體位復(fù)位后椎體成形術(shù)治療胸椎骨折

唐雪彬 王云清 徐崇峻 魏東 李華

【摘要】 目的：探討體位復(fù)位后椎體成形術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的臨床效果。方法：選取2018年1月-2019年1月在筆者所在醫(yī)院行體位復(fù)位椎體成形術(shù)治療的胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者32例。術(shù)中先予以體位復(fù)位，然后再行椎體成形術(shù)。比較術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分、傷椎前緣高度百分比、傷椎后凸角，觀察并記錄患者手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分、傷椎后凸角均低于術(shù)前，傷椎前緣高度百分比均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)患者各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2例患者發(fā)生穿刺部位血腫，5例患者發(fā)生骨水泥滲漏，但均無神經(jīng)損傷并發(fā)癥。結(jié)論：體位復(fù)位后椎體成形術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性骨折能有效緩解疼痛，恢復(fù)傷椎高度，改善后凸畸形，且治療安全有效。

【關(guān)鍵詞】 體位復(fù)位 椎體成形術(shù) 胸椎骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.016 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）26-00-04

Treatment of Thoracic Vertebral Fracture with Post-position Reduction and Vertebroplasty/TANG Xuebin， WANG Yunqing， XU Chongjun， WEI Dong， LI Hua. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -47

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effects of thoracic vertebral fracture with post-position reduction and vertebroplasty. Method： From January 2018 to January 2019， 32 patients with thoracic vertebral fracture underwent post-position reduction and vertebroplasty in the authors hospital were selected. During the operation， intraoperative position reduction was performed， then vertebroplasty was performed. The VAS score， percentage of anterior edge height of injured vertebra and kyphosis Angle of injured vertebra were compared before operation， 2 days after operation and at the last follow-up， surgical complications were observed and recorded. Result： The VAS score and kyphosis Angle of the injured vertebra at 2 days after surgery and at the last follow-up were all lower than that before surgery， and the percentage of the height of the anterior edge of injured vertebra were higher than that before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the indicators of the patients 2 days after surgery and at the last follow-up （P>0.05）. There were 2 patients with hematoma at puncture site， 5 patients with cement leakage and no patients with nerve injury. Conclusion： In treatment of thoracic fractures， post-position reduction and vertebroplasty can effectively relieve pain， recover the percentage of the vertebral anterior height and improve kyphotic angle of the injured vertebra， which is safe and effective.

[Key words] Post-position reduction Vertebroplasty Thoracic vertebra fracture

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221006， China

胸椎在人體生理弧度中處于前屈后凸位，維持著脊柱的平衡。隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性骨折患者逐漸增多[1]。胸椎壓縮骨折后，脊柱前屈增加，會(huì)引起駝背、影響心肺功能等并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療能有效緩解疼痛，但對(duì)椎體高度及后凸畸形改善不明顯，椎體后凸成形術(shù)能改善后凸畸形，但擴(kuò)張球囊的費(fèi)用較高。如何有效減輕疼痛、恢復(fù)胸椎的高度而又降低醫(yī)療成本引起了臨床醫(yī)生的思考，筆者所在醫(yī)院2018年1月-2019年1月共收治胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者32例，行體位復(fù)位后椎體成形術(shù)治療胸椎骨折，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者32例，共32個(gè)椎體。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥55歲;經(jīng)MRI或ECT確診為胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折;能耐受局麻手術(shù)同意行體位復(fù)位后椎體成形術(shù)治療;能正常溝通交流;無脊髓神經(jīng)受壓癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷疑脊柱感染;強(qiáng)直性脊柱炎;嚴(yán)重駝背患者不能耐受俯臥位;不穩(wěn)定性骨折，如Chance骨折;骨折椎體個(gè)數(shù)≥2。骨折椎體部位分布：上段胸椎4個(gè)，中段胸椎12個(gè)，下段胸椎16個(gè);其中女20例，男12例，年齡55～90歲，平均（73.0±10.6）歲;受傷病史<8周;致傷因素：扭傷16例，摔傷12例，原因不明4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前囑患者進(jìn)行俯臥位鍛煉，觀察患者能否耐受手術(shù)體位。對(duì)長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，使用低分子肝素鈣進(jìn)行替代治療。監(jiān)測(cè)并調(diào)節(jié)血糖、血壓，降低術(shù)后感染及心腦血管意外的發(fā)生。手術(shù)開始前靜脈注射地塞米松10 mg，降低骨水泥毒性反應(yīng)。患者均同意行體位復(fù)位后經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)并簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書。

