醫(yī)保基金監(jiān)管的現(xiàn)狀與啟示

摘要：目前，在醫(yī)保基金監(jiān)管中，通過強(qiáng)化組織引領(lǐng)、實(shí)行誠(chéng)信記分、創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制等方式，搭建誠(chéng)信管理“大平臺(tái)”，推進(jìn)行業(yè)管理“大規(guī)范”，確保誠(chéng)信記分“良運(yùn)行”，能夠使群眾得實(shí)惠、行業(yè)得發(fā)展、政府得民心?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，本文認(rèn)為，醫(yī)?；鸨O(jiān)管中誠(chéng)信教育是根本、健全制度是基礎(chǔ)、結(jié)果運(yùn)用是關(guān)鍵、信息手段是支撐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?監(jiān)管;現(xiàn)狀;啟示

1醫(yī)?；鸨O(jiān)管的現(xiàn)實(shí)背景

隨著當(dāng)前全球經(jīng)濟(jì)下行壓力加大，我國(guó)經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)增速減緩的“新常態(tài)”，醫(yī)保基金收入增速明顯下降;與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用卻依然維持高速增長(zhǎng)，給醫(yī)?；鹗罩胶鈳砹溯^大壓力。在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)中，既有社會(huì)人口老齡化加深、群眾健康意識(shí)增強(qiáng)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)療成本上升等正常因素，也有部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、掛床住院、虛假醫(yī)療、分解收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過度檢查、過度診療、不合理診療、刷卡套現(xiàn)套物等欺詐騙保行為。特別是近年來，欺詐騙保事件頻發(fā)，比如，2016年國(guó)家審計(jì)署委托市審計(jì)局對(duì)我區(qū)醫(yī)保基金審計(jì)時(shí)查處曝光的4起欺詐騙保案件，追回醫(yī)?；?00多萬元;2018年被中央電視臺(tái)《焦點(diǎn)訪談》欄目曝光的沈陽民營(yíng)醫(yī)院騙保案件;2019年被國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)曝光的三批欺詐騙保典型案件等等，在全社會(huì)引發(fā)了強(qiáng)烈反響。究其原因，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)藥系統(tǒng)追逐利益、行業(yè)亂象、欺詐騙保的根本原因是制度缺失、行業(yè)失范。制度方面，有《社會(huì)保險(xiǎn)法》的支撐，《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管條例》正在征求意見中，不久下發(fā)，將填補(bǔ)法規(guī)空白。目前在行業(yè)方面，缺乏醫(yī)保相關(guān)行業(yè)規(guī)定來約束和規(guī)范醫(yī)保行為。基于此，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)《醫(yī)保誠(chéng)信記分暫行辦法》應(yīng)運(yùn)而生。

瀘州市龍馬潭區(qū)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，按照中央機(jī)構(gòu)改革部署賦予的新的職能職責(zé)和“強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管”的有關(guān)精神，按照“守信激勵(lì)、失信懲戒、科學(xué)合理”原則，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信記分管理機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)保行為，堅(jiān)決保護(hù)好、使用好、管理好廣大人民群眾的“救命錢”。

2醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要做法

2.1? 組織引領(lǐng)，搭建誠(chéng)信管理“大平臺(tái)”

一是成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。成立醫(yī)保綜合監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)全區(qū)醫(yī)保誠(chéng)信監(jiān)管試點(diǎn)工作。二是成立認(rèn)定機(jī)構(gòu)。成立醫(yī)保失信認(rèn)定委員會(huì)，定期審定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保失信行為。三是成立專家?guī)?。邀?qǐng)69名西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、附屬中醫(yī)院、市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家，成立醫(yī)保失信認(rèn)定專家?guī)?，涵蓋綜合、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、醫(yī)技、藥劑、中醫(yī)、護(hù)理等10個(gè)專家組，定期會(huì)審定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保失信行為。

2.2? 誠(chéng)信記分，推進(jìn)行業(yè)管理“大規(guī)范”

