有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折

梁凡

·短篇論著·

有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折

梁凡

復(fù)雜脛骨平臺骨折（Schatzker分型為Ⅴ、Ⅵ）多系高能量損傷所致，為不穩(wěn)定性骨折，需采取外科手術(shù)治療［1］，但由于骨折的同時常伴周圍軟組織損傷，治療難度較大［2，3］。治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的標準術(shù)式為前外側(cè)入路或聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定［1，4］，以便直視下復(fù)位骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及正常的關(guān)節(jié)力學(xué)軸線。然而，該方法需廣泛剝離軟組織，局部軟組織損傷嚴重，術(shù)后發(fā)生切口感染、皮膚壞死、骨髓炎等并發(fā)癥的風(fēng)險高［4，5］。我院自2009年2月至2013年2月采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療55例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者55例，男41例，女14例；年齡為18～64歲，平均（42.5±12.7）歲；致傷原因：車禍傷31例，墜落傷24例；合并L1爆裂性骨折2例，半月板損傷4例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，前交叉韌帶損傷2例；Schatzker分型：Ⅴ型31例，Ⅵ型24例；閉合性損傷按Tscheme?Gotzen軟組織損傷分度：9例為0度，24例為1度，11例為2度；開放性軟組織損傷按Gustio分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。傷后至手術(shù)時間為1～11 d，平均為（9.3±5.6）d。

二、手術(shù)方法

所有患者于麻醉前30min靜脈滴注頭孢呋辛1個計量單位。

采用神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，大腿根部扎充氣止血帶。根據(jù)骨折塊及塌陷部位形態(tài)，采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)小切口，先利用關(guān)節(jié)囊及韌帶的牽拉作用，嘗試閉合復(fù)位內(nèi)外側(cè)平臺大骨塊，再根據(jù)塌陷程度撬撥復(fù)位塌陷骨塊、點狀復(fù)位鉗加壓脛骨內(nèi)外側(cè)平臺，以利骨折復(fù)位。X線透視下觀察復(fù)位情況，如果關(guān)節(jié)面平整、無臺階則認為復(fù)位滿意，此時在X線透視下由脛骨外側(cè)平臺平行關(guān)節(jié)面，擰入1～2枚6.5mm的中空拉力螺釘，加壓脛骨內(nèi)外側(cè)平臺，進一步使之復(fù)位。X線透視下見關(guān)節(jié)面平整，安裝外固定支架（圖1）。

三、術(shù)后處理

閉合復(fù)位者，術(shù)后預(yù)防性靜脈滴注頭孢呋辛2 d；輔以小切口復(fù)位者，術(shù)后預(yù)防性靜脈滴注頭孢呋辛+甲硝唑1周。所有患者術(shù)后抬高患肢，術(shù)后1 d開始行股四頭肌等長收縮、膝關(guān)節(jié)被動活動、足踝關(guān)節(jié)主動活動等功能鍛煉，并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍；外固定支架于8周后拆除；術(shù)后6周內(nèi)禁止負重，術(shù)后6～12周允許扶雙拐下地部分負重活動，術(shù)后3個月根據(jù)患者耐受情況逐漸過渡到完全負重。

四、隨訪方法及療效評價

記錄患者的手術(shù)時間、X線透視時間、出血量（術(shù)中出血量+引流量）以及皮膚壞死、切口感染、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。出院后的前3個月要求患者每月隨訪1次，以后根據(jù)骨折愈合情況，每3、6、12個月隨訪1次，而后每年隨訪1次。

術(shù)后即刻攝X線片，測量干骺端-骨干力線的夾角，以觀察膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)情況，分為解剖位、成角0°～5°、成角＞5°這3個等級。末次隨訪時采用Rasmussen評分系統(tǒng)［6］評定膝關(guān)節(jié)功能（總分30分，27～30分為優(yōu)、20～26分為良、10～19分為可、6～9分為差）；采用X線片評估骨折復(fù)位質(zhì)量，分為解剖復(fù)位、近解剖復(fù)位（骨折移位1～2mm）和未復(fù)位3個等級。

結(jié)果

本組患者的手術(shù)時間為35～89min，平均為（57.4±17.6）min；X線透視時間為32～185 s，平均為（89.7±56.9）s；出血量為75～260m l，平均為（157.4±27.6）m l；住院天數(shù)為6～25 d，平均為（11.7±6.9）d。共發(fā)生切口并發(fā)癥7例（12.7%），其中切口淺表感染者2例（3.6%），釘?shù)栏腥菊?例（9.1%），未見皮膚壞死、深部感染及骨髓炎；切口并發(fā)癥均通過傷口護理、口服抗生素治愈。

