞洛是一種血小板聚集抑制劑，能夠阻斷信號傳導和血小板活化，起效快且無需經(jīng)肝臟代謝[3]。本研究選取78例急性心肌梗死患者開展研究，旨在對比替格瑞洛與氯吡格雷治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將2021年6月至2023年6月期間淮安市淮安醫(yī)院收治的78例急性心肌梗死患者分兩組，各39例。對照組患者梗死部位：前壁10例，下壁12例，前間壁7例，右室10例；年齡37～61歲，平均（48.78±5.46）歲；男性19例，女性20例。觀察組患者梗死部位：前壁9例，下壁12例，前間壁8例，右室10例；年齡38～62歲，平均（48.85±5.37）歲；男性

21例，女性18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比。納入標準：⑴符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》 [4]中診斷標準；⑵均于院內接受PCI術介入治療；⑶心電圖檢查結果至少2個導聯(lián)ST段抬高≥2 mm。排除標準：⑴肝、腎功能障礙；⑵合并先天性心臟??；⑶認知障礙；⑷合并惡性腫瘤。淮安市淮安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會針對本研究用藥方案及相關安全性詳細審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院后均接受常規(guī)對癥治療，包括吸氧、服用β受體阻滯劑、舌下含服硝酸甘油鎮(zhèn)痛，服用血管緊張素轉換酶機制劑降壓，監(jiān)測患者心率、血壓及血氧飽和度等，確認患者符合手術指征后，由淮安市淮安醫(yī)院同一手術團隊醫(yī)師對患者進行PCI治療。對照組治療方案：阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065051，規(guī)格：100 mg/片）+硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203616，規(guī)格：75 mg/片），患者術前超負荷量口服氯吡格雷600 mg及阿司匹林300 mg，術后氯呲格雷用量為75 mg/次，1次/d，阿司匹林用量為100 mg/次，1次/d。觀察組治療方案：阿司匹林+替格瑞洛片（上海匯倫江蘇藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193252，規(guī)格：90 mg/片），患者術前超負荷量口服180 mg替格瑞洛與300 mg阿司匹林，術后替格瑞洛用量為90 mg/次，

2次/d，阿司匹林用量為100 mg/次，1次/d。兩組患者均治療3個月。

1.3 觀察指標 ⑴心肌灌注及術后2 h ST段回落率：于術前、術后3個月行冠脈造影，并對梗死相關動脈進行心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級[5]，具體而言：分級判斷由兩名具有豐富臨床經(jīng)驗的心臟病專科醫(yī)師進行，0級：閉塞血管遠端無血流，無造影劑灌注；Ⅰ級：冠狀動脈狹窄遠端未完全充盈，可使部分造影劑通過；Ⅱ級：冠狀動脈狹窄遠端可在>3個心動周期內完全充盈，但顯影慢且消除慢；Ⅲ級：冠狀動脈能夠迅速且完全的充盈與消除；于術前、術后2 h進行心電圖檢查，檢測急性前壁心肌梗死和急性非前壁心肌梗死相關導聯(lián)ST段抬高，并取相應部位ST段最高導聯(lián)計算術后2 h ST回落率。[（術前ST段抬高值－術后ST段抬高值）/術前ST段抬高值]×100%=ST回落率。⑵冠脈血流及心功能：于術前及術后3個月以彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號：P60 Exp型）檢測收縮期血流峰值（SPV）、舒張期血流峰值（DPV）、左心室舒張末徑（LVDEd）、左心室收縮末徑（LVSEd）。⑶炎癥因子：分別于術前及術后3個月取兩組患者空腹靜脈血（5 mL），以3 000 r/min離心10 min，取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-18（IL-18）、可溶性CD40配體（sCD40L）。⑷不良反應：統(tǒng)計兩組治療期間心力衰竭、心絞痛、呼吸困難、心源性休克、輕中度出血等發(fā)生情況。不良反應總發(fā)生率為各發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。 P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心肌灌注情況及術后2 h ST段回落率比較 與術前比，兩組患者術后3個月TIMI血流分級為

0級占比降低，Ⅲ級占比升高；觀察組術后2 h ST段回落率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組TIMI血流分級組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者冠脈血流及心功能指標比較 與術前比，術后3個月兩組SPV、DPV均升高，觀察組較對照組均更高；LVDEd、LVSEd均降低，觀察組較對照組均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子比較 與術前比，術后3個月兩組炎癥因子水平均降低，觀察組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 對照組對比觀察組不良反應總發(fā)生率[17.95%（7/39）對比7.69%（3/39）]，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

PCI術圍術期階段為血栓事件高發(fā)期，術式的有創(chuàng)性操作及導管、血管內皮表面的接觸均可誘發(fā)內/外源性凝血系統(tǒng)的激活，因此PCI手術前后的抗凝藥物應用是療效與安全保障的關鍵。阿司匹林是臨床常見非甾體抗炎藥，但其也能夠通過抑制氧化酶以阻斷血栓素A2的合成，從而抑制血小板凝聚和血栓形成；氯呲格雷能夠抑制血小板內鈣離子內流，以防止血栓形成，常與阿司匹林聯(lián)合應用以抑制血小板聚集，但臨床部分患者易導致血小板反應性增高，增加了不良心血管事件的發(fā)生風險[6]。

