我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率研究: 基于省級(jí)決策單元和多方向效率分析法

一 引 言

2020年初，我國(guó)爆發(fā)了嚴(yán)重的新型冠狀肺炎疫情，這一重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。突發(fā)性疫情的迅速蔓延使得我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨極大的醫(yī)療物資短缺，部分疫情嚴(yán)重省市甚至面臨醫(yī)療衛(wèi)生人員、病床位數(shù)緊缺等問題。宏觀來看，在給定現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的條件下，我國(guó)各省能否高效配置這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，成為抵御這次疫情的關(guān)鍵。進(jìn)一步，對(duì)各省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的結(jié)構(gòu)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，將更有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的支援和調(diào)配。

2003年SARS疫情之后，我國(guó)開始反思導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體系效率低的原因，并加速推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)改革。2009年，新一輪醫(yī)改方案出臺(tái)，提出建立健全醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)，強(qiáng)化了政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任。2010年起，我國(guó)開始推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，改革公立醫(yī)院管理體制和監(jiān)管機(jī)制，以提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平；通過優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院的服務(wù)效率。2019年7月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》和《健康中國(guó)行動(dòng)組織實(shí)施和考核方案》，并成立健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)，全面統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。通過改進(jìn)績(jī)效考核方式的頂層設(shè)計(jì)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型提質(zhì)。

上一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革對(duì)改善我國(guó)個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)效率具有顯著成效。但是，此次疫情對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置能力提出挑戰(zhàn)，各省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的時(shí)空差異成為關(guān)注重點(diǎn)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡不充分的現(xiàn)狀，在此次疫情應(yīng)對(duì)中也被充分暴露出來。例如受疫情影響最嚴(yán)重的湖北省一度面臨醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源匱乏的窘境。對(duì)此，如何在確保其它省份有足夠醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源預(yù)防和嚴(yán)控當(dāng)?shù)匾咔榈臈l件下，通過國(guó)內(nèi)各省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的調(diào)配，為湖北省提供充足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源支援以控制疫情尤為重要。與此同時(shí)，各省對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的合理配置，也成為此次疫情發(fā)展變化的關(guān)鍵。結(jié)構(gòu)效率可以有效衡量整體產(chǎn)業(yè)內(nèi)部各決策單位之間的資源重新配置效率，因此，評(píng)價(jià)我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率是亟待解決的問題。

目前已經(jīng)有大量學(xué)者評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率。其中，常用的評(píng)價(jià)方法有數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)、隨機(jī)前沿分析(SFA)、逼近理想解排序(TOPSIS)、秩和比(RSR)。比較上述四種方法，DEA作為一種基于數(shù)據(jù)導(dǎo)向，并且可以同時(shí)處理多投入、多產(chǎn)出的非參數(shù)方法，具有較強(qiáng)的客觀性。梳理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，早期研究主要測(cè)算個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)效率，而且反映的是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)過去的生產(chǎn)能力。另外，大多數(shù)研究主要評(píng)價(jià)決策單位的整體效率水平，并沒有分析各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)體效率。

綜上所述，本文試圖從以下三個(gè)方面對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行拓展：(1)使用結(jié)構(gòu)效率評(píng)價(jià)我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源配置水平，試圖探究整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部個(gè)體樣本之間的資源重新配置效率；(2)使用一種新的多方向效率分析(Multi-directional Efficiency Analysis, MEA)方法內(nèi)生性測(cè)算我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的潛在生產(chǎn)能力；(3)為了有針對(duì)性改善我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率，本文將進(jìn)一步分析各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率貢獻(xiàn)。

其余內(nèi)容安排如下：第二部分是文獻(xiàn)綜述，第三部分是研究方法介紹，第四部分是數(shù)據(jù)處理，第五部分是實(shí)證分析，最后是結(jié)論。

