錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定問題探析

馮泠　林萍萍

摘 要 近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和優(yōu)生優(yōu)育觀念深入人心，因錯(cuò)誤出生引發(fā)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。本文以錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任的內(nèi)涵為切入點(diǎn)，著力探討與一般的醫(yī)療損害責(zé)任相比，此種責(zé)任認(rèn)定需要重點(diǎn)解決的三個(gè)問題，即請求權(quán)主體的確定、構(gòu)成要件的判斷和免責(zé)事由的明晰。

關(guān)鍵詞 錯(cuò)誤出生 醫(yī)療損害責(zé)任 構(gòu)成要件 免責(zé)事由

作者簡介：馮泠，南通大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院;林萍萍，中國人壽保險(xiǎn)南通分公司。

中圖分類號：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.11.101

錯(cuò)誤出生源于美國侵權(quán)法的“wrongful birth”，一般認(rèn)為是指孕婦在進(jìn)行產(chǎn)前檢查的過程中，由于醫(yī)方的過失未檢查出胎兒缺陷的情況或者檢查出未及時(shí)告知胎兒父母，致使先天性缺陷兒出生的情形。[1]近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和優(yōu)生優(yōu)育觀念深入人心，因錯(cuò)誤出生引發(fā)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。目前在司法實(shí)踐中，原告大多選擇以侵權(quán)為訴因提起醫(yī)療損害責(zé)任訴訟。然而對于此類案件，現(xiàn)有的裁判依據(jù)主要是民法典侵權(quán)責(zé)任編中關(guān)于一般醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，缺乏針對此類訴訟司法適用的特殊規(guī)則。

有鑒于此，本文試對錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定問題作一探討。

一、錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任的涵義

醫(yī)療損害責(zé)任，是醫(yī)方在進(jìn)行診療活動過程中，未盡到相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范所規(guī)定的義務(wù)，因其過錯(cuò)致使患者的人身或其他損害，由此應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任?！吨腥A人民共和國母嬰保健法》（以下簡稱《母嬰保健法》）、《開展產(chǎn)前篩查技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《產(chǎn)前篩查標(biāo)準(zhǔn)》）和《開展產(chǎn)前診斷技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)》）等法律法規(guī)明確規(guī)定了醫(yī)方在產(chǎn)前檢查和診斷過程中的義務(wù)。錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任，就是指醫(yī)方在診療時(shí)違反上述義務(wù)，未檢查出胎兒的先天缺陷或未提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)建議，最終導(dǎo)致缺陷兒出生，因而須承擔(dān)的賠償責(zé)任。

與一般的醫(yī)療損害責(zé)任相比，錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定需要重點(diǎn)解決以下問題：首先是請求權(quán)主體的適格問題，即如何確定賠償請求權(quán)人？其次，錯(cuò)誤出生結(jié)果與醫(yī)方診療行為的關(guān)聯(lián)性問題。因?yàn)樘旱娜毕菔窍忍煨缘?，在診療過失行為之前就已經(jīng)存在。醫(yī)方的過失僅僅在于違反注意義務(wù)而未能發(fā)現(xiàn)缺陷，得出胎兒發(fā)育正常的錯(cuò)誤產(chǎn)檢報(bào)告。最后，鑒于產(chǎn)前檢查和診斷具有高度的復(fù)雜性和不確定性，如何通過免責(zé)事由對錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任適當(dāng)加以緩和，也是一個(gè)需要充分考量的問題。

二、錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任請求權(quán)主體的確定

（一）缺陷兒母親

缺陷兒母親是接受診療活動的直接對象，依法享有獲得適當(dāng)產(chǎn)前保健服務(wù)的權(quán)利以及與之密切關(guān)聯(lián)的知情同意權(quán)和優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)。這些權(quán)利因醫(yī)務(wù)人員未適當(dāng)履行義務(wù)而受損，母親理應(yīng)享有賠償請求權(quán)。

（二）缺陷兒父親

由于醫(yī)方侵害的是父母共同的知情同意權(quán)和優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)，同時(shí)父親作為缺陷兒的法定撫養(yǎng)義務(wù)人，同樣要承受錯(cuò)誤出生帶來的損害后果。因此，缺陷兒父親也可以提出賠償請求。盡管司法實(shí)踐中父親單獨(dú)提起訴訟的情形較少發(fā)生，但不影響其成為適格的請求權(quán)主體。

（三）出生缺陷兒

出生缺陷兒是否可以作為請求權(quán)主體？本文傾向于持否定的態(tài)度。首先，醫(yī)方的診療對象是母親，診療行為侵害的是父母共同享有知情同意權(quán)與優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)，與胎兒自身的先天性缺陷無關(guān)。其次，自然人的民事權(quán)利能力始于出生終于死亡，尚未出生的胎兒不具有民事權(quán)利能力。侵權(quán)損害是在胎兒孕育期間發(fā)生的，此時(shí)胎兒還不具備獨(dú)立的人格。最后，若承認(rèn)缺陷兒是請求權(quán)主體，隱含著其徹底否認(rèn)自己生命價(jià)值的邏輯推斷，這不僅有悖于人人平等的觀念，也與生活實(shí)際相背離。