替格瑞洛可通過抑制血小板表面的受體，進而抑制血小板的聚集，且其作為一種非前體活性藥物，服用后吸收即可直接起到抗血栓作用[7]。通過對比分析兩組心肌灌注、冠脈血流及心功能指標變化發(fā)現(xiàn)，兩組術前及術后3個月TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組術后2 h ST段回落率高于對照組；觀察組術后3個月SPV、DPV水平均高于對照組，LVDEd、LVSEd均水平低于對照組，這表明急性心肌梗死患者以替格瑞洛加以治療可在一定程度上改善心肌灌注，并提高冠脈血流，恢復心功能水平。分析其原因，可能是由于替格瑞洛除能夠抑制血小板凝聚外，亦能夠阻斷血管緊張素Ⅱ對血管的收縮作用，從而擴張血管，增加血流量，改善心肌再灌注，減輕心臟負擔，促使心臟功能得以改善；而氯呲格雷需經(jīng)過肝臟代謝才能被激活，急性心肌梗死患者由于代謝功能受到損傷，導致藥物起效慢，加之其藥效作用時間短，治療效果相對較差[8]。

IL-8能夠趨化和激活中性粒細胞，從而參與由中性粒細胞介導的組織損傷，在急性心肌梗死中，其水平升高代表炎癥反應加重；IL-18主要由巨噬細胞產(chǎn)生，屬于一種促炎細胞因子，其水平升高代表炎癥反應進一步發(fā)展；sCD40L在機體的體液免疫和細胞免疫反應中占具有重要地位，當機體存在炎癥反應時，其水平會迅速提高[9]。通過觀察兩組炎癥因子變化情況及安全性分析發(fā)現(xiàn)，觀察組術后3個月血清IL-8、IL-18、sCD40L均較對照組更低 ；兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這表明急性心肌梗死患者以替格瑞洛加以治療可降低炎癥反應，且安全性良好。分析其原因，一方面是由于替格瑞洛能夠抑制血小板激活過程中炎癥物質的釋放，另一方面相較于氯呲格雷，替格瑞洛對于P2Y12受體的拮抗作用更為明顯，而P2Y12受體常分布于炎癥細胞因子表面，因此其在抗血小板聚集的同時亦能夠發(fā)揮良好的抗炎作用[10]。

綜上，急性心肌梗死患者介入治療期間以替格瑞洛治療，較氯呲格雷對改善心肌灌注及冠脈血流，恢復心功能，降低炎癥反應方面更有效，且安全性良好。但本研究存在不足之處，本次所選病例較少，且未進行長期跟蹤隨訪，對其遠期療效認知不足，仍需進一步開展深入研究。

參考文獻

郝凌霄， 朱廣輝， 程帥， 等. 替格瑞洛與氯吡格雷在急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中有效性和安全性的對比研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志， 2017， 25（6）： 50-53.

王宇. 替格瑞洛與氯吡格雷對急性心肌梗死患者行急診PCI的臨床效果和安全性對比[J].檢驗醫(yī)學與臨床， 2018， 15（8）： 1128-1131.

郭晶， 高道明. 替格瑞洛和氯吡格雷在急性心肌梗死病人溶栓后PCI治療中的療效與安全性分析[J]. 中西醫(yī)結合心腦血管病雜志， 2019， 17（8）： 1238-1241.

中華醫(yī)學會心血管病學分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J]. 中華心血管病雜志， 2019， 47（10）： 766-783.

劉東霞， 王有余， 王茜， 等. PAI-1、miR-146a、AQP9在急性心肌梗死rt-PA靜脈溶栓前后動態(tài)變化及與TIMI血流分級的關系[J]. 中國分子心臟病學雜志， 2022， 22（3）： 4674-4681.

于海榮， 王國宏， 董丹丹， 等. 替格瑞洛與氯吡格雷對急性心肌梗死患者介入治療后的心功能和炎癥反應的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2019， 19（2）： 266-269， 299.

楊敏， 姜祖超， 王文堯， 等. 替格瑞洛和氯吡格雷對急性ST段抬高心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后慢血流的影響[J]. 中國介入心臟病學雜志， 2015， 23（12）： 677-681.

張娟， 趙良平， 張蓉蓉， 等. 替格瑞洛與氯吡格雷對急性心肌梗死患者心肌灌注及預后的對比研究[J]. 中國醫(yī)師進修雜志， 2019， 42（2）： 139-143.

張承花， 陳靜波， 李建文， 等. 替格瑞洛用于急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入圍術期對冠狀動脈血流和炎癥反應及心肌酶譜的影響[J]. 中國醫(yī)藥， 2021， 16（5）： 661-665.

卓小岸， 歐陽艷紅， 何平， 等. 替格瑞洛用于氯吡格雷抵抗性AMI患者的療效及對細胞炎癥反應的影響[J]. 中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志， 2020， 15（1）： 38-41.