全胸腔鏡肺葉切除和開(kāi)胸肺葉切除治療NSCLS患者療效及預(yù)后分析

鄧 蘭 尹 靜

非小細(xì)胞肺癌(NSCLS)為肺癌常見(jiàn)類型，約占肺癌的85%[1]，75% NSCLS患者臨床確診時(shí)已處于中晚期并且5年生存率較低[2]，目前外科手術(shù)仍是NSCLS患者首選治療手段，肺葉切除術(shù)已成為NSCLS患者標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)主要采用的胸部后外側(cè)切口，不僅創(chuàng)傷較大且易引發(fā)心肺相關(guān)并發(fā)癥[4]，而隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)成熟以及全胸腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，相關(guān)研究證實(shí)全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)視野清晰、操作簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷較小，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[5]，并逐步應(yīng)用于NSCLS患者治療中，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于全胸腔鏡肺葉切除和開(kāi)胸肺葉切除治療NSCLS患者療效及預(yù)后影響研究尚處于初步探索階段，為此，本文展開(kāi)臨床對(duì)照性研究，旨在為NSCLS患者治療及預(yù)后的改善提供參考，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年10月至2017年10月本院收治的106例NSCLS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料及隨訪資料完整；術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為NSCLS；術(shù)前排除存在其他臟器轉(zhuǎn)移者；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過(guò)放化療治療；存在嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；有出血傾向或術(shù)前接受抗凝藥物治療；存在肝腎功能不全或哮喘等疾??；妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)手術(shù)方案不同分為胸腔鏡組(n=57)、開(kāi)胸組(n=49)，兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05)，有較好可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較/例

1.2 研究方法

胸腔鏡組：全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療[6]，全麻成功后，取患者側(cè)臥位，3孔法進(jìn)行操作，以腋中線與腋后線第7/8肋間作為觀察孔，輔助操作孔以肩胛下角線第7/8肋間的大小約1.5 cm切口，而第4/5肋間腋前線長(zhǎng)3 cm的切口作為主操作孔，胸腔鏡下對(duì)胸腔進(jìn)行探查，將粘連分離并排除胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況，為患者進(jìn)行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，先對(duì)肺靜脈進(jìn)行游離切斷，再對(duì)肺動(dòng)脈以及支氣管進(jìn)行處理，支氣管前離斷由麻醉師鼓肺再次明確病變肺葉及余肺的復(fù)張情況，標(biāo)本袋自主操作孔取出病變肺組織，常規(guī)清掃肺門(mén)以及縱膈淋巴結(jié)，切除完成后在胸腔內(nèi)注入適量生理鹽水，鼓肺檢查是否存在支氣管殘端及其他部位漏氣，分別置入上下胸腔閉式引流管，關(guān)閉切口。開(kāi)胸組：開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療[7]，全麻成功后，取患者健側(cè)臥位，在第5/6肋間行外側(cè)切口，長(zhǎng)約10～15 cm，置入開(kāi)胸器以牽開(kāi)肋骨，直視下根據(jù)瘤灶病變部位以及病變程度選擇相應(yīng)肺葉切除術(shù)及常規(guī)縱隔以及肺門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)結(jié)束后胸腔內(nèi)注入生理鹽水，麻醉師協(xié)助鼓肺檢查有無(wú)支氣管殘端及其他部位漏氣，分別置入上下胸腔閉式引流管，并關(guān)閉切口。

1.3 分析指標(biāo)

兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，比較兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中總出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后24 h疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS評(píng)分)[8]及住院時(shí)間，NRS評(píng)分滿分10分，評(píng)分越高疼痛程度越高；兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，術(shù)前、術(shù)后3、5天采用放射免疫分析法檢測(cè)兩組患者血清白介素-6(IL-6)，特定蛋白分析儀測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)，雙抗體夾心法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。兩組預(yù)后隨訪比較，末次隨訪時(shí)間為2019年10月，兩組患者術(shù)后隨訪資料均完整，隨訪兩組術(shù)后總生存率(OS)。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