二 文獻(xiàn)綜述

在醫(yī)療衛(wèi)生效率研究領(lǐng)域，DEA是一種主流的研究方法。Sherman(1984)[1]首次將DEA方法應(yīng)用在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，選取美國(guó)馬薩諸塞州7家醫(yī)院的外科醫(yī)療科室作為決策單位，使用BCC模型進(jìn)行效率評(píng)價(jià)。Harrison et al.(2004)[2]將運(yùn)營(yíng)成本、員工數(shù)、科室數(shù)量作為投入指標(biāo)，用門診人次、住院人次作為產(chǎn)出指標(biāo)，使用CCR模型對(duì)美國(guó)280家公立醫(yī)院效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院的整體效率由1998年的68%提高到了2001年的79%，并呼吁聯(lián)邦政府出臺(tái)更多對(duì)策提高公立醫(yī)院的效率。國(guó)內(nèi)也有眾多學(xué)者將DEA方法應(yīng)用在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。陳志興等(1994)[3]率先使用DEA方法對(duì)上海市10家大型綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)及特征、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的多重性、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化等問題進(jìn)行研究。王箐和魏建(2013)[4]基于兩階段DEA方法發(fā)現(xiàn)，2008～2011年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)整體效率沒有明顯提升，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)水平、醫(yī)保、患者的支付能力與醫(yī)療可及度均會(huì)影響醫(yī)療市場(chǎng)效率。隨著DEA模型的改進(jìn)，逐漸衍生出評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生效率的新方法。Sharon et al.(2013)[5]利用BCC、超效率模型和交叉效率模型對(duì)OECD國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生效率進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自然環(huán)境與社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況并沒有顯著影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率水平。余勇暉和湯宇威(2015)[6]通過建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入產(chǎn)出框架，使用網(wǎng)絡(luò)DEA方法研究了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率均等化的路徑，研究表明，調(diào)整財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出能夠縮小地區(qū)之間的效率差距，但并不能顯著提高各地的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，對(duì)此，建議各地有針對(duì)性地、差異化地安排財(cái)政預(yù)算。侯亞冰等(2019)[7]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)DEA與混合效應(yīng)模型評(píng)價(jià)了我國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)2007-2016年醫(yī)療衛(wèi)生部門的技術(shù)效率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置在不同省市之間存在顯著差異，且多數(shù)地區(qū)效率低下，但東南沿海地區(qū)的技術(shù)效率較高。Wasim和José(2018)[8]使用兩階段DEA方法研究了約旦河西岸巴勒斯坦被占區(qū)的醫(yī)院績(jī)效，發(fā)現(xiàn)從2010年到2015年，該地區(qū)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率提高了4%，并通過Tobit模型發(fā)現(xiàn)病床位使用率、醫(yī)院服務(wù)區(qū)域內(nèi)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量對(duì)績(jī)效有顯著正影響。Kim和Kim(2019)[9]使用Bootstrap-DEA模型對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)鏈管理效率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，管理效率、供應(yīng)鏈效率與競(jìng)爭(zhēng)效率之間沒有顯著的相關(guān)性。肖力瑋和鄧漢慧(2019)[10]運(yùn)用兩階段DEA方法分析武漢市醫(yī)療服務(wù)效率和相關(guān)影響因素，結(jié)果顯示：武漢市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率呈“U”型，即經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平偏高和偏低的地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率都較高，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平居中的地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生效率則偏低。

上述研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的文獻(xiàn)主要存在兩個(gè)問題有待改進(jìn)：(1)通常只關(guān)注個(gè)體決策單位的管理水平，并且使用各樣本技術(shù)效率加總的算術(shù)平均值來衡量整體產(chǎn)業(yè)的效率水平，缺少對(duì)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率的有效評(píng)價(jià)；(2)不能內(nèi)生性測(cè)算醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的潛在生產(chǎn)能力，并且不能提供投入、產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)體效率。

對(duì)于第一個(gè)問題，可以追溯到Farrell(1957)[11]提出的“結(jié)構(gòu)效率”概念，即區(qū)別于個(gè)體決策單位的效率測(cè)算，一個(gè)產(chǎn)業(yè)的效率應(yīng)該等于該產(chǎn)業(yè)內(nèi)所有個(gè)體決策單位效率的加權(quán)平均值，其中，權(quán)重由產(chǎn)出比例來決定。雖然后續(xù)研究對(duì)結(jié)構(gòu)效率的計(jì)算方法一直存在爭(zhēng)議，但從總體來看，結(jié)構(gòu)效率反映的是整個(gè)產(chǎn)業(yè)的效率水平，產(chǎn)業(yè)內(nèi)部所有個(gè)體決策單位的技術(shù)有效并不能保證整個(gè)產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)業(yè)有效，這與個(gè)體決策單位之間的資源重新配置效率以及產(chǎn)業(yè)布局等因素密切相關(guān)。對(duì)于第二個(gè)問題，Asmild et al.(2003)[12]提出了具有內(nèi)生性投射方向的MEA方法，即決策單元的效率由決策單元所處占優(yōu)空間和空間結(jié)構(gòu)兩個(gè)因素共同決定。此后，MEA方法被運(yùn)用于各領(lǐng)域的效率評(píng)價(jià)，比如銀行業(yè)(朱寧等，2018)[13]。另外，根據(jù)各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的方向向量，MEA方法還可以提供各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)體效率。

本文將MEA方法引入結(jié)構(gòu)效率框架之內(nèi)，對(duì)中國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率進(jìn)行內(nèi)生性評(píng)價(jià)。此外，本文進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而有針對(duì)性地改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率。