一是明確記分標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信違規(guī)程度，分為“輕微”“一般”“較重”“嚴(yán)重”四個(gè)檔次，分別記1分、3分、6分、12分。針對(duì)不同違規(guī)特點(diǎn)，將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店兩類，分別列出不同情形對(duì)標(biāo)記分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共列出43種違規(guī)情形，其中1分14種、3分12種、6分8種、12分9種;定點(diǎn)零售藥店共列出24種違規(guī)情形，其中1分6種、3分6種、6分6種、12分6種。二是合理記分程序。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為按照調(diào)查取證、初步認(rèn)定、結(jié)果告知、異議處理、審查確認(rèn)等五個(gè)程序進(jìn)行記分。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)專項(xiàng)核查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、舉報(bào)投訴線索，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行失信調(diào)查。調(diào)查完成后，匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等，經(jīng)集體討論得出調(diào)查結(jié)論，形成書面初步認(rèn)定結(jié)果。書面告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)初步認(rèn)定結(jié)果和采取的有關(guān)措施。涉事機(jī)構(gòu)存在異議的，可在收到結(jié)果告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)陳述申辯，10個(gè)工作日內(nèi)組織核查，形成最終確認(rèn)結(jié)果，并按規(guī)定采取失信懲戒措施。三是嚴(yán)格結(jié)果應(yīng)用。實(shí)行年度核算運(yùn)用制，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每年記分情況與其定點(diǎn)授權(quán)、次均費(fèi)用、總控費(fèi)用、門診特殊疾病端口等進(jìn)行掛鉤運(yùn)用。實(shí)行守信激勵(lì)制，對(duì)記分0-11分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予次均費(fèi)用、總額費(fèi)用提高5%-1%獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)記分0-12分的零售藥店，給予異地門診結(jié)算、門診特殊疾病服務(wù)資格獎(jiǎng)勵(lì)。實(shí)行失信懲戒制，對(duì)記分超過12分、18分、24分、30分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予次均費(fèi)用、總額費(fèi)用降低2%-5%、暫停1-3月醫(yī)保定點(diǎn)以及取消定點(diǎn)資格處罰;對(duì)記分超過12分、18分、24分的零售藥店，給予暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格1月、3月和取消定點(diǎn)資格處罰。

2.3? 創(chuàng)新機(jī)制，確保誠(chéng)信記分“良運(yùn)行”

一是健全“記分運(yùn)行”機(jī)制。制定《醫(yī)保誠(chéng)信記分暫行辦法》，明確誠(chéng)信記分實(shí)施范圍、工作內(nèi)容、基本原則、記分標(biāo)準(zhǔn)、記分程序、結(jié)果運(yùn)用等，實(shí)行守信激勵(lì)、失信懲戒。二是建立“認(rèn)定會(huì)審”機(jī)制。定期召集由醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、專家學(xué)者、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)保失信認(rèn)定委員會(huì)成員，每月召開醫(yī)保失信認(rèn)定會(huì)審會(huì)，審定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為記分情況。三是建立“雙隨機(jī)+回避”機(jī)制。在檢查小組組建和檢查對(duì)象確定上，采取“雙隨機(jī)+回避”方式進(jìn)行，即隨機(jī)抽取組建檢查隊(duì)伍，隨機(jī)抽取確定檢查機(jī)構(gòu)，若抽取的檢查人員涉及本單位檢查時(shí)則實(shí)行回避制，確保檢查客觀、真實(shí)。四是建立“雙盲會(huì)審”機(jī)制。在會(huì)審方式上，采取“雙盲”方式進(jìn)行，即參加人員不預(yù)先通知、會(huì)審資料上只列序號(hào)與情節(jié)無具體單位名稱，確保會(huì)審客觀、公正。五是建立“聯(lián)合懲戒”機(jī)制。對(duì)嚴(yán)重的醫(yī)保失信行為，將相關(guān)責(zé)任主體納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)行聯(lián)合懲戒。

3醫(yī)保基金監(jiān)管的主要成效

3.1? 群眾得實(shí)惠

“醫(yī)保誠(chéng)信記分”的實(shí)施，大大震懾了廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，之前出現(xiàn)的誘導(dǎo)住院、掛床住院、虛假醫(yī)療、分解收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過度檢查、過度診療、不合理診療、刷卡套現(xiàn)套物等欺詐騙保行為得到大大收斂，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)率同比下降15%、住院費(fèi)用違規(guī)率同比下降10%、住院人次違規(guī)率同比下降8%，廣大群眾患者的不合理支出大大減少，基金違規(guī)率同比下降3%，次均費(fèi)用同比下降5%，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。同時(shí)，由于對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度的加大，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)得到優(yōu)化，患者的就診獲得感得到提升，得到了“價(jià)降質(zhì)升”的雙重實(shí)惠。

3.2? 行業(yè)得發(fā)展

誠(chéng)信是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為準(zhǔn)則，也是生存與發(fā)展的關(guān)鍵?！搬t(yī)保誠(chéng)信記分”的實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的失信行為進(jìn)行了有力懲戒，特別對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行了嚴(yán)厲打擊，試點(diǎn)四個(gè)月來，共查處醫(yī)保失信機(jī)構(gòu)77家、取消定點(diǎn)資格3家、暫停定點(diǎn)資格8家、追回基金82.6萬元、累計(jì)失信記分342分，大大規(guī)范了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保行為，醫(yī)藥行業(yè)得到規(guī)范和凈化，行業(yè)形象得到改善和提升，醫(yī)患相互信任感不斷增強(qiáng)，緊張的醫(yī)患關(guān)系得到有效緩解，醫(yī)療糾紛發(fā)生率同比下降18.9%。由于“醫(yī)保誠(chéng)信記分”監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)，倒逼定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)保行為，從而進(jìn)一步避免了醫(yī)?；鸬牧魇p失，讓醫(yī)?；鹉軌蛘嬲踩⒏咝褂?，讓越規(guī)范、越誠(chéng)信的機(jī)構(gòu)，更能得到醫(yī)保政策和醫(yī)?；鸬拇罅χС?，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)力和發(fā)展動(dòng)力更加充足。