與開(kāi)胸組比較，胸腔鏡組手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間明顯短、術(shù)中總出血量、術(shù)后24 h NRS評(píng)分明顯小，差異顯著(P<0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

與術(shù)前比較，術(shù)后3、5天兩組IL-6、CRP、TNF-α水平明顯升高，但胸腔鏡組明顯低于開(kāi)胸組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

2.3 兩組隨訪預(yù)后比較

胸腔鏡組術(shù)后1年OS為85.96%(49/57)，較開(kāi)胸組[75.51%(37/49)]略高(P>0.05)，術(shù)后2年OS為68.42%(39/57)，較開(kāi)胸組[53.06%(26/49)]略高(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組隨訪預(yù)后生存曲線圖

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

胸腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開(kāi)胸組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

1992年電視輔助胸腔鏡手術(shù)首次應(yīng)用于肺癌患者中以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的安全性及有效性展開(kāi)了全面研究[9-10]，2006年American綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的肺癌治療指南將電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)定義為肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而我國(guó)開(kāi)展胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺癌治療中的研究相較國(guó)外晚，經(jīng)10幾年經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)不斷改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為胸腔鏡肺葉切除術(shù)有創(chuàng)傷少、術(shù)后疼痛輕及并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢(shì)，為無(wú)法耐受傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)肺癌患者提供外科根治性治療的機(jī)會(huì)[11-12]，但關(guān)于傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)與全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLS患者療效及預(yù)后尚缺乏統(tǒng)一定論。

本次分析結(jié)果顯示，胸腔鏡組手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間較開(kāi)胸組明顯短、術(shù)中總出血量、術(shù)后24 h NRS評(píng)分較開(kāi)胸組明顯小，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量相當(dāng)，提示全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLS患者的近期療效與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)相當(dāng)，與張寅等[13]研究指出的全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌患者的近期療效與開(kāi)胸肺葉切除術(shù)相當(dāng)?shù)慕Y(jié)論相符，但本研究同時(shí)證實(shí)了全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛等方面相較傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)；CRP、TNF-α是反映機(jī)體炎性反應(yīng)的有效指標(biāo)，外科手術(shù)操作屬于有創(chuàng)操作，作為一種應(yīng)激源，會(huì)激發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)[14]，此外外科手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)影響患者免疫功能，導(dǎo)致免疫抑制[15]，而IL-6在機(jī)體免疫反應(yīng)中扮演著重要角色，IL-6可通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)IL-1β和TNF-α水平，繼而影響機(jī)體細(xì)胞免疫[16]，由此可知外科手術(shù)操作會(huì)導(dǎo)致CRP、TNF-α、IL-6等因子水平升高，影響患者術(shù)后康復(fù)，而本次本次分析結(jié)果顯示，術(shù)后3、5天兩組IL-6、CRP、TNF-α較術(shù)前明顯升高，但胸腔鏡組明顯低于開(kāi)胸組，表明全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLS患者所誘發(fā)的機(jī)體炎性反應(yīng)及免疫抑制較傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)明顯輕，或與全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療過(guò)程中創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血量更少及術(shù)后疼痛更輕有關(guān)[17]。此外，本次分析結(jié)果還顯示胸腔鏡組術(shù)后1年、2年OS較開(kāi)胸組略高(但差異不顯著)，早期有研究指出機(jī)體免疫抑制會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，術(shù)后免疫抑制程度越高的患者更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及生存率低的可能[18]，這或也是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLS患者預(yù)后較傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)略佳的原因，提示全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在改善患者預(yù)后方面有積極作用。在手術(shù)安全性方面，本次分析結(jié)果顯示，胸腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開(kāi)胸組，提示全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLS患者的安全性更好，與該術(shù)式有微創(chuàng)、視野清晰、術(shù)后疼痛輕及胸腔引流量少等有關(guān)[19]。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

基于以上分析，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)或可作為NSCLS患者一種安全有效治療手段，有一定臨床推廣應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。但本研究仍存在樣本量較小及隨訪時(shí)間較短等不足，未來(lái)需進(jìn)一步完善研究。