輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素分析

蔡道廣?林飛鶴?蔡伯基?謝春發(fā)

【摘要】目的 探討輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防提供理論依據(jù)。方法 納入因輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡手術(shù)并留置雙J管的住院患者作為研究對(duì)象，收集患者臨床資料，檢查雙J管附壁結(jié)石形成情況，先后使用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析篩選輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共納入285例患者，其中雙J管附壁結(jié)石形成者49例（發(fā)生率17.2%）。結(jié)石陽性組中高尿酸血癥、蛋白尿、尿紅細(xì)胞陽性、尿白細(xì)胞陽性、尿結(jié)晶陽性和留置時(shí)間> 4周者所占比例均高于結(jié)石陰性組（P均< 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，高尿酸血癥（OR = 2.198，P = 0.036）、蛋白尿（OR = 2.017，P = 0.029）和雙J管留置時(shí)間> 4周（OR = 2.426，P = 0.015）是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 高尿酸血癥、蛋白尿和留置時(shí)間延長(zhǎng)是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，臨床中需對(duì)具有上述危險(xiǎn)因素的患者采取積極的預(yù)防措施，以避免雙J管附壁結(jié)石所帶來的不良后果。

【關(guān)鍵詞】雙J管;附壁結(jié)石;輸尿管鏡;輸尿管結(jié)石;危險(xiǎn)因素

Risk factors for formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy Cai Daoguang， Lin Feihe， Cai Boji， Xie Chunfa. Department of Urology， Chenghai District Peoples Hospital of Shantou City， Shantou 515800， China

Corresponding author， Cai Daoguang， E-mail： 12272315@ qq. com

【Abstract】Objective To analyze the risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy and provide a theoretical basis for clinical prevention. Methods Patients who underwent ureteroscopy in our department due to ureteral calculi and indwelled double J stent from January 2018 to September 2019 were recruited in this study. The clinical data of patients were collected and the formation of encrustation on double J stent was observed. The risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy were identified by chi-square test or rank sum test and multivariate logistic regression analysis. Results A total of 285 patients were included， including 49 patients （17.2%） with encrustation on double J stent. In the encrustation positive group， the proportion of patients with hyperuricemia， proteinuria， urine red blood cell positive， urine leukocyte positive， urine crystal positive and indwelling time>4 weeks was significantly higher compared with that in the encrustation negative group （all P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that hyperuricemia （OR = 2.198， P = 0.036）， proteinuria （OR = 2.017， P = 0.029） and indwelling time > 4 weeks （OR = 2.426， P = 0.015） were the independent risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy. Conclusion Hyperuricemia， proteinuria and prolonged indwelling time are the independent risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy.

【Key words】Double J stent;Encrustation;Ureteroscopy;Ureteral calculus;Risk factor

自1987年Finney等首次報(bào)道輸尿管支架管（雙J管）的臨床應(yīng)用以來，雙J管在泌尿外科得到了廣泛應(yīng)用，尤其在泌尿系結(jié)石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可充分引流尿液、促進(jìn)排石并避免形成“石街”[1-4]。但留置雙J管會(huì)帶來一些不良反應(yīng)，包括下尿路癥狀、血尿、泌尿系統(tǒng)感染以及形成附壁結(jié)石等[2， 5]。附壁結(jié)石導(dǎo)致的雙J管拔除困難是最嚴(yán)重且十分棘手的并發(fā)癥[6-7]。目前導(dǎo)致雙J管形成附壁結(jié)石的危險(xiǎn)因素尚不明確，因此難以很好地進(jìn)行預(yù)防管理。本研究選取了285例因輸尿管結(jié)石在我院行輸尿管鏡手術(shù)并留置雙J管的患者，探討輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床預(yù)防提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年9月因輸尿管結(jié)石在我科住院行輸尿管鏡手術(shù)并留置雙J管的患者作為研究對(duì)象，術(shù)后留置的雙J管均為蘇州華盛公司生產(chǎn)的5 Fr、26 cm雙J管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整;②輸尿管畸形、狹窄、息肉;③留置雙J管期間服用預(yù)防結(jié)石藥物（如枸櫞酸鹽等）。本研究方案已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均已簽署知情同意書。

