柴海燕

【摘 ?要】近年來，我國各核電廠、航空、醫(yī)療等領(lǐng)域為了防止人因失誤事件發(fā)生，逐步引入了美國核電運營學會（INPO）等國際先進的防人因失誤理論和方法。本文就人因失誤理論中“三個失誤模型”內(nèi)容的實質(zhì)進行辯證分析，以期獲得準確理解和應(yīng)用，并探討從人性弱點和不利客觀條件的內(nèi)、外因辯證關(guān)系，構(gòu)建完整人因失誤模型，拓展人因事件的分析思路。

【關(guān)鍵詞】人因失誤;三個模型;人性;知識;技能;規(guī)則

1.人因失誤三個模型概述

自19世紀末20世紀初，隨著工業(yè)化逐漸興起，歐洲就已經(jīng)有James Sully、William James等心理認知方面的學者開始進行人因事件收集、分類并做分析。其后的100多年，陸續(xù)有一些專項研究成果相繼公諸于世。20世紀70年代，Rasmussen通過對工業(yè)設(shè)備監(jiān)控中發(fā)生的嚴重失誤、特別是危險的工藝裝置在緊急情況期間發(fā)生的失誤研究，初步建立了“知識”、“規(guī)則”、“技能”模型框架，到20世紀末，英國曼徹斯特大學心理學教授James Reason及其團隊對三個模型框架進一步完善后，正式推出了三個人因失誤模型（圖1）——“基于知識的失誤（Knowledge Based）”、“基于規(guī)則的失誤（Rule Based）”、“基于技能的失誤（Skill Based）”。

美國核電運營學會（INPO）在《人因管理參考手冊》06-003中，引入了人因失誤三個模型，我國各核電廠以及航空、醫(yī)療領(lǐng)域也都將三個模型作為人因理論的重點予以傳授和推廣。

2.“基于知識的失誤”

2.1知識的屬性

本杰明·布魯姆說：“知識即認知”。知識是人們對客觀世界的認知，是廣義的、多元的，包含自然規(guī)律和文化等。柏拉圖認為：“一條陳述能稱得上是知識必須滿足三個條件，它一定是被驗證過的、正確的、而且是被人們相信的?！?/p>

就核電廠運行與維修而言，知識就是系統(tǒng)、設(shè)備的結(jié)構(gòu)原理、功能、性能、參數(shù)標準以及通用的數(shù)學、物理、化學、金屬材料、機械加工等多方面基礎(chǔ)理論。

知識是客觀存在的，可以通過學習、培訓獲得并以記憶、記錄等多種方式貯存。

2.2“基于知識的失誤”模型解析

“基于知識的失誤”是表達“這一層次的失誤源于資源有限（有限理性）和不完整或不正確的知識”——James Reason，其核心本質(zhì)就是知識不足引發(fā)的失誤。

“當遇到不熟悉的情況時，人們趨于做出假設(shè)來減輕精神壓力。因此，人們通常趨于使用與目前情況類似的原則生成解決方案。這類解決方案的信息基礎(chǔ)通常不充分。在基于知識的情況中，錯誤機會隨著響應(yīng)時間縮短而增加。當不熟悉的情況（尤其涉及到身體危險）突然發(fā)生且要求快速反應(yīng)時的錯誤機會是最高的。因為人性存在限制，且相關(guān)的知識不完整，所以錯誤幾乎是不可以避免的。”——INPO。

“基于知識的失誤”往往是發(fā)生在制定規(guī)則或做決策的過程中，因為知識的局限性，人們更多表現(xiàn)出過度自信——“我認為、我確信……”，往往無知于自己的無知、因無知而無畏。

“基于知識的失誤”使人做出錯誤的決定，錯誤的決定往往帶來嚴重的后果。

3.“基于技能的失誤”

3.1技能的屬性

技能就是操作能力，是將完成一項工作任務(wù)所需要的流程、方法以及要達到的標準熟記于大腦，并通過練習轉(zhuǎn)化為操作行為的能力。

技能標準用熟練度來衡量，熟練度越高，結(jié)果越好。簡單的操作需要簡單的技能，復(fù)雜的操作需要復(fù)雜的技能，技能不僅要學習，還要通過練習才能達到合格的熟練度。

3.2“基于技能的失誤”模型解析

“‘基于技能的失誤涉及到在非常熟悉環(huán)境下的高熟練行為。通常使用記憶執(zhí)行，不需要很多有意識的思考或需要較少的注意力”，“基于技能表現(xiàn)的錯誤模式是不注意。基于技能的錯誤主要是執(zhí)行錯誤，通常涉及注意力的疏漏和過失”——INPO。

“注意力”實質(zhì)表達的是人們在施展技能過程中因“不注意”——“走神”或受“注意力疏漏”——“專注其一而忽略其二”所帶來的影響，并且，特別關(guān)注人們對越是熟悉的環(huán)境和操作，風險敏感度越低，就越“不注意”。

顯然，“基于技能的失誤”模型沒有像“基于知識的失誤”模型那樣按照正相關(guān)的邏輯分析技能內(nèi)在因素——熟練度不足帶來的失誤，而是分析外在因素——“注意力”對技能發(fā)揮的影響，所分析的主體是“注意力”。

（1）如何減少技能熟練度不足帶來的失誤。人類應(yīng)用任何一種技能，都要經(jīng)過一個逐步提高熟練度的過程，這個過程是自然規(guī)律，不可逾越。

人們從生產(chǎn)、生活經(jīng)驗中總結(jié)出最多的操作技能失誤是發(fā)生在技能不夠熟練的階段。除了比賽、表演類活動外，一般生產(chǎn)、生活中需要的技能不是都要達到最高熟練度之后才可以操作，比如，汽車駕駛員考取了駕照后，就獲取了駕駛資格，但其駕駛技術(shù)只是過了基本要求的門檻，他們的技能熟練度與老司機相比相差甚遠。據(jù)交通事故統(tǒng)計，有高達30%的駕駛事故發(fā)生在駕齡不滿3年的新手司機，所以，這些新手后續(xù)還要通過更多的駕駛實踐訓練來提高駕駛技能熟練度。

隨著各行各業(yè)發(fā)展的規(guī)?；?、社會化，各種技能培訓機構(gòu)應(yīng)運而生，我國各核電廠從核安全重要性出發(fā)，遵循國家核安全法規(guī)要求，尤其注重員工的技能培訓，有些電廠相繼引入SAT系統(tǒng)化培訓方法，開展精準化技能培訓與技術(shù)授權(quán)。

讓從業(yè)者通過培訓具備一定的技能熟練度后，才允許從事生產(chǎn)、生活的操作，其目的就是為了避免或減少技能熟練度不足帶來的失誤。

（2）“注意力”對技能發(fā)揮的影響。人們在生產(chǎn)、生活活動中因注意力疏漏影響了操作技能正常發(fā)揮的現(xiàn)象時而發(fā)生，這是由人類的特殊性決定的，是一種必然的客觀現(xiàn)象，因為人是有思想、有感情的高級動物，人體的感官隨時接受自身及外部的各種信息并通過大腦分析處理，進而支配人的行為。“人類本性由確定人類傾向、能力和限制的所有心理、情緒、社會、身體和生物學特征組成”，“人類易受可能檢驗他們限制的外部工作條件影響，例如：燈光、熱、工具、同事和程序。