C 臂CT 引導胸部腫瘤經皮穿刺活檢的臨床價值分析

樊慶勇，鄭 旭，季 芳，葛莉萍，郝俊山，牛德方

（菏澤市立醫(yī)院介入科，山東 菏澤 274000）

胸部病變的活檢取材方法較多，影像導向下的經皮穿刺活檢由于創(chuàng)傷小、取材成功率高，近幾年臨床應用較為廣泛，已成為胸部病變病理學檢查的主要方法之一。以往影像導向方式主要有X 線透視、CT、超聲及MRI，而隨著DSA 附屬功能不斷研發(fā)與提升，尤其是C 臂CT 分辨率的提高及穿刺導航技術的臨床應用，使得DSA+C 臂CT 引導穿刺已凸顯優(yōu)勢。

我們通過分析我院2018 年2—12 月243 例C臂CT 引導下的胸部病變穿刺活檢的臨床資料，研究C 臂CT 引導穿刺中如何優(yōu)化流程、簡化技術操作步驟、降低風險及減少并發(fā)癥、降低輻射劑量，從而探討C 臂CT 在胸部病變穿刺活檢中的應用價值，以便于擴大臨床推廣應用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2018 年2—12 月在介入科行C 臂CT引導下的胸部病變穿刺活檢的243 例患者的臨床資料。男166 例，女77 例，年齡29～86 歲，平均63.6歲。術前均經CT 或強化CT 掃描提示胸部可測量病變，其中胸壁病變2 例，肺內病變236 例，縱隔病變5 例。

1.2 設備與器材

德國西門子公司Artis Q Celling 數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，圖像后處理為Syngo X Workshop 醫(yī)療影像工作站。

組織活檢針兩種，日本TSK 半自動型活檢針，美國Biopince 全自動型活檢針。

1.3 方法

1.3.1 C 臂CT+穿刺導航系統(tǒng)引導穿刺活檢技術方法

患者多采用仰臥位、俯臥位或側臥位，結合術前的影像學檢查，根據(jù)正側位透視影像，將病變定位于旋轉采集的等中心點的感興趣區(qū)域，旋轉C 臂機架對患者進行三維掃描采集，圖像傳送至Syngo X Workshop 影像工作站，通過工作站強大的后處理重建產生實時的橫斷面、冠狀面、矢狀面及三維立體圖像，顯示在4D 顯示器上，并返回手術室主控影像界面，為術者提供常規(guī)DSA 透視無法獲得的豐富信息。

1.3.2 手術步驟

①患者評估，如血常規(guī)、凝血功能、血生化檢查等；②仔細閱讀患者近期的影像學資料，根據(jù)影像學資料設定患者穿刺路徑及方法。③對于X 線下可視度較高的周圍性病變或＞3 cm 的肺內腫塊，全程透視動態(tài)監(jiān)視下直接穿刺活檢，對于活動度較大的病灶，C 臂CT 確認穿刺方式及穿刺深度；對于X 線下可視度不高的磨玻璃病灶，或病灶靠近肺門及臨近重要結構的病灶，推薦穿刺導航系統(tǒng)定位穿刺點及穿刺路徑。④活檢次數(shù)及樣本數(shù)量由手術醫(yī)師掌握，獲得組織分別送細胞學和病理學檢查，必要時行免疫組化和基因學監(jiān)測；⑤術后即刻C 臂CT 掃描，了解有無手術相關并發(fā)癥發(fā)生。具體操作方法見圖1～3。

圖1 DSA 透視下直接穿刺。圖2 DSA 透視+C 臂CT 引導下穿刺。圖3 C 臂CT+穿刺導航輔助穿刺。Figure 1.Direct puncture under DSA perspective.Figure 2.DSA perspective and C-arm CT guided puncture.Figure 3.C-arm CT and puncture navigation assisted punture.

