兒童及青少年卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤的影像表現(xiàn)及臨床病理特征

胡悅林，高 秋，施 全，王 芮，張明杰，陳 臻

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

兒童及青少年卵巢惡性腫瘤是指發(fā)生在＜19 歲的兒童、青少年中的卵巢腫瘤，不到兒童所有惡性腫瘤的1%[1]。近10 年來，國內(nèi)外報道的兒童及青少年卵巢惡性腫瘤的最主要組織類型沒有顯著變化，均以生殖細(xì)胞腫瘤為主[1-4]。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院報道2l 例兒童卵巢原發(fā)性惡性腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤占81%[4]。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤是起源于胚胎性腺原始生殖細(xì)胞，可分化為多種組織學(xué)成分的一類惡性卵巢腫瘤，臨床較為罕見，約占所有卵巢惡性腫瘤的2%～3%[5]。本文回顧性分析我院經(jīng)病理證實(shí)的兒童及青少年卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤27 例的臨床、影像學(xué)資料，分析其影像特征，并與病理對照。旨在提高本病的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集我院近年經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的27 例兒童及青少年卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤的臨床、影像及病理資料。年齡2～12 歲，平均8 歲。臨床癥狀表現(xiàn)為慢性腹痛12 例，腹部包塊3 例，腹脹6 例，急性腹痛3 例，性早熟3 例。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）升高17 例，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）升高3 例，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）升高6 例，血液乳酸脫氫酶（LDH）升高3 例，兩者同時升高3 例。

1.2 儀器和方法

掃描前不合作患兒均口服水合氯醛0.5 mL蛐kg鎮(zhèn)靜。CT 檢查19 例，術(shù)前均行中下腹部64 層螺旋CT 容積掃描，掃描設(shè)備為Philips Brilliance 64 層螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動管電流80mA，層厚5 mm。連續(xù)掃描；所有病例均行增強(qiáng)掃描，對比劑為碘普羅胺，用量2 mL蛐kg，靜脈團(tuán)注后立即掃描，1～3 min 后行延遲掃描。所有病例均行多平面重建（MPR） 后處理圖像。MRI 檢查8 例，掃描設(shè)備為Philips NT1.5T MR 掃描儀，平掃序列包括：軸位自旋回波（SE） T1WI（TR 400ms，TE 14ms）加脂肪抑制序列、矢狀位SE T2WI 及軸位SE T2WI（TR 4 500 ms，TE 120 ms）加脂肪抑制序列，層厚5 mm，層距3.0 mm，矩陣256×224。經(jīng)肘部淺靜脈注射扎噴酸葡胺15～20 mL（0.2 mL蛐kg）后行T1WI 橫斷面動態(tài)增強(qiáng)掃描，完成后輔以矢狀面、冠狀面掃描，掃描參數(shù)同平掃，1～3 min 后行延遲掃描。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位、數(shù)目、大小及形態(tài)

27 例患者共28 個病灶，26 例腫瘤為單發(fā)，其中右側(cè)卵巢17 例，左側(cè)9 例，10 例為內(nèi)胚竇瘤，5 例為未成熟畸胎瘤，6 例為無性細(xì)胞瘤，5 例為混合性生殖細(xì)胞瘤（內(nèi)胚竇瘤為主者3 例，畸胎瘤為主者2例），1 例為雙側(cè)卵巢腫瘤，分別為無性細(xì)胞瘤及混合性生殖細(xì)胞瘤。病灶最大者16.5 cm×15.2 cm×10.6 cm，最小者3.2 cm×2.9 cm×2.1 cm，長徑均>3.0 cm。未成熟畸胎瘤長徑均>8.0 cm。病灶呈類圓形且邊界光整者8 例（圖1）；病灶呈不規(guī)則或分葉狀邊界不整者19 例（圖2～4）。

2.2 影像表現(xiàn)