1.2.2 手術(shù)方法 取俯臥位，予以吸氧、心電監(jiān)測(cè)。G臂機(jī)透視使用克氏針定位責(zé)任椎體并做標(biāo)記，調(diào)整患者體位，將骨折椎體位于手術(shù)床腰橋部位。調(diào)整U型墊，使骨折部位懸空，易于復(fù)位。手術(shù)床逐步背伸，進(jìn)行體位復(fù)位，時(shí)間10～20 min，見椎體高度恢復(fù)不在增加，使用克氏針定位并標(biāo)記傷椎椎弓根“貓眼”，正位片上使棘突位于椎弓根眼正中，側(cè)位片上椎弓根上下緣基本重疊。消毒鋪巾，G臂機(jī)無菌套膜保護(hù)，注射器針頭再次標(biāo)記傷椎椎弓根眼，確保責(zé)任椎體正確，然后以1%鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn)皮膚、皮下筋膜、肌肉及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在椎弓根中心旁開1 cm的位置使用尖刀片做一長(zhǎng)約0.5 cm的切口，深至筋膜。使用直徑2 mm的胸椎穿刺針分別位于10點(diǎn)、2點(diǎn)鐘部位進(jìn)針，雙側(cè)同時(shí)穿刺。G臂透視下，調(diào)整穿刺針的方向，穿刺位置滿意后在引導(dǎo)絲協(xié)助下更換直徑為3.6 mm的工作套管，取出針芯，使用直徑為3 mm的鉆頭鉆至距椎體前緣約0.5 cm，撤出骨鉆，使用引導(dǎo)絲確認(rèn)椎體前壁有無缺損（如椎體前壁缺損，填充明膠海綿予以封堵）。配制骨水泥，推注拉絲期骨水泥，在推注過程中詢問患者有無不適，同時(shí)觀察血壓、指脈氧有無異常。G臂機(jī)透視，觀察正側(cè)位X線片骨水泥分布情況。見骨水泥分布良好時(shí)，旋轉(zhuǎn)工作套筒，停止推注，骨水泥發(fā)熱后拔出套管。按壓穿刺部位止血，穿刺部位不在滲血，抗菌敷料包扎。手術(shù)床緩慢復(fù)位，手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以臥床休息，抗血栓彈力襪、氣壓泵等物理措施預(yù)防血栓，床上勾腳功能鍛煉，指導(dǎo)起身注意事項(xiàng)。術(shù)后第2天戴腰圍下床活動(dòng)，復(fù)查胸椎正側(cè)位片。出院后囑患者佩戴腰圍2～3個(gè)月，減少彎腰活動(dòng)，避免久坐，出院后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查，長(zhǎng)期服用鈣片，多曬太陽等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分，0～10分，無痛記為0分，疼痛劇烈難忍記為10分，評(píng)分越高，疼痛程度越重;在胸椎側(cè)位片上測(cè)量傷椎后凸角、傷椎前緣高度百分比、傷椎相鄰上下椎體前緣的高度。傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/傷椎相鄰上下椎體前緣的高度平均值。記錄骨水泥滲漏、穿刺部位血腫、再發(fā)骨折等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，手術(shù)前后計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，體位復(fù)位后均行雙側(cè)椎弓根穿刺，1例患者左側(cè)穿刺失敗，行右側(cè)單側(cè)推注，手術(shù)均順利完成。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月骨水泥推注量為2～5 ml，平均（3.4±0.5）ml。骨水泥滲漏5例，其中椎旁滲漏2例，血管滲漏2例，椎間盤滲漏1例，滲漏率為15.6%，均無臨床癥狀。2例患者出現(xiàn)穿刺部位血腫，予以局部加壓包扎處理，術(shù)后2周左右吸收。1例患者在術(shù)后4個(gè)月胸椎再發(fā)骨折，予以體位復(fù)位椎體成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2 手術(shù)前后患者VAS評(píng)分、傷椎后凸角、傷椎前緣高度百分比比較