三 研究方法

“結(jié)構(gòu)效率”(Structural Efficiency)概念最早可以追溯到Farrell(1957)[11]的研究，區(qū)別于常見的關(guān)注個(gè)體決策單位效率水平的“技術(shù)效率”(Technical Efficiency)，結(jié)構(gòu)效率關(guān)注的是整個(gè)產(chǎn)業(yè)的效率水平，產(chǎn)業(yè)內(nèi)部所有個(gè)體決策單位的技術(shù)有效并不能保證整個(gè)產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)有效，這與個(gè)體決策單位之間的資源重新配置效率以及產(chǎn)業(yè)布局等因素密切相關(guān)，即本文評(píng)價(jià)的是我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率，而不是個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)效率。目前，結(jié)構(gòu)效率評(píng)價(jià)框架被廣泛應(yīng)用于銀行業(yè)(Epure et al.，2011)[14]、建筑業(yè)(Kapelko et al.，2015)[15]、食品業(yè)(Kapelko，2019)[16]、醫(yī)療業(yè)(Boussemart et al., 2020)[17]等諸多領(lǐng)域。

(1)

(2)

(3)

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在實(shí)現(xiàn)投入縮減和產(chǎn)出擴(kuò)張最大化的目標(biāo)下，式(5)分別計(jì)算出整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各投入和產(chǎn)出指標(biāo)的內(nèi)生性方向向量，即潛在生產(chǎn)能力和現(xiàn)實(shí)生產(chǎn)能力之間的差距。

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根據(jù)式(6)的計(jì)算結(jié)果，式(7)-式(8)可以計(jì)算出整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各投入和產(chǎn)出指標(biāo)的改善潛力，其中，改善潛力反映的是決策單位現(xiàn)實(shí)結(jié)構(gòu)效率和潛在實(shí)現(xiàn)投入縮減和產(chǎn)出擴(kuò)張最大化的結(jié)構(gòu)效率之間的差距。改善潛力值越大，反映有待改善的結(jié)構(gòu)效率空間越大。

(7)

(8)

基于上述改善潛力，式(9)-式(10)則針對(duì)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率分別進(jìn)行計(jì)算。

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(10)

考慮對(duì)整體結(jié)構(gòu)效率的測(cè)算，區(qū)別于具有可加性的Russell框架，由于MEA方法測(cè)算的是潛在生產(chǎn)能力，本文參考Tone(2001)[19]提出的具有非角度和非徑向等優(yōu)點(diǎn)的SBM模型構(gòu)建式(11),定義整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率。

(11)

四 數(shù)據(jù)分析

本文使用我國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)2009-2018年醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率的投入與產(chǎn)出指標(biāo)選取，本文做出如下歸類：對(duì)于投入指標(biāo)，主要分為設(shè)施指標(biāo)、人員指標(biāo)、貨幣指標(biāo)三類；對(duì)于產(chǎn)出變量，主要分為業(yè)務(wù)指標(biāo)、貨幣指標(biāo)和其他指標(biāo)三類。在各類研究中，最常用的投入指標(biāo)包括職工人員數(shù)、病床位數(shù)、固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)支出、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出；最常用的產(chǎn)出指標(biāo)包括門診人次、出院人次、住院人次、業(yè)務(wù)收入、總診療人次。董四平等(2014)[20]認(rèn)為，只有在分析配置效率時(shí)才應(yīng)該使用經(jīng)濟(jì)效益類產(chǎn)出指標(biāo)?？紤]到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以公立機(jī)構(gòu)為主體，側(cè)重發(fā)揮公共服務(wù)功能，并不突出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的盈利性，所以本文在產(chǎn)出變量中沒有選擇貨幣指標(biāo)。參考張曉溪等(2020)[21]、Boussemart et al.(2020)[17]的研究，本文的投入指標(biāo)選擇了病床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出，其中病床位數(shù)反映醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的投入情況，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)反映醫(yī)療衛(wèi)生人力資本的投入情況，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出反映了醫(yī)療衛(wèi)生投入。在產(chǎn)出變量中選擇了門診人次和出院人次，因?yàn)槠胀ú∪送ㄟ^門診被治愈，重癥病人需要住院治療，因此這兩個(gè)指標(biāo)可以反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)治愈病人的效率。所有數(shù)據(jù)來源于2009-2018年的《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，其中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出變量以2009年為基年剔除了價(jià)格因素。

表1為2009-2018年全國(guó)和東中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的描述性統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，研究期間，全國(guó)范圍內(nèi)的出院人次平均增長(zhǎng)率(8.92%)約為門診人次增長(zhǎng)率(4.72%)的兩倍，表明我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有顯著改善，對(duì)重癥病人的治愈能力在不斷加強(qiáng)。東部地區(qū)門診人次平均值超過中西部地區(qū)門診人次平均值，這可能是因?yàn)槿丝谥饕性跂|部，且東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平遠(yuǎn)超中西部，居民有較強(qiáng)的健康支付能力。東部地區(qū)的出院人次平均值和中西部地區(qū)出院人次平均值相近，僅高出約20%。對(duì)此的潛在解釋是，相比門診病人，出院病人的病情更嚴(yán)重，東部地區(qū)門診人次中出院人次占比(2.02%)遠(yuǎn)小于中部(3.41%)和西部(3.30%)，這說明，東部地區(qū)居民比中西部更重視基礎(chǔ)醫(yī)療健康，存在潛在患病風(fēng)險(xiǎn)或者普通疾病時(shí)，比中西部居民前往醫(yī)院診治的意愿更強(qiáng)。在各類指標(biāo)中，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出增長(zhǎng)率最高，從全國(guó)范圍來看達(dá)到12%，西部地區(qū)衛(wèi)生體系的總支出增長(zhǎng)率(14%)為三個(gè)地區(qū)中最高。由此可見，我國(guó)一直都在加大投入推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，其中，西部地區(qū)為重點(diǎn)發(fā)展地區(qū)。整體來看，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展態(tài)勢(shì)良好。