1.3.3 活檢結果判斷標準

根據(jù)送檢的細胞學和組織病理學（部分免疫組化分析）診斷結果，將活檢結果分為4 類：惡性、良性、可疑惡性或不確定和失敗。后2 種結果需行第二次活檢。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學差異。

2 結果

243 例患者共行經皮穿刺活檢249 次，236 例首次取材成功，占比97.12%（236/243）。余7 例中1 例在穿刺點局部麻醉時出現(xiàn)氣胸，閉式引流3 天后再行穿刺，另6 例先后行2 次活檢，2 例首次取材失敗，穿刺肺內腫塊病理報告結果為肺外組織，4 例因活檢結果報告可疑惡性或不確定，但臨床考慮惡性可能性較大。第二次活檢結果為3 例腺癌，2 例鱗癌，2 例陰性。技術成功率100%?；顧z病理結果惡性腫瘤占73.25%（178/243），其中鱗癌25.84%（46/178），腺癌54.49%（97/178），小細胞癌10.11%（18/178），其他9.55%（17/178）；良性占26.75%（65/243），其中結核29.23%（19/65），炎癥58.46%（38/65），其他12.31%（8/65）。根據(jù)單次穿刺取材穿刺針進出肺內的次數(shù)，249 次取材中，一針穿刺取材成功224 例，占89.96%（224/249），兩針穿刺取材成功20例，占8.03%（20/249），三針及以上取材5 例，占2.01%（5/249）。對術前評估能行外科手術治療的43例經穿刺活檢證實為惡性腫瘤患者進行手術治療，術后大病理證實活檢陽性結果符合率100%（43/43），無假陽性出現(xiàn)；經正規(guī)內科治療病變變化不明顯的5 例良性病變（4 例肺炎，1 例結核），接受手術治療，4 例炎性病變中1 例假陰性，術后證實為腺癌，陰性結果符合率80%（4/5）。最終結果表明，總的診斷準確率97.92%（47/48），敏感度97.73%（43/44），特異度100%（4/4）。

本組病例并發(fā)癥發(fā)生率12.76%（31/243），氣胸占7 例，其中癥狀性氣胸4 例，1 例發(fā)生在局部麻醉時，直接導致手術失敗，另3 例發(fā)生于穿刺活檢術后，均行胸腔閉式引流后好轉；出血22 例，其中咯血12 例，病變周圍出血7 例，血胸3 例，1 例為進行性血胸，為刺破肋間動脈所致，經介入治療后好轉，余出血病例多為自限性，經或不經內科藥物治療后停止；胸膜反應2 例，為老年患者，體質較差，經對癥抗休克處理后好轉。未出現(xiàn)心包填塞、空氣栓塞和針道種植性轉移等罕見并發(fā)癥。

3 討論

3.1 各種影像引導方式的特點比較

胸部病變尤其是肺內腫塊或結節(jié)的定性診斷是困擾臨床的一個難題，影像引導下的穿刺活檢術可獲取細胞學或組織學診斷，已廣泛應用于臨床。以往的影像導向手段主要包括X 線透視、CT、超聲及MRI，但又均有各自的局限性。單純的X 線透視只能提供二維空間圖像，優(yōu)點在于可動態(tài)觀察穿刺活檢全過程，但不能準確判斷穿刺針道和周圍組織器官的關系，對于肺內小結節(jié)、近肺門或縱隔病灶，單純透視常難以分辨，穿刺精度一般；螺旋CT 因三維圖像質量好、分辨率高，現(xiàn)今應用最為廣泛，但其也存在無法回避的缺點，主要表現(xiàn)在無法提供實時的動態(tài)圖像引導，穿刺過程中不能監(jiān)測穿刺針的方向及路徑，整個穿刺過程需要反復多次掃描定位，延長了手術操作時間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時患者接受的X 線輻射劑量也大大增加。C 臂CT 分辨率的提高及穿刺導航技術的臨床應用，大大擴大了DSA的應用范圍，其在引導腫瘤穿刺、腫瘤消融等非血管介入方面已嶄露頭角，有力的促進了介入診療技術的融合和發(fā)展，且越來越受到臨床重視。