術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分、傷椎后凸角均低于術(shù)前，傷椎前緣高度百分比均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)患者各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 典型病例

患者女性，83歲，T10骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，行體位復(fù)位經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺椎體行術(shù)，見圖1、圖2、圖3、圖4。

3 討論

胸椎壓縮性骨折發(fā)生率較高，僅次于腰椎。胸椎與肋骨緊密相連形成胸廓，在受外傷時(shí)胸廓對(duì)胸椎起到保護(hù)作用，胸椎壓縮性骨折好發(fā)于下胸段，中上胸段骨折發(fā)生相對(duì)較少。部分胸椎骨折疼痛表現(xiàn)不明顯，而體現(xiàn)在胸部肋間疼痛，腹部疼痛，甚至是下腰部疼痛[2]。不典型性的臨床癥狀增加了臨床漏診及誤診的發(fā)生，使患者的癥狀進(jìn)一步加重，甚至到出現(xiàn)脊髓受壓癥狀才明確診斷，延誤了治療，增加了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)不佳。以下情況應(yīng)懷疑胸椎骨折：（1）如無明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，在翻身、起床變換體位時(shí)疼痛加重;（2）對(duì)于肋間疼痛，排除肋骨骨折、帶狀皰疹等疾病后;（3）對(duì)無明顯誘因出現(xiàn)腹脹腹痛的老年患者，排除胃腸道疾病后;（4）對(duì)于腰椎骨折的患者，在查體時(shí)胸椎有叩壓痛。懷疑胸椎骨折應(yīng)完善胸椎MRI或骨骼ECT明確。從而降低老年胸椎骨質(zhì)疏松性骨折的漏診及誤診。

胸椎骨質(zhì)疏松性骨折的治療方式主要為臥床休息和微創(chuàng)手術(shù)。中上胸椎有肩胛骨肋骨的遮擋，加上老年患者骨質(zhì)疏松，術(shù)中透視椎弓根顯示不清，增加了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致部分患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而選擇保守治療。但是隨著椎體成形術(shù)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療設(shè)備的提高改進(jìn)，胸椎壓縮骨折尤其是中上段胸椎壓縮骨折的治療方案由保守轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)，并取得了良好的效果。目前胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的手術(shù)方式有PVP、PKP、骨折切開骨水泥螺釘固定等[3-5]。椎體成形術(shù)能有效緩解疼痛，而骨折椎體高度的恢復(fù)情況影響著后凸畸形及心肺功能的改善情況。椎體后凸成形術(shù)能有效恢復(fù)椎體高度，但球囊較高的費(fèi)用增加了患者的負(fù)擔(dān)及國(guó)家的醫(yī)保支出;同時(shí)由于胸椎椎體較小，使用球囊擴(kuò)張，增加了穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)。體位復(fù)位在恢復(fù)椎體高度的同時(shí)能明顯降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，而得到越來越多醫(yī)生與患者的認(rèn)可。胸椎在人體脊柱生理曲度中處于生理性后凸，俯臥手術(shù)床后，使骨折部位位于手術(shù)床腰橋部，通過反折手術(shù)床，使患者胸椎背伸，胸椎前縱韌帶繃緊，提拉椎體前緣，更有利于促進(jìn)壓縮的胸椎進(jìn)行復(fù)位。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、傷椎后凸角均低于術(shù)前，傷椎前緣高度百分比均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在體位復(fù)位的過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）在復(fù)位過程中逐步增加手術(shù)床的背伸角度，一般不超過45°，避免二次損傷;（2）對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的患者及呼吸困難的患者禁止體位復(fù)位;（3）在推注骨水泥結(jié)束后，應(yīng)待骨水泥散熱完全冷卻后，再將手術(shù)床逐步復(fù)位，如過早恢復(fù)手術(shù)床的角度，前縱韌帶松弛可能導(dǎo)致椎體前緣高度的丟失，椎體內(nèi)壓力增加，增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