中國(guó)共產(chǎn)黨是中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)核心，其路線、方針、政策的制定是經(jīng)過黨集中智慧討論通過的，并且各成員之間是平等的，自覺遵守少數(shù)服從多數(shù)的原則，這樣既破除了家長(zhǎng)制作風(fēng)和一言堂的弊端，也有效避免了決策的片面性，這與古代帝王的統(tǒng)治方式極不相同。因?yàn)樽怨乓詠韯诳啻蟊娚钤诟叨燃瘷?quán)的專制統(tǒng)治下，他們的思想受到了禁錮，不敢為自身所受到的不公正待遇發(fā)聲。而現(xiàn)代社會(huì)，文明程度大幅提高，人民成為了國(guó)家真正的主人，并且伴隨著我國(guó)政治體制改革的不斷完善，這種角色的轉(zhuǎn)變?nèi)找嫘枰獜V大人民群眾不斷提升科學(xué)文化素質(zhì)，以此來提高維權(quán)意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)權(quán)力的監(jiān)督。

表1 統(tǒng)計(jì)性描述：2009-2018年

五 實(shí)證結(jié)果

(一)全國(guó)整體效率及各指標(biāo)個(gè)體效率分析

本文使用Asmild et al. (2003)[12]提出的MEA方法內(nèi)生性評(píng)價(jià)了2009-2018年我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率以及各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率，包括病床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出、門診人次和出院人次。從圖1可以發(fā)現(xiàn)，在研究期間，我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率呈現(xiàn)倒“U”型，即由2009年的0.7703上升至2012年的0.8366并達(dá)到頂峰，隨后逐步下降至2018年的0.7789。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率在研究前期(2009-2012年)呈現(xiàn)的上升趨勢(shì)，主要來自出院人次和醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率改善，其中，出院人次的結(jié)構(gòu)效率均值提升9%，醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的結(jié)構(gòu)效率均值提升4%。對(duì)此的解釋可以歸結(jié)為我國(guó)2009年出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》兩項(xiàng)新醫(yī)改措施——隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入全面深化階段，重點(diǎn)任務(wù)由建立和完善醫(yī)保制度，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暰?xì)化管理服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與使用，從而推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率在研究早期出現(xiàn)上升(王虎峰，2019)[22]。而2013年以后，我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率出現(xiàn)下降，這主要由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出的結(jié)構(gòu)效率均值下降7%和門診人次的效率均值下降6%所導(dǎo)致。對(duì)此的解釋是，2013年起，民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策大幅放開，放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入，鼓勵(lì)社會(huì)資本、境外資本以多種形式投資健康服務(wù)業(yè)。隨后，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量呈現(xiàn)井噴式增長(zhǎng)，從2013年的11313家迅速增長(zhǎng)至2018年的20977家，數(shù)量遠(yuǎn)超過公立醫(yī)院。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期內(nèi)規(guī)模擴(kuò)張，但是相關(guān)制度不健全、配套措施不完善、服務(wù)質(zhì)量滯后等不利因素導(dǎo)致不同類型醫(yī)院之間的資源重新配置效率降低(劉松等，2019)[23]。雖然各省都不斷出臺(tái)相關(guān)政策支持民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，但是實(shí)際政策在基層難以落地，阻礙了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展(惠文和吳華章，2014)[24]。臧芝紅(2019)[25]也發(fā)現(xiàn)，雖然2017年北京市公立醫(yī)院數(shù)量占比為34.43%，實(shí)有病床位數(shù)占比為76.51%，但是公立醫(yī)院提供了90%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力亟待提高。因此，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源存在投入過度而產(chǎn)出不足的問題，應(yīng)該進(jìn)一步優(yōu)化民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置效率。

圖1 全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率及分解

從投入、產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率來看，出院人次的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率不斷提高，由2009年的0.8221提高至2018年的0.9069，其中2009-2012年增速較快，達(dá)到10%。一個(gè)可能的原因是，在研究期間我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床位數(shù)大幅增加，由2009年的441萬張上升至2018年的840萬張，能夠容納的住院病人數(shù)量明顯提高。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不斷進(jìn)步，治愈重癥難癥水平穩(wěn)步提高，平均住院時(shí)間由2009年的10.3天降低到2018年的8.7天，這使得出院人次的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率明顯改善。出院人次作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的代理變量，反映出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力顯著增強(qiáng)(王虎峰，2019)[22]，一定程度上也說明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)不斷改善。

醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)和病床位數(shù)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率在研究期間一直穩(wěn)定維持在0.9以上。病床位數(shù)作為醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的代理變量，反映了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施利用率較高的優(yōu)勢(shì)。一方面，病床位數(shù)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率較高是由于病床位使用率、病床位周轉(zhuǎn)率一直處于高位。我國(guó)人口基數(shù)較大，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源緊張。2009-2018年間，我國(guó)病床使用率一直維持在85%以上，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)從28.1次上升到31.9次，且平均住院日由10.3天下降到8.7天，這可能與我國(guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)體系中明確將病床位使用效率作為考核標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院高效利用病床位的積極性。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的效率一直處于高位，反映我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人力資本利用情況較好，這與我國(guó)“新醫(yī)改”對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生人員分配方式的改革緊密相關(guān)。2009年，國(guó)務(wù)院決定在公共衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行績(jī)效工資，體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的分配原則，醫(yī)療衛(wèi)生人員素質(zhì)穩(wěn)步提高，同時(shí)省際間的醫(yī)療衛(wèi)生人員分布也日益均衡(朱曉麗等，2015)[26]，使得醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率提升。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出和門診人次的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率在研究期間出現(xiàn)下降趨勢(shì)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率降低，主要是由于隨著醫(yī)改的逐步深化，我國(guó)醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，由于缺乏合理的成本控制機(jī)制，刺激醫(yī)院和患者不合理使用醫(yī)保，產(chǎn)生大量支出浪費(fèi)，使得支出增加但是效率并沒有提高(李玲，2012)[27]。此外，目前對(duì)于醫(yī)藥領(lǐng)域的稅收政策，藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)通過不合理抵扣進(jìn)項(xiàng)稅額，導(dǎo)致藥品耗材價(jià)格虛高，降低了醫(yī)藥采購費(fèi)用的效率(佟凌等，2019)[28]。因此，我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入不應(yīng)只簡(jiǎn)單的追求規(guī)模，而需要通過精細(xì)化管理提高資金使用效率，建立科學(xué)的控費(fèi)機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)相容機(jī)制，從而提高其使用效率(駱向兵，2014)[29]。門診人次效率低可能與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的門診診療流程不科學(xué)有關(guān)。一方面，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采取傳統(tǒng)的診療模式，這可能導(dǎo)致醫(yī)院各診療部門之間缺乏協(xié)調(diào)溝通，大量的重復(fù)信息錄入降低了門診效率(安立超等，2017)[30]。另一方面，我國(guó)門診診療人數(shù)從2009年的1.2億余人次上升到2018年的2.3億余人次，超出了醫(yī)院窗口服務(wù)能力，進(jìn)而造成患者排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、收費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、取藥時(shí)間長(zhǎng)但醫(yī)生診療時(shí)間短的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象，降低了門診效率(謝洋，2018)[31]。對(duì)此，應(yīng)該通過醫(yī)院布局改造、信息化系統(tǒng)升級(jí)、診療流程優(yōu)化等手段，提高門診效率。

(二)區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率比較

1.區(qū)域性整體結(jié)構(gòu)效率比較

本文進(jìn)一步對(duì)我國(guó)東部、中部和西部三大地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率進(jìn)行對(duì)比。由圖2a發(fā)現(xiàn)，在研究期間，東中西部三大地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率都呈現(xiàn)倒“U”型，并且轉(zhuǎn)折點(diǎn)都出現(xiàn)在2012年，這與全國(guó)范圍的整體結(jié)構(gòu)效率分布一致。西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率從2009年的0.842下降到2018年的0.774，在三大地區(qū)中排名最后；東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率從2009年的0.812上升到2018年的0.814，是三大地區(qū)中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率最高的地區(qū)。東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體效率最終能夠?qū)崿F(xiàn)反超，主要是因?yàn)檠芯科陂g東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)、工作效率，以及醫(yī)院對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施資源的利用效率都有顯著提高。此外，隨著東部地區(qū)城市化水平的提高，人口聚集效應(yīng)進(jìn)一步顯現(xiàn)，東部地區(qū)的門診人次遠(yuǎn)超中部與西部地區(qū)，病人對(duì)健康的需求提高，減少了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無效率，使得東部地區(qū)的整體結(jié)構(gòu)效率超過中部、西部地區(qū)。