內(nèi)胚竇瘤10 例，均表現(xiàn)為邊界較清晰的囊實(shí)性腫塊，以實(shí)性為主，內(nèi)見不規(guī)則壞死囊變區(qū)，CT 平掃呈不均勻低密度腫塊，內(nèi)散在稍低密度影，MR 平掃T1WI 呈不均勻等、低信號，T2WI 呈不均勻稍高、高混雜信號，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分不均勻明顯強(qiáng)化，腫塊內(nèi)可見多發(fā)迂曲增粗小血管影，延遲掃描強(qiáng)化程度增高，范圍擴(kuò)大（圖1）。未成熟畸胎瘤5 例，平掃呈混雜密度囊實(shí)性占位，其中4 例CT 平掃可見鈣化及脂肪成分，5 例MR 均可見脂肪成分，2 例囊性成分中可見壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描后其內(nèi)實(shí)性成分及分隔不均勻明顯強(qiáng)化，內(nèi)部可見增粗血管，壁結(jié)節(jié)可見強(qiáng)化（圖2）。無性細(xì)胞瘤6 例，僅1 例病灶內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化，表現(xiàn)為實(shí)性成分為主的囊實(shí)性腫塊，病灶密度不均、信號混雜，T1WI 呈稍低信號，T2WI 呈稍高信號，其內(nèi)囊變壞死區(qū)呈長T1長T2信號，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分輕中度強(qiáng)化，病灶中央可見線狀分隔強(qiáng)化（圖3）?；旌闲陨臣?xì)胞瘤5 例，3 例為以卵黃囊瘤成分為主，2 例以畸胎瘤成分為主，腫瘤實(shí)性部分及分隔明顯強(qiáng)化（圖4），含有無性細(xì)胞瘤成分者增強(qiáng)掃描可見線狀分隔強(qiáng)化，較小的腫瘤通常位于較大腫瘤的內(nèi)部。1 例雙側(cè)卵巢分別為無性細(xì)胞瘤及混合性生殖細(xì)胞瘤，行MR 檢查，其左側(cè)卵巢無性細(xì)胞瘤平掃呈T1WI、T2WI 壓脂等信號，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，內(nèi)見線狀分隔強(qiáng)化。其右側(cè)卵巢混合性生殖細(xì)胞瘤，平掃信號混雜，T2WI 壓脂呈混雜等高信號，T1WI 呈稍高、等信號，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)容物不強(qiáng)化。

圖1 卵黃囊瘤。圖1a：CT 平掃軸位：下腹部類圓形占位。圖1b：CT 增強(qiáng)軸位：增強(qiáng)掃描動脈期病灶內(nèi)見多發(fā)迂曲增粗小血管影。圖1c：CT 增強(qiáng)軸位：延遲掃描病灶持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍明顯擴(kuò)大。圖1d：光鏡所見：HE，腫瘤細(xì)胞排列成疏松網(wǎng)狀或假腺樣結(jié)構(gòu)，可見S-D 小體，腫瘤細(xì)胞核異型性明顯。Figure 1.Yolk cyst tumor.Figure 1a:Plain axial CT scan:inferior abdominal circular space occupying.Figure 1b:Axial enhanced CT scan:multiple circuitous thickening small vessel shadow was found in arterial phase lesions.Figure 1c:Axial enhanced CT scan:delayed scan continued to enhance the focus,and the enhancement range was significantly expanded.Figure 1d:Light microscope,HE:the tumor cells of yolk cyst tumor were arranged into loose reticular or pseudorenoid structure,and the S-D bodies could be seen,and the nuclear heteromorphism of the tumor cells was obvious.

圖2 未成熟畸胎瘤。圖2a：CT 平掃軸位：盆腔巨大實(shí)性分葉狀腫塊，散在條帶狀鈣化、裂隙狀脂肪。圖2b：CT 平掃冠狀位：腫塊邊緣外凸，膀胱上緣受壓，盆腔見積液。圖2c：CT 增強(qiáng)軸位：增強(qiáng)掃描示實(shí)性成分、分隔及囊壁明顯強(qiáng)化，分隔厚度不均。圖2d：CT 增強(qiáng)冠狀位：病灶內(nèi)見增粗血管。圖2e：光鏡所見：HE，見大量未成熟神經(jīng)管，局部見上皮成分。Figure 2.Immature teratoma.Figure 2a:Plain axial CT scan:huge solid lobulated mass of pelvic cavity,scattered in strip calcification,slit fat.Figure 2b:Plain coronal CT scan:protruding at the edge of the mass,compression on the upper edge of the bladder,and fluid accumulation in the pelvic cavity.Figure 2c:Axial enhanced CT scan:enhanced scan showed solid components,septum and capsule wall were obviously strengthened,and the thickness of separation was uneven.Figure 2d:Coronal enhanced CT scan:thickened blood vessels were seen in the lesion.Figure 2e:Light microscopic,HE:a large number of immature neural tubes and epithelial components were seen.