3.2 C 臂CT 成像的技術特點

C 臂CT 是通過DSA 平板探測器掃描生成類似CT 圖像的全新成像技術，即用C 臂的旋轉采集技術來實現(xiàn)CT 成像，醫(yī)生只需旋轉C 臂對患者進行掃描，通過對旋轉采集的數(shù)百幅影像數(shù)據(jù)進行強大的后處理重建產生橫斷面、冠狀面、矢狀面及三維立體圖像，還可以根據(jù)需要獲得任意角度的重建圖像，多角度觀察病灶與周圍組織關系，從而在操作中避開骨性遮擋及危險部位。

3.3 C 臂CT 引導穿刺的技術優(yōu)勢

C 臂CT 結合了DSA 透視和CT 兩種影像技術的優(yōu)點，彌補其各自技術上的不足，從而使得其在引導胸部腫瘤經皮穿刺活檢中具有明顯的優(yōu)勢[1]。由于肺部具有良好的天然對比度，術中結合DSA 透視，可精確引導并實時監(jiān)控進針情況，整個穿刺過程均在手術醫(yī)師的“可視”下進行，避免了CT 引導下穿刺的盲目性和反復掃描、定位、穿刺帶來的操作風險。尤其位于雙肺中、下野的病變，由于受呼吸動度影響較大，穿刺定位較為困難，DSA 透視結合C 臂CT 引導可明顯減少了穿刺次數(shù)和穿刺針在肺內的停留時間，多項研究[2-4]顯示穿刺針進出胸膜的次數(shù)是出現(xiàn)氣胸、出血的主要影響因素。研究顯示，相比于CT，相同部位的單次掃描，C 臂CT 對患者和靶器官接受的輻射劑量大約可減少60%～80%[5]，在胸部成像時C 臂CT 輻射劑量也低于多層螺旋CT[6-7]，再加上C 臂CT 引導提高了穿刺準確度，減少了掃描次數(shù)，也大大降低了患者接受的射線輻射劑量。術后即刻行C 臂CT 掃描，了解有無血氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，降低風險。

3.4 結果分析

本組243 例胸部病變共穿刺取材249 次，一次取材成功236 例，二次取材成功7 例，均獲取足夠標本，穿刺成功率100%，與徐玲等[8]、李瑋等[9]CT 引導穿刺文獻報道基本一致，但與李瑋組比較首次取材成功率顯著提高（本組97.12%（240/243），李瑋等[9]84.13%（106/126），P＜0.01）。由于C 臂CT 引導實現(xiàn)了穿刺過程的可視化和CT 的準確定位，使得本組病例一針穿刺成功率顯著提高 （本組89.96%（24/249），蔣楊等[10]81.00%（179/221），P＜0.01）。在穿刺針數(shù)減少的情況下，總的診斷準確率（本組97.92%（47/48），Konthary 等[11]67.62%（94/139），P＜0.01）和惡性腫瘤診斷敏感度 （本組97.73%（43/44），蔣楊等[10]88.61%（140/158），P＜0.01）反而有明顯提高，差異均具有統(tǒng)計學意義。由于穿刺準確率的提高，減少了穿刺針進出胸膜腔的次數(shù)和操作時間，使得穿刺并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（本組12.76%（31/243），倪穎夢等[4]55.87%（157/281），徐玲等[8]51.77%（190/367），P＜0.01）。與螺旋CT 引導穿刺相比，本組病例取得了較為理想的效果。C 臂CT 的不足之處在于圖像密度分辨率與空間分辨率相對于螺旋CT 尚存在一定的差距，有時難以對病變內部成分做出定性分析，尤其是腹部的C 臂CT 圖像軟組織差別更加不明顯[12-13]。但考慮其目的不是影像診斷，更何況肺內本身就存在良好的天然對比度，作為胸部病變的穿刺引導手段已經足夠。

總之，C 臂CT 實現(xiàn)了DSA 與CT 功能的整合，結合了DSA 透視和CT 兩種影像技術的優(yōu)點，優(yōu)化了胸部腫瘤穿刺活檢的工作流程，較之原來的引導方式具有準確度高、創(chuàng)傷小等技術特點，引導穿刺更加安全、可靠，值得臨床推廣應用[14-15]?，F(xiàn)階段，雖然C 臂CT 引導穿刺還存在一些不足，但是隨著技術的進步和經驗的積累，相信會成為更加便捷的輔助工具。