2.區(qū)域性投入、產(chǎn)出指標(biāo)個(gè)體結(jié)構(gòu)效率比較

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入的代理變量，反映治療單位病人時(shí)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入的利用效率。由圖2b可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出的結(jié)構(gòu)效率一直處于下降趨勢(shì)，研究期間，三大地區(qū)下降幅度為10%-15%。唐齊鳴和肖子龍(2016)[32]研究發(fā)現(xiàn)，大體上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的粗放型投入會(huì)降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量水平。我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，醫(yī)保的覆蓋率及保障率得到顯著提高，但實(shí)現(xiàn)單次醫(yī)療服務(wù)水平提高的代價(jià)是單次醫(yī)療成本的上升，這一點(diǎn)在東中西部三大地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出效率變化方面尤為明顯。對(duì)比東西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出的結(jié)構(gòu)效率可以發(fā)現(xiàn)，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出效率略高于西部地區(qū)，但出院人次效率明顯高于西部地區(qū)，可見東部地區(qū)無論是醫(yī)療質(zhì)量還是醫(yī)療資金運(yùn)用都優(yōu)于西部地區(qū)，而西部地區(qū)較高的單次醫(yī)療費(fèi)用并沒有帶來更高的治愈率。

在醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)方面，中西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)效率都經(jīng)歷了一個(gè)先上升(2008-2012年)后下降(2012-2015年)再上升(2015-2018年)的變化過程，而東部地區(qū)較穩(wěn)定。截止2018年，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的結(jié)構(gòu)效率最高，西部地區(qū)最低。朱曉麗等(2015)[26]研究我國(guó)2009年醫(yī)改后的基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀時(shí)發(fā)現(xiàn)，2009-2014年間，我國(guó)醫(yī)療人員數(shù)量大幅增長(zhǎng)，且醫(yī)療衛(wèi)生人員的素質(zhì)都有所提高，省際間每千人口的醫(yī)療衛(wèi)生人員分布趨于均衡，東中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量差異逐漸縮小。由圖2c可以發(fā)現(xiàn)，2009-2012年間我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的結(jié)構(gòu)效率有較為顯著的上升。但是當(dāng)2013年我國(guó)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入后，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，這說明醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的市場(chǎng)需求量增加。楊濤(2016)[33]在評(píng)價(jià)民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效時(shí)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在數(shù)量多、規(guī)模小、服務(wù)量小以及人才匱乏等問題。2012-2018年，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的結(jié)構(gòu)效率穩(wěn)定在一個(gè)高水平，而中西部地區(qū)在2013-2015年間出現(xiàn)下降，在2016年緩解醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏問題后，醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的結(jié)構(gòu)效率出現(xiàn)回升。

在病床位數(shù)方面，由于醫(yī)院的每張病床都有與其相配的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，因此病床位數(shù)效率反映了醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的使用效率。東部地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施使用效率經(jīng)歷了一個(gè)先上升后趨于水平的過程，并且在2010年后，東部地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施使用效率一直超過中西部地區(qū)。截至2018年底，東部地區(qū)三級(jí)醫(yī)院共有1178所，占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院總數(shù)的46.23%，占當(dāng)?shù)蒯t(yī)院總數(shù)的9.04%。而中部、西部三級(jí)醫(yī)院數(shù)目為644所和726所，分別占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院總數(shù)的25.27%和28.49%，占當(dāng)?shù)蒯t(yī)院總數(shù)的6.79%和6.91%。楊希和張曉香(2017)[34]研究發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院的比例對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率水平具有正向促進(jìn)作用，因?yàn)獒t(yī)院等級(jí)越高，醫(yī)院的管理更規(guī)范且醫(yī)療水平更高，這些都將顯著提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率?，F(xiàn)實(shí)中，東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最高，當(dāng)?shù)鼐用窬哂休^高的經(jīng)濟(jì)能力與支付意愿，容易出現(xiàn)“過度醫(yī)療”的情況，致使稀缺的醫(yī)療衛(wèi)生資源供應(yīng)緊張，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用頻率高。劉海英(2015)[35]發(fā)現(xiàn)我國(guó)各地區(qū)普遍存在過度醫(yī)療的問題，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)更為嚴(yán)重。三級(jí)醫(yī)院的結(jié)構(gòu)比例以及過度醫(yī)療的現(xiàn)狀，解釋了為何東部地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施使用效率顯著高于中西部，且長(zhǎng)期處于較高水平。

在出院人次方面，出院人次被作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的代理變量，反映了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以及疾病治愈能力。該指標(biāo)的效率越高，說明在同等投入水平條件下，醫(yī)院病人的治愈率越高。東中西三大地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量在研究期間都得到增長(zhǎng)，而在2018年東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的結(jié)構(gòu)效率最高，這與東部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密不可分。中部、西部地區(qū)出院人次的結(jié)構(gòu)效率有較大差距，主要由于西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展相對(duì)落后。