圖3 無性細(xì)胞瘤。圖3a：CT 平掃矢狀位：盆腔巨大實(shí)性分葉狀腫塊。圖3b：CT 增強(qiáng)矢狀位：實(shí)性腫塊強(qiáng)化，內(nèi)可見多發(fā)線狀分隔強(qiáng)化。圖3c：光鏡所見：HE，腫物瘤細(xì)胞可見大的核仁，異型性明顯，胞漿豐富淡紅染，瘤細(xì)胞巢狀分布，瘤巢間為薄的纖維血管間隔，散在淋巴細(xì)胞浸潤。Figure 3.Asexual cell tumor.Figure 3a:Plain sagittal CT scan:huge solid lobulated mass of pelvic cavity.Figure 3b:Sagittal enhanced CT scan:solid mass enhancement with multiple linear septum enhancement.Figure 3c:Light microscopic,HE:The tumor cells showed large nucleolus,obvious heteromorphism,rich light red staining in cytoplasm,nesting distribution of tumor cells,thin fibrovascular septum between tumor nests and scattered lymphocytes infiltration.

圖4 混合型生殖細(xì)胞腫瘤（未成熟畸胎瘤為主，少許卵黃囊瘤成分）。圖4a：MR平掃軸位T1WI：盆腔混雜信號腫塊，內(nèi)見少許高信號。圖4b：MR 平掃軸位T1WI，脂肪抑制：腫塊內(nèi)T1WI 原高信號區(qū)呈低信號，提示脂肪成分，病灶內(nèi)見多發(fā)囊狀低信號區(qū)。圖4c：MR 平掃軸位T2WI，脂肪抑制：腫塊信號混雜，其內(nèi)大小不等囊變區(qū)呈明顯高信號，實(shí)性成分呈稍高信號。圖4d：MR 平掃軸位T1WI 增強(qiáng)，脂肪抑制：病灶內(nèi)實(shí)性成分及分隔明顯不均勻強(qiáng)化。圖4e：光鏡所見：HE，腫瘤內(nèi)大量原始神經(jīng)管成分。圖4f：光鏡所見：HE，少量卵黃囊瘤成分核圓或橢圓，瘤細(xì)胞腺樣、腔隙樣迷樣排列。Figure 4.Mixed germ cell tumor (immature teratoma,a small number of yolk cyst tumor components).Figure 4a:Axial T1WI:pelvic mixed signal mass,with a little high signal intensity.Figure 4b:Axial fat-suppressed T1WI:the original high signal area of T1WI in the mass showed low signal intensity,suggesting fat composition,and multiple saccular low signal intensity areas were found in the lesion area.Figure 4c:Axial T2WI,fat-suppressed:the signal of the mass was mixed,the internal size of the cysts showed obvious high signal intensity and the solid components showed a slightly higher signal intensity.Figure 4d:Axial T1WI enhancement,fat-suppressed:the solid components and septum of the lesion were obviously inhomogeneous enhancement.Figure 4e:Light microscopic HE:a large number of primitive neural tube components in tumors.Figure 4f:Light microscopic HE:a small number of yolk cyst tumors with round or elliptical nucleus,adenoid and lacunar maze arrangement.

2.3 臨床表現(xiàn)、周圍侵犯、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)

主要臨床癥狀為慢性腹痛，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，多數(shù)患者常表現(xiàn)為腹脹、腹圍增加或盆腔包塊，部分患者表現(xiàn)為性早熟。內(nèi)胚竇瘤4 例見血性腹水，為腫瘤破潰滲出所致，膀胱受侵2 例，肝轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1 例，合并卵巢扭轉(zhuǎn)1 例，復(fù)發(fā)2 例。未成熟畸胎瘤3 例見血性腹水，1 例腫瘤與子宮、膀胱、卵巢、直腸壁、闌尾存在不同程度粘連，1 例圍繞蒂部扭轉(zhuǎn)720°，卵巢已壞死，復(fù)發(fā)1 例。無性細(xì)胞瘤1例伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2 例浸潤至子宮底，行部分性子宮切除術(shù)，1 例伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；旌闲陨臣?xì)胞瘤1 例伴有腹盆腔大量積液，大網(wǎng)膜及腹膜可見大小不等結(jié)節(jié)狀腫塊。1 例蒂部扭曲，與輸卵管粘連，與直腸、子宮后壁及盆底腹膜致密粘連，手術(shù)子宮后壁見腫瘤成分，1 例侵犯膀胱后下壁。

3 討論

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤好發(fā)于兒童及青少年?；颊呔驮\時腫瘤多已較大，部分腫瘤伴血漿腫瘤標(biāo)記物水平升高及內(nèi)分泌指標(biāo)異常，影像表現(xiàn)具有一定特征，兩者相結(jié)合，術(shù)前診斷較明確。

