皮炎外瓶霉致中樞神經(jīng)系統(tǒng)暗色絲孢霉病2 例

白 潔，劉 玥，張寧寧，溫 洋，彭 蕓，程 華

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院放射科 國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，北京 100045）

暗色絲孢霉病為一種少見的條件致病真菌感染，而皮炎外瓶霉作為暗色絲孢霉病的主要致病菌之一，具有高度親神經(jīng)性，臨床病情兇險(xiǎn)，致死率高。

近年來，皮炎外瓶霉致中樞神經(jīng)系統(tǒng)暗色絲孢霉病發(fā)病率愈發(fā)增加，但由于其癥狀不典型，影像表現(xiàn)多變，給臨床早期診斷帶來極大困難?，F(xiàn)將我院收治的2 例作如下報(bào)道。

病例例1，男，8 歲。因“頭暈2 月，間斷發(fā)熱1 月伴抽搐2 次”入院。兩個(gè)多月前患兒曾出現(xiàn)頭暈，伴間斷發(fā)熱、抽搐，后逐漸出現(xiàn)不能言語、意識(shí)不清等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：①腦脊液檢查：1，3-β-D 葡聚糖檢測(cè)（G 實(shí)驗(yàn)）數(shù)值明顯升高；②腦組織穿刺活檢：可見腦組織部分壞死，較多真菌菌絲及孢子。腦組織活檢培養(yǎng)結(jié)果為皮炎外瓶霉。MRI 檢查示雙側(cè)大腦半球額、顳、頂、枕葉多發(fā)不規(guī)則團(tuán)塊影，T1WI 呈等、低信號(hào)，T2WI 呈高、低混雜信號(hào)，DWI 上病灶不同程度彌散受限，灶周大片水腫，側(cè)腦室擴(kuò)張，局部腦組織受壓移位 （圖1a～1c），并大腦鐮下疝及顳葉鉤回疝，腦干、顱底腦池受壓變形。給予抗真菌治療，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。1 年半后患兒因頭暈、呼之不應(yīng)再次入院，頭顱CT 見兩側(cè)額、顳、頂、枕葉多發(fā)團(tuán)塊樣鈣化灶，CT 值約75～164 HU（圖1d）。腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，并大腦鐮下疝、顳葉鉤回疝、小腦扁桃體下疝，腦干、顱底腦池受壓。入院后病情加重，最終死亡。

例2，男，10 歲。因“反復(fù)頭痛、嘔吐、發(fā)熱51 天，抽搐3次，伴意識(shí)障礙3 天”入院。一個(gè)多月前患兒曾間斷頭痛，反復(fù)發(fā)熱、嘔吐，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)抽搐、昏迷伴呼吸不規(guī)則。入院后行腦室外引流術(shù)減輕顱內(nèi)壓，行腦室引流液涂片、培養(yǎng)，見真菌孢子，給予抗真菌治療。行腰穿腦脊液檢查，送檢腦室外引流液，培養(yǎng)回報(bào)為皮炎外瓶霉，G 實(shí)驗(yàn)顯著升高，最終確診真菌性腦膜炎（皮炎外瓶霉），隨后無明顯誘因出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。MRI 檢查示右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、胼胝體體部及壓部見多發(fā)點(diǎn)片狀異常信號(hào)，T1WI 低信號(hào)，T2WI/FLAIR 高信號(hào)，雙側(cè)大、小腦半球腫脹，雙側(cè)額葉，左側(cè)頂、枕葉T2WI 上皮層信號(hào)增高，DWI 上灰質(zhì)、白質(zhì)、胼胝體體部及壓部可見多發(fā)沿腦回分布或點(diǎn)狀彌散受限（圖2a）。幕上腦室增大并室旁水腫。小腦扁桃體下疝形成，延髓受壓。增強(qiáng)后雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見多發(fā)小血管影，部分周圍呈環(huán)狀強(qiáng)化，雙側(cè)大腦半球見軟腦膜增厚伴廣泛線樣強(qiáng)化，雙側(cè)小腦半球多發(fā)密集結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（圖2b）。MRA 示大腦前、中、后動(dòng)脈主干及其分支明顯變細(xì)，可見雜亂側(cè)支血管形成（圖2c）。