術(shù)后即刻X線片顯示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位者39例，近解剖復(fù)位者16例；膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)情況：41例達解剖位、12例成角0°～5°、2例成角＞5°；隨訪期間，沒有患者發(fā)生骨不連，骨折愈合時間為4～7個月，平均為（5.1±2.3）個月（圖2）。

55例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～54個月，平均為（29.8±13.5）個月；末次隨訪時的Rasmussen評分為9～30分，平均（26.8±3.6）分，其中優(yōu)32例、良15例、可7例、差1例，優(yōu)良率為85.5%。

討論

圖1 有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折的手術(shù)過程 a：撬撥復(fù)位外側(cè)塌陷骨塊；b：點狀復(fù)位鉗復(fù)位內(nèi)外側(cè)平臺；c：X線透視下擰入2枚螺釘行有限內(nèi)固定，再聯(lián)合外固定支架

圖2 患者，男，27歲，因車禍傷致SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折，采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示骨折移位；c、d：術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位

復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療目的和原則是為獲得關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、重建正常的膝關(guān)節(jié)機械軸線以及堅強固定、實現(xiàn)早期功能鍛煉［7，8］。目前常采用的治療方法是切開復(fù)位，內(nèi)外側(cè)柱雙鋼板內(nèi)固定［9，10］，卻可能發(fā)生一系列軟組織并發(fā)癥，如切口感染、皮膚壞死、切口裂開等，發(fā)生率高，為27.9%～88.0%，其中14.2%～23.6%的患者繼發(fā)深部感染及骨髓炎，需再次手術(shù)治療［4，5］。因此，微創(chuàng)技術(shù)越來越受到學(xué)者們的重視。一些學(xué)者主張采用間接復(fù)位有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療［11，12］或環(huán)形外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折［13］。本研究結(jié)果也表明，對于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，患者均獲得骨折解剖復(fù)位及近解剖復(fù)位，未發(fā)生骨不連、深部感染及骨髓炎，總并發(fā)癥發(fā)生率僅為12.7%，明顯低于既往學(xué)者報道的27.9%～88.0%［4，5］，末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，Rasmussen評分優(yōu)良率為85.5%。

既往學(xué)者認為當患者全身條件較差、軟組織損傷嚴重、關(guān)節(jié)面及干骺端骨折粉碎嚴重，難以采用鋼板內(nèi)固定的情況下才建議使用外固定支架治療脛骨平臺骨折，且多為臨時固定［14］。但近年來，隨著外固定器械的改進、手術(shù)技術(shù)的提高，加之切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折導(dǎo)致的切口并發(fā)癥未得到根本解決，目前多數(shù)學(xué)者建議對于不穩(wěn)定性脛骨平臺雙髁骨折應(yīng)采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療［11，12］。Babis等［11］報道采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療33例不穩(wěn)定性脛骨平臺雙髁骨折患者，平均隨訪27個月，美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為84.8%（28/33），其中27例為閉合性骨折，未出現(xiàn)切口并發(fā)癥，僅2例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?。劉宗超等?2］比較了有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與鋼板治療脛骨平臺骨折的療效，發(fā)現(xiàn)兩者臨床療效相似，但是前者可減少手術(shù)創(chuàng)傷。本組研究與既往文獻報道相似。我們認為其原因是有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，能減少軟組織剝離，降低軟組織損傷，從而獲得較低的切口并發(fā)癥發(fā)生率。

但是采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折仍需遵循其適應(yīng)證。我們判斷的主要依據(jù)為軟組織損傷狀況和骨折類型，如軟組織損傷條件相對較差及不涉及后柱骨折者，選擇有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療；軟組織條件好，首選鋼板堅強內(nèi)固定，早期行功能鍛煉。在具體技術(shù)操作方面，我們建議撬撥復(fù)位塌陷骨塊、點狀復(fù)位鉗復(fù)位內(nèi)外側(cè)平臺，X線透視確認復(fù)位滿意后，再行有限內(nèi)固定及外固定支架。

綜上所述，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，可以獲得滿意的臨床療效及影像學(xué)結(jié)果，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低，因此相比傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折或許是最適宜的選擇。

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2015?07?15）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.017

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨三科

梁凡，E?mail：liangfan525@163.com