三、錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件的判斷

（一）損害事實(shí)

在錯(cuò)誤出生案件中，因醫(yī)方的過錯(cuò)導(dǎo)致先天缺陷兒出生，但是對于具體造成何種損害，仍存在著較大爭議。既然缺陷兒的疾病是先天存在或發(fā)育不正常的，則損害應(yīng)當(dāng)是醫(yī)方的行為給父母帶來的損害。但是相反的觀點(diǎn)認(rèn)為，生命的價(jià)值不能以身體是否存在殘疾來判定，故缺陷兒的出生不能視作對父母的一種損害。我們認(rèn)為，后一種觀點(diǎn)錯(cuò)誤地將缺陷兒本身的價(jià)值與其出生給父母帶來的損害混為一談。應(yīng)當(dāng)明確指出的是，父母所受的損失并非嬰兒是“有缺陷的”，而是此種情形下缺陷兒的“出生”及由此帶來的損害。

需要進(jìn)一步說明的是，損害應(yīng)當(dāng)包括物質(zhì)損失和精神損害兩個(gè)方面。父母并不希望缺陷兒出生，如果這個(gè)孩子不出生，父母就無須付出繼續(xù)妊娠和出生費(fèi)用以及以培養(yǎng)一個(gè)健康的孩子為標(biāo)準(zhǔn)，撫育缺陷兒需要額外付出的特殊撫養(yǎng)費(fèi)用。[2]與此同時(shí)，知情同意權(quán)和優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)與人身利益相聯(lián)系，具有人格權(quán)的特征。權(quán)利受損必然也會對父母造成情感和精神上的傷害。

（二）主觀過錯(cuò)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療活動存在過失是醫(yī)療賠償責(zé)任成立的主觀要件。界定醫(yī)方是否存在過失的標(biāo)準(zhǔn)是其是否勤勉盡責(zé)，是否適當(dāng)履行法律法規(guī)規(guī)定的注意義務(wù)、行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德中所確立的義務(wù)。根據(jù)《母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》（以下簡稱《辦法》）、《產(chǎn)前篩查標(biāo)準(zhǔn)》、《產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)方應(yīng)履行的義務(wù)主要包括：

1.產(chǎn)前篩查義務(wù)。醫(yī)方應(yīng)對備孕的父母進(jìn)行篩查，是否有不適合妊娠的情況，從源頭上降低缺陷兒的降生率。

2.產(chǎn)前診斷義務(wù)。經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)方發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒存在異常的，應(yīng)當(dāng)對孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。可見，產(chǎn)前診斷并非是產(chǎn)檢過程中的必經(jīng)程序，若未進(jìn)行產(chǎn)前檢查或檢查后未發(fā)現(xiàn)胎兒有異?，F(xiàn)象，則無需進(jìn)行產(chǎn)前診斷。為落實(shí)產(chǎn)前診斷要求，《辦法》第二十條明確規(guī)定了應(yīng)當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷的情形。

3.說明義務(wù)。《母嬰保健法》第十八條規(guī)定：當(dāng)胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷或因孕婦身體原因繼續(xù)妊娠可能危害自身生命健康安全時(shí)，醫(yī)務(wù)人員具有特別說明義務(wù)。只有經(jīng)過醫(yī)方全面充分的告知，孕父母才能知悉母嬰的健康狀況，進(jìn)而做出自主選擇。

4.提出終止妊娠意見的義務(wù)。該義務(wù)與說明義務(wù)有所不同。醫(yī)方在確診或存在合理懷疑的情況下都應(yīng)履行說明義務(wù)，而提出終止妊娠意見要以確診為前提且內(nèi)容明確。

（三）違法行為

醫(yī)方違反法定義務(wù)，未檢查出胎兒的缺陷或者未提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)建議，其行為就具有違法性?？疾焖痉▽?shí)踐中的裁判案例，不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的違法行為主要表現(xiàn)為未告知重要病情信息和忽略重要檢查結(jié)果兩種情形。前者指醫(yī)方在產(chǎn)前檢查過程中未充分告知檢查結(jié)果及相關(guān)病情信息，致使孕父母喪失發(fā)現(xiàn)胎兒缺陷的機(jī)會。后者則是醫(yī)方應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒可能存在缺陷的異常情況，但因未盡足夠的注意義務(wù)而忽略檢查結(jié)果，未引導(dǎo)父母進(jìn)行更加專業(yè)的檢查或未提出終止妊娠的意見。

（四）因果關(guān)系

在侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件中，因果關(guān)系是行為人的行為與受害人的損害之間的因果關(guān)系，即若某一結(jié)果是由某一行為所引起的，則二者之間就有因果關(guān)系。[3]