3.1 卵黃囊瘤

卵黃囊瘤大體標(biāo)本顯示腫塊以實(shí)質(zhì)性為主，實(shí)體部分呈魚肉狀，有散在囊腔或間隙，內(nèi)為膠樣液體，由此可解釋CT 表現(xiàn)上實(shí)質(zhì)性成分中間雜的小片狀稍低密度影及MR 腫塊中的T1WI 低T2WI 稍高信號，這種表現(xiàn)具有一定的特征性。鏡下腫瘤細(xì)胞呈腺管狀、腔隙樣排列，可見內(nèi)胚竇樣結(jié)構(gòu)（S-D 小體、上皮樣血管套樣），我們認(rèn)為這些富含血管的成分是腫瘤明顯強(qiáng)化的病理學(xué)基礎(chǔ)，MR 平掃呈混雜信號，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，腫塊內(nèi)可見多發(fā)迂曲增粗小血管影，延遲期持續(xù)強(qiáng)化，且強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大，瘤體內(nèi)或囊壁分隔內(nèi)可見走行迂曲的血管影，此為本病的特征性表現(xiàn)之一[6]。由于腫瘤能分泌AFP使其血液中AFP 含量明顯升高，結(jié)合年齡，鑒別診斷并不困難。本組病例中所有卵黃囊瘤及含卵黃囊瘤成分的混合性生殖細(xì)胞腫瘤AFP 均明顯升高，最少高達(dá)1 000 ng/mL，部分大于80 000 ng/mL。

3.2 未成熟畸胎瘤

腫瘤大體標(biāo)本顯示病灶表面光滑，呈囊實(shí)性，其內(nèi)散在局灶性脂肪組織。囊內(nèi)還可見不等量的油脂、毛發(fā)及骨組織。鏡下見分化程度不同的未成熟胚胎組織，主要為神經(jīng)上皮組織，含未成熟神經(jīng)管。其余未成熟成分包括幼稚的軟骨和間葉組織。影像表現(xiàn)為體積較大的囊實(shí)性腫塊，其中實(shí)性部分較多且均表現(xiàn)為多發(fā)小囊樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)散在骨化、脂肪樣信號灶，而囊性成分多均勻，幾乎均為水樣液體信號[7]，增強(qiáng)實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。瘤內(nèi)見散在不規(guī)則、條帶狀、點(diǎn)線狀鈣化及不規(guī)則、簇狀、裂隙狀脂肪，是提示診斷及與其他卵巢腫瘤鑒別診斷的重要征象[8]。腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、AFP 升高，約1蛐3 未成熟畸胎瘤產(chǎn)生AFP，AFP 輕度升高[9]。本組病例中未成熟畸胎瘤及以未成熟畸胎瘤為主要成分的混合性生殖細(xì)胞腫瘤中3 例AFP 升高，在105.15～324.26 ng蛐mL之間。卵巢未成熟畸胎瘤所含的未成熟神經(jīng)上皮組織，可使NSE（血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶）升高，陽性率為50%[10]，臨床上未成熟畸胎瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見為盆腹腔臟器表面種植，超過半數(shù)患者常伴有腹腔積液。本組5 例未成熟畸胎瘤，3 例伴有腹腔積液，1 例盆底腹膜可見種植灶。

3.3 無性細(xì)胞瘤

無性細(xì)胞瘤病理大體以類圓形多見，部分呈分葉狀或不規(guī)則形，包膜完整，以實(shí)性為主，可伴有出血壞死或囊變。鏡下見腫瘤細(xì)胞巢狀分布，瘤巢間為薄的纖維血管間隔。影像表現(xiàn)為實(shí)性成分為主的囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，有環(huán)形強(qiáng)化的包膜，纖維血管間隔T2WI 呈等或稍低信號，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，可作為診斷及鑒別診斷依據(jù)。大部分無性細(xì)胞瘤為單側(cè)，約10%～20%為雙側(cè)[10]，本組7 例中僅1 例為雙側(cè)發(fā)病。成分單一的無性細(xì)胞瘤不分泌激素，5%的無性細(xì)胞瘤含合胞體滋養(yǎng)層，可分泌hCG[11]。血清hCG 可升高，血中乳酸脫氫酶（LDH）的顯著升高也具有一定的特異性。