3.3? 政府得民心

“醫(yī)保誠(chéng)信記分”的實(shí)施，讓醫(yī)保相關(guān)主體得到規(guī)范和提升：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范了醫(yī)保行為，提升了服務(wù)質(zhì)量，得到了慢病診療、貧困人口結(jié)算、異地結(jié)算、次均總額費(fèi)用獎(jiǎng)勵(lì)等更多的政策和基金支持，發(fā)展更加持續(xù)健康;醫(yī)保部門能夠保證醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，更加高效使用，更能保障群眾健康;廣大患者由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范服務(wù)和醫(yī)保部門醫(yī)保力度加大，“看病難、看病貴”問題得到有效緩解，就診獲得感和滿意度同比提升26.3%、28.6%，對(duì)政府更加支持和擁護(hù)。

4醫(yī)保基金監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)啟示

4.1? 誠(chéng)信教育是根本

“人無信不立，商無信不盛”，誠(chéng)信是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)既要對(duì)參?；颊哒\(chéng)信，也要對(duì)醫(yī)保部門誠(chéng)信，要真正做到這一點(diǎn)，必須將誠(chéng)信理念深入人心并變成自覺行動(dòng)。為此，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要做到：一是將誠(chéng)信教育納入日常教育常態(tài)化開展;二是倡導(dǎo)“誠(chéng)信光榮、失信可恥”理念，營(yíng)造誠(chéng)信良好氛圍;三是將員工誠(chéng)信管理納入內(nèi)控管理之中，建立誠(chéng)信臺(tái)賬，嚴(yán)格考核管理。

4.2? 健全制度是基礎(chǔ)

“以法立信、以法治信”是建設(shè)新時(shí)代醫(yī)保誠(chéng)信體系的必然要求。建立良好的醫(yī)保誠(chéng)信體系，不僅要靠職業(yè)勸說、良心約束，更要靠法律規(guī)范、制度保證。誠(chéng)信意識(shí)、誠(chéng)信行為不會(huì)自發(fā)形成，很大程度上需要制度約束達(dá)到。要使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保行為規(guī)范、誠(chéng)信，必須在相關(guān)法律法規(guī)指導(dǎo)下，結(jié)合行業(yè)實(shí)際，建立起有效、管用的誠(chéng)信管理機(jī)制體制，否則，醫(yī)保誠(chéng)信將是無本之木、無水之源。

4.3? 結(jié)果運(yùn)用是關(guān)鍵

誠(chéng)信管理機(jī)制必須要與每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的切身利益緊密相連，才能產(chǎn)生政策效果，否則根本不會(huì)得到有效執(zhí)行。根據(jù)行業(yè)實(shí)際，醫(yī)保授權(quán)、次均費(fèi)用、總額費(fèi)用、門診特殊疾病等指標(biāo)無疑與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)戚戚相關(guān)。因此，將這些與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)切身利益關(guān)系密切的指標(biāo)與誠(chéng)信記分結(jié)果運(yùn)用連在一起，實(shí)行守信激勵(lì)、失信懲戒，就能充分發(fā)揮政策和獎(jiǎng)勵(lì)的正向激勵(lì)效果，起到政策設(shè)計(jì)的預(yù)期效果。

4.4? 信息手段是支撐

由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)違法多發(fā)頻發(fā)、手法越來越隱蔽，加之醫(yī)保監(jiān)管力量薄弱、手段單一，根本無法對(duì)所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“全覆蓋”“全流程”“全時(shí)段”監(jiān)督監(jiān)管，因此要達(dá)到全面監(jiān)管、有效監(jiān)管要求，信息化建設(shè)是醫(yī)保監(jiān)管的重要手段和根本路徑。信息化監(jiān)管就是要根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)，充分利用現(xiàn)代信息化技術(shù)，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、配售藥行為及指標(biāo)進(jìn)行全程監(jiān)控、智能審核、智能監(jiān)控，并結(jié)合大數(shù)據(jù)分析比對(duì)、人工智能等技術(shù)，讓醫(yī)保行為在陽光下運(yùn)行。

作者簡(jiǎn)介

楊勰（1980.11—），男，四川省瀘州市人，西南醫(yī)科大學(xué)對(duì)外聯(lián)絡(luò)處處長(zhǎng)。