有觀點(diǎn)認(rèn)為，胎兒的身體缺陷并非醫(yī)方的診療行為導(dǎo)致的，因此不具備因果關(guān)系的構(gòu)成要件。如在張家口宣化平安醫(yī)院與祝曉玲醫(yī)療損害責(zé)任糾紛上訴案中，法院認(rèn)為：由于先天性心臟病是在胚胎發(fā)育過程中，為胎兒自身發(fā)育所致，并不是由于在產(chǎn)前檢查過程中醫(yī)生的過失行為而造成，與醫(yī)院的診療行為沒有因果關(guān)系，故駁回原告的訴訟請求。[4]這種看法有失偏頗，因?yàn)閱栴}的關(guān)鍵不在于胎兒身體缺陷的成因，而在于因醫(yī)方的過錯(cuò)行為，導(dǎo)致孕父母無法在充分獲取診療信息的前提下行使自主決定權(quán)和選擇權(quán)，并由此產(chǎn)生財(cái)產(chǎn)和精神的雙重?fù)p失。因此，醫(yī)方的違法行為與患方所受損害之間存在相當(dāng)因果關(guān)系。

四、錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任免責(zé)事由的明晰

醫(yī)療行為具有復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，盡管隨著產(chǎn)前超聲技術(shù)等醫(yī)學(xué)科技手段的不斷發(fā)展，胎兒先天缺陷的產(chǎn)前診斷率不斷提高，但是仍不可能達(dá)到100%的理想狀態(tài)，并且醫(yī)療實(shí)踐中還存在大量現(xiàn)有醫(yī)療水平無法預(yù)見、難以處置的復(fù)雜情形。若對醫(yī)方課以過重的損害責(zé)任，不僅不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，也顯失公平。因此，有必要通過免責(zé)事由對醫(yī)方的損害責(zé)任加以緩和。

（一）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以發(fā)現(xiàn)

2019年12月國家衛(wèi)健委印發(fā)的《產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)》中明確規(guī)定：產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)包括開展常見的胎兒染色體病、開放性神經(jīng)管畸形、超聲下常見嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)畸形等產(chǎn)前診斷工作;具有相應(yīng)遺傳咨詢和實(shí)驗(yàn)室檢測能力的，可開展常見單基因遺傳性疾病的診斷。由此可見，目前可以進(jìn)行產(chǎn)前診斷的疾病仍主要局限于常見遺傳病或常見嚴(yán)重的先天畸形，且由于醫(yī)療條件和技術(shù)能力的欠缺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的產(chǎn)前診斷項(xiàng)目也受到一定的限制。即便是可以開展產(chǎn)前診斷的疾病，診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性還要受到檢查時(shí)機(jī)選擇、母嬰特殊體質(zhì)等諸多因素的影響。因此，如果基于現(xiàn)有的醫(yī)療水平，無法通過產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒缺陷的，則醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

（二）缺陷兒父母自愿同意

醫(yī)方已經(jīng)確診胎兒具有先天性缺陷，并且充分地告知父母相關(guān)的病情信息，同時(shí)也給予了終止妊娠的建議，但缺陷兒父母仍然選擇繼續(xù)妊娠。此時(shí)診療結(jié)果對父母的自愿選擇沒有任何影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)盡到合理的注意義務(wù)，不應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。但是由于終止妊娠屬于重大事項(xiàng)，需要父母簽署書面同意書。

（三）缺陷兒父母自身存在過錯(cuò)

雖然患者在診療活動中受到損害，但是存在患者或其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合規(guī)范的診療的情形，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。在錯(cuò)誤出生醫(yī)療損害責(zé)任案件中，缺陷兒父母的過錯(cuò)主要表現(xiàn)在：

1.故意隱瞞或未告知與胎兒健康相關(guān)的重要信息，如孕期是否接觸過有毒有害物質(zhì)、有無家族遺傳病史、是否近親結(jié)婚等。

2.不配合診療，未按醫(yī)囑行進(jìn)一步檢查、復(fù)診或轉(zhuǎn)診。

3.因父母的原因貽誤診斷胎兒缺陷最佳時(shí)機(jī)的。

需要注意的是，在以上情形下如醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

（四）母嬰的特殊體質(zhì)

醫(yī)療行為的作用對象是人，由于人與人之間存在個(gè)體差異，即使同樣的診療行為作用在不同個(gè)體身上也會產(chǎn)生不同的效果。如果醫(yī)方已經(jīng)盡到合理的注意義務(wù)，但因母嬰存在特殊體質(zhì)，如孕婦腹壁厚度、羊水量、胎兒體位、胎盤位置等因素，導(dǎo)致對胎兒的缺陷無法發(fā)現(xiàn)或做出正確的診斷，此時(shí)醫(yī)方可以提出免除或減輕責(zé)任。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王文銳.錯(cuò)誤出生損害賠償法律問題研究[D].蘭州大學(xué)，2017.

[2] 李森林.錯(cuò)誤出生的侵權(quán)損害賠償合理性研究[J].中外企業(yè)家，2016（7）.

[3] 郭明瑞，房紹坤編.民法[M].北京：高等教育出版社，2017.

[4] 河北省張家口市中級人民法院.（2018）冀07民終748號民事判決書.