在門診人次方面，門診人次作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的代理變量，反映了醫(yī)院整體的接收診治病人的能力。東中西部地區(qū)都大致呈現(xiàn)倒“U”型，到2018年，東部地區(qū)的門診人次效率達(dá)到最高。張俊和王曉瑩(2014)[36]在分析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的地區(qū)差異時(shí)，發(fā)現(xiàn)具有較高人口密度的地區(qū)可以降低其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的無效率，因?yàn)榈貐^(qū)人口密度越高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越大。在同等醫(yī)療衛(wèi)生投入下，更大的人口密度意味著需要實(shí)現(xiàn)更高的產(chǎn)出，即滿足更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，需要提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率。此外，公路密度以及地區(qū)交通發(fā)展會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，公路密度也可以降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的無效率。這兩個(gè)特征可以較合理地反映在門診人次這一指標(biāo)上。東部地區(qū)具有高度城市化、交通體系發(fā)達(dá)、人口密度大等優(yōu)勢(shì)，這也解釋了東部地區(qū)的門診人次效率高于中西部地區(qū)的現(xiàn)象。另外，中部地區(qū)的交通體系較西部地區(qū)更發(fā)達(dá)，因此西部地區(qū)的門診人次效率最低。

a 整體效率 b 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出效率

(三)各投入、產(chǎn)出指標(biāo)改善潛力分析

由于MEA方法可以通過內(nèi)生性選擇方向向量來計(jì)算每個(gè)決策單位的投入、產(chǎn)出指標(biāo)改善潛力，反映決策單元現(xiàn)有效率與潛在效率之間的差距。本文對(duì)2009-2018年我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的改善潛力變化進(jìn)行分析。

從我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來看，可以通過減少9.09%的冗余病床數(shù)，縮減6.73%的無效醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量，降低醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出19.39%，分別提高14.05%的門診人次和9.31%的出院人次來充分挖掘我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率，實(shí)現(xiàn)投入最小化和產(chǎn)出最大化。改善潛力最高的是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出和門診人次兩個(gè)指標(biāo)。對(duì)于門診人次的效率提升，應(yīng)該將信息化趨勢(shì)與分級(jí)診療制度相結(jié)合，一方面全面推行線上分時(shí)預(yù)約診療，減少患者在院內(nèi)窗口的排隊(duì)時(shí)間；另一方面，將大型醫(yī)院的普通患者分流至下級(jí)醫(yī)院，同時(shí)利用信息化系統(tǒng)共享醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)、電子病歷共享、綠色通道互通，提高診療效率(劉欣婷等，2018)[37]。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出效率低的問題，應(yīng)該完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)以及政府對(duì)于醫(yī)院國(guó)有資本的監(jiān)管。進(jìn)一步放開醫(yī)療市場(chǎng)，利用市場(chǎng)機(jī)制驅(qū)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出精細(xì)化管理(駱向兵，2014)[29]。

病床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)和出院人次的改善潛力相對(duì)較低，可以通過動(dòng)態(tài)配置資源來進(jìn)一步改善。各地區(qū)和城鄉(xiāng)的醫(yī)療資源配置不均衡是一個(gè)不可忽視的問題。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)“倒三角”配置，即大量的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和醫(yī)療衛(wèi)生人員集中在城市的部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于大醫(yī)院掌握著基層醫(yī)院無法比擬的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和人才優(yōu)勢(shì)等，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在顯著的“虹吸效應(yīng)”，進(jìn)一步加劇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的不均衡。對(duì)此，應(yīng)該加強(qiáng)分級(jí)診療體制和“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)。通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的多方位舉措，吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通過患者的流動(dòng)，帶動(dòng)資金和人才的流動(dòng)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置，縮小各地區(qū)和城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置差距(王虎峰，2019)[22]。

表2 2018年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改善潛力

從東中西部三大地區(qū)來看，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出改善潛力均為最大，平均水平達(dá)到19%。這說明隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源投入的不斷增強(qiáng)，粗放式醫(yī)療衛(wèi)生投入導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率在逐漸下滑。而三大地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出水平相近，說明醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出無效率的問題具有普遍性，三大地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出管理需要進(jìn)一步優(yōu)化。西部地區(qū)的出院人次改善潛力最高，達(dá)到9.60%，出院人次作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的代理變量，會(huì)受地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施水平以及醫(yī)療衛(wèi)生人員素質(zhì)影響，改善潛力最高說明西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量相比東中部還存在一定差距。西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的改善潛力在三大地區(qū)中也是最高(6.99%)。綜合表明，西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率最低，主要原因是其醫(yī)療衛(wèi)生人員素質(zhì)以及基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施利用效率都較低。西部地區(qū)可適當(dāng)從東中部地區(qū)引入醫(yī)療衛(wèi)生人才，提高自身的醫(yī)療衛(wèi)生人員整體素質(zhì)，并且規(guī)范和指導(dǎo)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的使用。中部地區(qū)病床位數(shù)的改善潛力是三個(gè)地區(qū)中最高的，達(dá)到11.47%，中部地區(qū)可通過將基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施適當(dāng)?shù)貜睦眯瘦^低的地區(qū)轉(zhuǎn)移調(diào)配至利用效率更高、醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺的地區(qū)，來提高基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的使用效率。