3.4 惡性混合型生殖細(xì)胞腫瘤

惡性混合型生殖細(xì)胞腫瘤 （Ovarian malignant mixed germ cell tumor，OMMGCT）是指由至少兩種不同的生殖細(xì)胞成分（其中至少有一種原始生殖細(xì)胞成分）組成，來源于卵巢原始生殖細(xì)胞的腫瘤，送檢腫物呈多結(jié)節(jié)狀，部分破潰，包膜不完整，局部出血壞死明顯。影像表現(xiàn)取決于其主要成分，各種成分有著不同的特征。本組6 例OMMGCT 中除1 例MR平掃呈混雜信號，增強(qiáng)掃描為環(huán)形強(qiáng)化，病理為畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤及內(nèi)胚竇瘤、性腺母細(xì)胞瘤混合，腫瘤組織大部分壞死外，其余都表現(xiàn)為實(shí)性成分為主腫塊，其內(nèi)散在囊變、壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化。以卵黃囊瘤及畸胎瘤成分為主者有其特征性表現(xiàn)，含無性細(xì)胞瘤成分者增強(qiáng)掃描可見線狀分隔強(qiáng)化。小的腫瘤通常位于較大腫瘤的內(nèi)部。文獻(xiàn)報道OMMGCT 中最常見成分依次為無性細(xì)胞瘤（80%）、內(nèi)胚竇 （70%）、未成熟畸胎瘤 （53%）、絨毛膜癌（20%）和胚胎癌（16%），以無性細(xì)胞瘤與卵黃囊瘤并存的兩成分瘤最多見[12]。本組混合性生殖細(xì)胞腫瘤分別為卵黃囊瘤與未成熟畸胎瘤混合4 例，3 例為以卵黃囊瘤成分為主，1 例以未成熟畸胎瘤成分為主，未成熟畸胎瘤與無性細(xì)胞瘤混合1 例，1 例雙側(cè)卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，右側(cè)畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤及內(nèi)胚竇瘤、性腺母細(xì)胞瘤混合1 例，左側(cè)卵巢為無性細(xì)胞瘤。本組病例以內(nèi)胚竇瘤和未成熟畸胎瘤兩成分腫瘤最多見，考慮與兒童及青少年階段這兩種腫瘤較好發(fā)有關(guān)。大多含卵黃囊瘤成分的未成熟畸胎瘤AFP 水平明顯升高，不含卵黃囊瘤成分的未成熟畸胎瘤AFP 水平略高。以未成熟畸胎瘤為主要成分者，NSE 可見升高，HCG 升高提示出現(xiàn)合胞體滋養(yǎng)層。在影像表現(xiàn)腫瘤內(nèi)部信號復(fù)雜，難以定性時，應(yīng)結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果，對診斷有提示作用,若這些指標(biāo)同時升高提示混合性生殖細(xì)胞腫瘤。

女性卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤多見于兒童和青少年，根據(jù)典型影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合患者年齡、腫瘤標(biāo)記物，術(shù)前鑒別不難。卵黃囊瘤為囊實(shí)混合性腫塊，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，延遲期持續(xù)強(qiáng)化，且強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大，血液中AFP 含量明顯升高，容易與其他病變鑒別。影像顯示腫瘤內(nèi)脂肪組織存在及鈣化是診斷畸胎瘤最主要的依據(jù)。卵巢未成熟畸胎瘤與成熟性畸胎瘤的術(shù)前鑒別較容易，后者實(shí)性成分很少且無明顯強(qiáng)化，實(shí)性部分多表現(xiàn)為囊壁小突起，CA125 血清水平及陽性率在未成熟畸胎瘤中遠(yuǎn)高于成熟畸胎瘤，可以作為兩者鑒別的參考指標(biāo)。無性細(xì)胞瘤為實(shí)性腫塊，可見明顯強(qiáng)化的纖維血管隔，可與幼年型顆粒細(xì)胞瘤鑒別，后者以實(shí)性腫塊內(nèi)多發(fā)囊變（多房蜂窩狀囊實(shí)性）為其特征，實(shí)性密度與子宮肌層相仿，常伴子宮內(nèi)膜增厚，密度不均，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分輕度強(qiáng)化[13]?；旌闲蜕臣?xì)胞瘤影像表現(xiàn)取決于其主要成分，腫瘤標(biāo)記物異常提示腫瘤組成成分，血清AFP、NSE 和HCG 的升高有助于混合型生殖細(xì)胞瘤的診斷。

綜上所述，兒童和青少年卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤多數(shù)腫瘤以實(shí)性成分為主，體積較大。卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤影像特征顯著，混合性生殖細(xì)胞腫瘤術(shù)前診斷存在一定困難，影像學(xué)診斷需要結(jié)合臨床、腫瘤標(biāo)志物特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)。