圖1 a～1d 例1，男，8 歲。圖1a～1c：首次入院，軸位T2WI 上雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)團(tuán)塊影，信號(hào)高低混雜，伴灶周水腫，側(cè)腦室擴(kuò)張變形，DWI顯示病灶邊緣高信號(hào)，相應(yīng)ADC 值減低。圖1d：再次住院頭顱CT 平掃見左側(cè)額葉團(tuán)塊狀鈣化，并大腦鐮下疝。

圖2 a～2c 例2，男，10 歲。圖2a：DWI 示左側(cè)枕葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、胼胝體壓部異常彌散受限。圖2b：矢狀位T1WI 強(qiáng)化后，雙側(cè)大腦半球可見軟腦膜增厚伴線樣強(qiáng)化，雙側(cè)小腦半球多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，伴小腦扁桃體下疝。圖2c：MRA 示大腦前、中、后動(dòng)脈主干及其分支明顯變細(xì)，并雜亂側(cè)支血管形成。

討論暗色絲孢霉病是由一大組暗色真菌引起的皮膚、皮下組織及系統(tǒng)性感染,在寄生組織內(nèi)的病原菌具有特征性的暗色分隔菌絲[1]。皮炎外瓶霉是暗色絲孢霉病的主要致病菌之一[2]，具有親神經(jīng)性[3]，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，顯著發(fā)生于亞洲國(guó)家。目前國(guó)內(nèi)既往僅有8 例報(bào)道皮炎外瓶霉所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)暗色絲孢霉病感染[4]。該病雖然少見，但病情往往進(jìn)展迅速，致死率高[5]。

本病影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣[2，6-8]：頭顱CT 可見多發(fā)低密度區(qū)；也可見多發(fā)鈣化灶伴灶周水腫。頭顱MRI 可呈肉芽腫、腦膿腫表現(xiàn)，T1WI 一般呈等或低信號(hào)，T2WI 多為高低混雜信號(hào)。如病灶周圍膠原纖維形成，可表現(xiàn)為T1WI 等高信號(hào)，T2WI 低信號(hào)。病灶周圍有大片水腫。增強(qiáng)檢查病灶呈不規(guī)則或花環(huán)樣強(qiáng)化，病灶內(nèi)不強(qiáng)化區(qū)考慮為變性壞死腦組織、炎性細(xì)胞。DWI 上病灶可呈不同程度高信號(hào)，ADC 值減低，部分病灶彌散受限提示炎性細(xì)胞成分多，黏稠性較高。

當(dāng)感染累及腦實(shí)質(zhì)可引起血管炎，導(dǎo)致腦水腫、腦梗死。例1 中病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為肉芽腫、膿腫占位性病變伴周圍水腫，隨著病程延長(zhǎng)，病變也可表現(xiàn)為多發(fā)低密度區(qū)、鈣化灶。例2 中MRI 檢查雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見多發(fā)細(xì)小流空血管影，提示皮炎外瓶霉可沿血管周圍間隙繁殖、積聚并侵犯腦深部組織，使血管周圍間隙增寬。此外感染后期，也可繼發(fā)腦膜粘連、增厚，引發(fā)腦室系統(tǒng)梗阻。本組2 例影像學(xué)表現(xiàn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

該病影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，需與細(xì)菌性腦膿腫、腦轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)海綿狀血管瘤等相鑒別。

2 例患兒最終均出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水、腦疝，壓迫腦干，引發(fā)呼吸衰竭致死。本病早期診斷困難，且病情兇險(xiǎn)，致死率高，因此在臨床診治時(shí)需引起高度重視，盡早行病檢和真菌培養(yǎng)明確診斷，給予治療。