骨水泥滲漏為最常見的并發(fā)癥。本文骨水泥滲漏的發(fā)生率為15.6%，Hulme等[6]通過薈萃分析表明經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏率為32%～50%，本文骨水泥滲漏率較低，考慮與骨水泥推注前進(jìn)行體位復(fù)位有一定關(guān)系，體位復(fù)位恢復(fù)了椎體的部分高度，減輕了椎體內(nèi)的壓力，降低骨水泥滲漏的發(fā)生。研究表明骨水泥滲漏的發(fā)生率主要與骨水泥注入量、椎體骨折嚴(yán)重程度、穿刺路徑等因素有關(guān)[7-9]。目前注入多少骨水泥為最佳劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。李軍科等[10]研究表明注入骨水泥的劑量達(dá)到傷椎椎體體積的10%即可達(dá)到臨床效果，且骨水泥量少能降低骨水泥滲漏的發(fā)生。本文骨水泥的注入量為3.4 ml。謝華等[11]通過對(duì)132例胸腰椎骨折骨水泥分布的研究建議根據(jù)椎體大小及壓縮程度調(diào)整注入骨水泥量，一般為4.5～6 ml。其差異可能在在于本文主要針對(duì)胸椎壓縮骨折，而謝華等[11]研究對(duì)象為胸腰椎骨折，腰椎的體積一般比胸椎的體積較大，導(dǎo)致骨水泥劑量的增大。在穿刺路徑方面，本研究選擇雙側(cè)椎弓根穿刺，雙側(cè)椎弓根穿刺較單側(cè)穿刺內(nèi)傾角較小，能降低椎弓根內(nèi)壁的損傷，雙側(cè)椎弓根穿刺較單側(cè)穿刺更有利于骨水泥的均勻分布，減輕椎體內(nèi)的壓力，降低滲漏的發(fā)生。穿刺時(shí)建議同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)穿刺，如一側(cè)穿刺不成功，而另一側(cè)能繼續(xù)正常進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率，本研究有1例患者雙側(cè)穿刺時(shí)，左側(cè)失敗，最終由右側(cè)單邊穿刺完成推注。陳繼良等[12]通過交叉單側(cè)穿刺治療多階段椎體壓縮骨折研究表明，單邊穿刺能有效縮短手術(shù)時(shí)間及降低醫(yī)療費(fèi)用，取得良好的效果。本研究?jī)H限于單個(gè)或雙個(gè)椎體骨折的研究，對(duì)于多個(gè)節(jié)段的椎體骨折是否選擇雙側(cè)穿刺有待進(jìn)一步研究。此外在穿刺完成后，使用探針探查椎體前緣有無缺損，如前壁較空，懷疑前壁破裂，予以使用明膠海綿進(jìn)行封堵。推注骨水泥前如穿刺通道滲血較多，亦使用明膠海綿填充止血，從而降低滲漏的發(fā)生。本研究發(fā)生2例穿刺部位局部血腫，均為冠心病放支架后長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者。為降低血腫的形成，可使用低分子鈣素鈣替代阿司匹林治療，術(shù)前停用低分子肝素鈣1 d，同時(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)按壓穿刺部位，觀察無滲血，再進(jìn)行加壓包扎。

綜上所述，體位復(fù)位后椎體成形術(shù)能顯著緩解患者疼痛，恢復(fù)椎體高度，減輕后凸畸形，此方法安全有效。

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（收稿日期：2020-07-17） （本文編輯：馬竹君）