二、臨床資料收集及分組

收集患者以下臨床資料：①基本情況，包括性別、年齡;②結(jié)石情況，包括結(jié)石部位、直徑、CT值;③血液檢驗(yàn)指標(biāo)（術(shù)前），包括血鈣、血磷、血尿酸、血尿素氮、血清肌酐;④尿液指標(biāo)指標(biāo)（術(shù)前），包括尿pH、尿比重、尿糖、尿蛋白、尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞、尿管型、尿結(jié)晶;⑤雙J管留置時(shí)間。

三、雙J管附壁結(jié)石判斷

通過膀胱鏡將雙J管拔除后，由2位泌尿外科醫(yī)師分別評(píng)估雙J管表面是否形成結(jié)石，當(dāng)2位醫(yī)師均認(rèn)為陽性時(shí)判定為附壁結(jié)石形成。根據(jù)結(jié)石評(píng)估結(jié)果分為結(jié)石陽性組與結(jié)石陰性組。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值 ～ 最大值）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。以納入研究患者的雙J管附壁結(jié)石形成情況作為分組因素（因變量），性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、結(jié)石CT值、血鈣、血磷、血尿酸、血尿素氮、血清肌酐、尿pH、尿比重、尿糖、尿蛋白、尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞、尿管型、尿結(jié)晶和留置時(shí)間作為分類因素（自變量），分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般情況

本研究共納入285例輸尿管鏡術(shù)后留置雙J管患者，其中男169例、女116例，年齡56（19 ～ 82）歲，雙J管留置時(shí)間27（15 ～ 58）d。納入研究的患者中，雙J管附壁結(jié)石形成者49例，發(fā)生率為17.2%。

二、輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的單因素分析

單因素分析顯示，結(jié)石陽性組中高尿酸血癥（血尿酸男> 428 μmol/L、女> 357 μmol/L）、蛋白

尿（尿蛋白陽性）、尿紅細(xì)胞陽性、尿白細(xì)胞陽性、尿結(jié)晶陽性和雙J管留置時(shí)間> 4周者所占比例均高于結(jié)石陰性組（P均< 0.05），見表1。

三、輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的多因素Logistic回歸分析

以患者的雙J管附壁結(jié)石形成情況作為因變量，將經(jīng)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（血尿酸、尿蛋白、尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞、尿結(jié)晶和留置時(shí)間）納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高尿酸血癥（OR = 2.198，P = 0.036）、蛋白尿（OR = 2.017，P = 0.029）和雙J管留置時(shí)間> 4周（OR = 2.426，P = 0.015）是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，見表2。

討論

目前針對(duì)輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石的預(yù)防手段較為有限[8]。國(guó)外研究集中于通過改進(jìn)雙J管制作材料及制作工藝，以及通過在雙J管表面增加藥物涂層如抗菌水凝膠和肝素涂層以預(yù)防附壁結(jié)石形成，但這些藥物涂層雙J管尚未在臨床中普及使用[9-11]。國(guó)內(nèi)研究則更注重通過口服藥物來進(jìn)行預(yù)防，多項(xiàng)研究顯示枸櫞酸鹽可有效減少雙J管附壁結(jié)石的形成[12-13]。其作用機(jī)制包括：①直接抑制尿液中結(jié)晶聚集和生長(zhǎng)的過程;②枸櫞酸離子與鈣離子結(jié)合力遠(yuǎn)高于草酸根離子，從而使草酸鈣過飽和析出減少;③可通過堿化尿液增加尿酸溶解度，減少尿酸結(jié)晶析出。然而，枸櫞酸鹽可引起胃腸道不適，且使用過程中需根據(jù)患者尿液pH值調(diào)整藥量、用法較復(fù)雜，不宜對(duì)所有置管患者推廣使用，尤其是要考慮基層醫(yī)院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和依從性等問題。因此，篩選輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，以識(shí)別“高危”患者并進(jìn)行選擇性的藥物預(yù)防，具有較大的臨床意義。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的概率隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，在6周以內(nèi)拔除雙J管的附壁結(jié)石發(fā)生率為9.2%～26.8%，6～12周拔除的結(jié)石發(fā)生率為47.5% ～ 56.9%，超過12周拔除的發(fā)生率為75.9% ～ 76.3% [14-15]。雖然指南中建議輸尿管鏡術(shù)后留置雙J管2周即可拔除，但在基層醫(yī)院適當(dāng)延長(zhǎng)置管時(shí)間可能是更加安全可靠的選擇。本研究納入患者的雙J管留置時(shí)間為15 ～ 58 d不等，其中留置時(shí)間超過4周形成附壁結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)是留置時(shí)間不超過4周的2.426倍，這一結(jié)果也支持了雙J管留置時(shí)間是附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素這一觀點(diǎn)。因此，在保證治療效果的前提下應(yīng)盡可能地縮短雙J管留置時(shí)間，以減少附壁結(jié)石的形成。在輸尿管鏡取石術(shù)后一般留置雙J管1 ～ 2周，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后一般留置2 ～ 4周，而對(duì)于術(shù)中輸尿管有損傷（如穿孔或形成假道）、行輸尿管瘢痕狹窄擴(kuò)張或內(nèi)切術(shù)等情況，則需要留置更長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)這類患者更需要預(yù)防附壁結(jié)石的形成[16]。