比較具體的省份可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。整體結(jié)構(gòu)效率低于0.6的省份分別是山西、黑龍江、吉林、內(nèi)蒙古、青海和西藏，這些都是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后的地區(qū)，這也暴露了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展不平衡不充分問題。在各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率改善計(jì)劃中，應(yīng)該優(yōu)先改善這些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率。這些地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率低，問題在于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源利用的低效率，而非醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源投入不充足。比如西部地區(qū)的內(nèi)蒙古和西藏，出院病人的效率明顯低于地區(qū)平均水平，分別為0.76和0.59，表明這兩個(gè)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量亟待改善，應(yīng)在這兩個(gè)省份增加醫(yī)療衛(wèi)生人才投入。位于中部地區(qū)的黑龍江、吉林和山西，都存在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出和門診人次無效率的問題。在中部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率改善計(jì)劃中，需要提高黑龍江、吉林和山西三個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生總支出的利用效率，避免出現(xiàn)過度醫(yī)療等提高醫(yī)療成本的問題；另外，這三個(gè)地區(qū)門診服務(wù)能力偏弱，可能是流程時(shí)間過長(zhǎng)，需要優(yōu)化地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診結(jié)構(gòu)，減少各種流程所占用的時(shí)間。

六 結(jié) 論

新冠肺炎疫情的爆發(fā)，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)，評(píng)價(jià)我國(guó)各省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置效率是有效應(yīng)對(duì)疫情的前置環(huán)節(jié)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源分配不平衡是阻礙我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系高質(zhì)量發(fā)展的主要問題之一，其中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源區(qū)域布局結(jié)構(gòu)性失衡，不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源分配的公平性與效率性；另外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中存在的醫(yī)療部門分工協(xié)作機(jī)制不健全、協(xié)同性不強(qiáng)等問題也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率低下。對(duì)此，《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》明確提出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置主要指標(biāo)，尤其強(qiáng)調(diào)：“優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，構(gòu)建與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為實(shí)現(xiàn)2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和人民健康水平持續(xù)提升奠定堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生資源基礎(chǔ)”。對(duì)此，結(jié)合2020年初爆發(fā)的新冠肺炎疫情對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來的巨大沖擊，本文使用Asmild et al.(2003)[12]提出的MEA方法評(píng)價(jià)了2009-2018年我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率。

研究結(jié)果表明，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì)。比較發(fā)現(xiàn)，使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率在2009-2012年出現(xiàn)上升的主要原因是出院人次和醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率提高，而導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率在2013-2018年出現(xiàn)下降的主要原因是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出和門診人次的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率下降。從各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率來看，出院人次的個(gè)體效率不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)和病床位數(shù)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率在研究期間均穩(wěn)定維持在0.9以上，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出和門診人次的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率值則未呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

對(duì)比東中西部三個(gè)地區(qū)發(fā)現(xiàn)，截止2018年底，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率最高。東中西部地區(qū)在2009-2018年，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率都經(jīng)歷倒“U”型的發(fā)展過程。從各指標(biāo)的個(gè)體結(jié)構(gòu)效率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出以及門診人次效率都有較大幅度的下降，而出院人次效率有較大幅度的上升，這與我國(guó)醫(yī)改政策密不可分。此外，從改善潛力的角度分析，可以通過提高9.09%的病床位使用效率，提高6.73%的醫(yī)療衛(wèi)生人員服務(wù)效率，減少19.39%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出，分別提高14.05%和9.31%的門診人次和出院人次來充分挖掘我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)效率，實(shí)現(xiàn)潛在的投入最小化和產(chǎn)出最大化目標(biāo)。具體來看，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出和門診人次的改善潛力最高，應(yīng)通過進(jìn)一步深化醫(yī)療改革，以分級(jí)診療、公立醫(yī)院改革、開放醫(yī)療市場(chǎng)等多項(xiàng)舉措促進(jìn)效率提升；病床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)和出院人次的改進(jìn)潛力相對(duì)較低，這說明，在目前處于較高效率水平的情況下，需要通過動(dòng)態(tài)配置資源來進(jìn)一步提高效率。

對(duì)比東中西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率改善潛力情況，西部地區(qū)的整體結(jié)構(gòu)效率為三個(gè)地區(qū)最低，對(duì)此的解釋是西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員整體素質(zhì)以及基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的利用效率都需要改善。中部地區(qū)可以通過將基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施適當(dāng)?shù)貜睦眯瘦^低的地區(qū)轉(zhuǎn)移調(diào)配至利用效率更高、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源緊缺的地區(qū)，來提高基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的使用效率。通過分析各省份醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的改善潛力，本文發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的不充分不平衡發(fā)展，是導(dǎo)致中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)效率低的關(guān)鍵。