本研究顯示，高尿酸血癥是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。研究表明，高尿酸血癥患者泌尿系結(jié)石的發(fā)生率高于血尿酸正常者，并呈現(xiàn)濃度依賴模式[17-18]。高尿酸血癥患者由于尿酸鹽結(jié)晶沉積導(dǎo)致腎小管損傷、分泌銨鹽減少，使得尿液呈酸化狀態(tài)，當(dāng)尿pH < 5.5時(shí)，尿酸處于非解離狀態(tài)，一旦出現(xiàn)過飽和便可形成尿酸結(jié)石;同時(shí)，尿液中形成的尿酸鈉還可通過誘導(dǎo)異質(zhì)成核和降低鈣結(jié)石抑制因子活性等方式，促進(jìn)草酸鈣結(jié)石的形成[19-20]。我們推測(cè)，高尿酸血癥正是通過上述機(jī)制使得輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于輸尿管鏡術(shù)后留置雙J管的高尿酸血癥患者，除了常規(guī)預(yù)防手段，還應(yīng)注意飲食控制，必要時(shí)服用減少尿酸形成的藥物，如別嘌醇和非布司他等，以避免雙J管附壁結(jié)石的形成。值得注意的是，雙J管附壁結(jié)石的成分與原發(fā)結(jié)石成分并不一致。原發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石以草酸鈣為主，而雙J管附壁結(jié)石以尿酸、尿酸鹽為主[21-23]。雖然其原因和機(jī)制尚不明確，但這提示雙J管附壁結(jié)石的預(yù)防應(yīng)以尿酸及尿酸鹽結(jié)石為重點(diǎn)，需注意內(nèi)分泌和代謝疾病的治療。

本研究還提示，蛋白尿也是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素之一。目前比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，雙J管附壁結(jié)石的形成繼發(fā)于雙J管表面的生物膜，而生物膜的形成始于尿蛋白通過靜電作用吸附于雙J管表面[4， 24-25]。由于尿蛋白攜帶正電荷，可吸附攜帶負(fù)電荷的結(jié)晶體，從而使結(jié)晶體在雙J管表面聚集，最終形成附壁結(jié)石[26]。

既往關(guān)于雙J管附壁結(jié)石形成影響因素的研究提示，患者高齡或低齡、術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染、術(shù)前血尿和尿結(jié)晶陽性也是可能的危險(xiǎn)因素[27-29]。但在本研究中，附壁結(jié)石陽性組與陰性組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞、尿結(jié)晶3個(gè)因素雖然在單因素分析時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但當(dāng)納入多因素Logistic回歸模型后不再具有相關(guān)性，提示這些差異可能是由混雜因素引起。我們必須認(rèn)識(shí)到，不同研究間的結(jié)果差異可能是由于地區(qū)差異、樣本量大小等因素導(dǎo)致的，因此未來需要多中心、大樣本的臨床數(shù)據(jù)以提供更加準(zhǔn)確的理論證據(jù)。此外，本研究雖篩選出輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，但未能建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并確定干預(yù)界值，這也是本研究的局限性，有待進(jìn)一步研究加以解決。

綜上所述，高尿酸血癥、蛋白尿和留置時(shí)間延長(zhǎng)是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床中需對(duì)具有上述危險(xiǎn)因素的患者采取積極的預(yù)防措施，如口服枸櫞酸鹽等，以避免雙J管附壁結(jié)石所帶來的不良后果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-06-15）

（本文編輯：林燕薇）