不同術(shù)式的疝修補術(shù)對青年腹股溝斜疝的療效影響

王宇男，曹夢遠，張 強

青年男性腹股溝疝多為先天性，斜疝比例高達94%，多需手術(shù)治療［1］。由于青年具有生長發(fā)育和生育的未完成性以及機體敏感性相對較高等特點，對手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)效果有更高的要求［2］。筆者就青年男性腹股溝斜疝患者采用腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術(shù)（totally extraperitonea prosthetic，TEP）和無張力疝修補術(shù)的臨床療效進行比較，同時將兩種手術(shù)方式對機體炎性反應(yīng)的影響進行分析，為青年男性腹股溝斜疝患者選擇更理想的手術(shù)方式提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年12月筆者醫(yī)院收治的青年腹股溝斜疝患者60例。納入標準：年齡18～30歲（參照WHO發(fā)布的GBD2000年齡分層）；均為男性；初發(fā)單側(cè)、非嵌頓性疝；根據(jù)臨床癥狀、體征及超聲等影像學檢查，明確診斷為腹股溝斜疝。診斷標準符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》。無下腹部手術(shù)史及嚴重心、肺疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表法將60例患者隨機分為觀察組（腹腔鏡疝修補組）和對照組（無張力疝修補組）各30例。兩組患者年齡、體重、病史、疝囊直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用TEP全麻顯效后患者取頭低腳高仰臥位，患側(cè)抬高，臍下緣偏患側(cè)做10 mm切口并顯露腹直肌后鞘。沿后鞘置入去掉內(nèi)芯的10mm Trocar，充 CO2，壓力維持 12～14 mmHg，直視下“鏡推”法建立并擴大腹膜前間隙，向前分離至恥骨結(jié)節(jié)并顯露出Cooper韌帶。于臍、恥骨聯(lián)合正中連線中上、中下1/3處分別置入第二、第三個5 mm Trocar。繼續(xù)分離出膀胱前間隙和Bogros間隙。鏡下以腹壁下血管為標志尋找并分離斜疝疝囊，較小的疝囊可直接游離完成精索“盆壁化”6～8 cm，如疝囊較大可于內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎，遠端離斷、曠置，近端精索“盆壁化”。顯露疝三角、髂恥束、股環(huán)，保護好輸精管、生殖血管、腹壁下血管。以肌恥骨孔為中心將裁剪合適的10 cm×15 cm補片覆蓋在缺損區(qū)域，剝離下的疝囊置于補片腹膜側(cè)，腔鏡監(jiān)視下緩慢放氣，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 對照組 采用無張力疝修補術(shù)，硬膜外麻醉后患者取平臥位，取腹股溝斜疝常規(guī)切口，長約5～6 cm，逐層切開顯露疝囊，游離至疝囊頸部，高位結(jié)扎。較大的疝囊可橫斷后遠端曠置。補片平片放置于精索及腹外斜肌腱膜下方并固定，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.3 相關(guān)指標觀察 比較觀察組和對照組手術(shù)時間、術(shù)后離床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后24 h、72 h疼痛評分（VAS測量法評分，0～10分，0分為無疼痛，10分為極度疼痛）、并發(fā)癥情況、治療費用，同時于術(shù)前及術(shù)后24 h和48 h分別抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清IL-6和CRP水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間和組內(nèi)比較分別采用t檢驗和重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后各項指標比較 觀察組術(shù)后離床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組手術(shù)時間長于對照組，費用高于對照組（P<0.05），見表 1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)區(qū)局部血清腫、腹股溝區(qū)神經(jīng)感覺異常，對照組還發(fā)生陰囊血（水）腫、缺血性睪丸炎、切口感染。觀察組術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），兩組患者各具體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。兩組患者均進行了12～24個月的隨訪，隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。

2.3 兩組手術(shù)前、后血清IL-6和CRP水平變化的比較 術(shù)前兩組患者血清IL-6和CRP水平相比差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。術(shù)后兩組患者血清IL-6和CRP水平均不同程度上升，術(shù)后24 h觀察組血清IL-6和CRP的水平顯著低于對照組 （P<0.05）。術(shù)后48 h兩組血清IL-6和CRP水平較該組術(shù)后24 h顯著下降。術(shù)后48 h觀察組血清IL-6和CRP水平仍顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

由于青年腹股溝斜疝患者年齡段的特殊性，其腹壁薄弱既有局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不全的因素，又有細胞外基質(zhì)、腱膜組織膠原代謝異常的因素，所以行外科修補手術(shù)時不但需要行疝囊高位結(jié)扎，還需要修補已經(jīng)擴大的腹環(huán)和薄弱的腹橫筋膜［3］。傳統(tǒng)疝手術(shù)為了達到修補的目的，利用鄰近自體組織加強腹壁強度，強行將缺損處不同解剖層次的腱膜、肌肉和韌帶縫合在一起，必然存在縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有明顯牽扯、疼痛感等缺點［4］。臨床上普遍應(yīng)用的無張力疝修補術(shù)，采用人工材料修補、加強腹股溝管后壁薄弱缺損，具有不破壞正常解剖結(jié)構(gòu)、無張力原位縫合等優(yōu)點，成為治療腹股溝疝的標準術(shù)式。有報道稱無張力疝修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為 7.3%～8.9%，復(fù)發(fā)率約為 0.6%～1.6%［5］。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后各項觀察指標比較（）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后各項觀察指標比較（）

組別 n觀察組 30對照組 30 t值 -P值 -手術(shù)時間（min） 離床活動時間（h） 術(shù)后住院時間（d） 術(shù)后疼痛評分（24 h） 術(shù)后疼痛評分（72 h） 治療費用（元）70.13±9.97 14.33±3.89 4.37±1.25 4.70±1.02 2.33±0.48 8775.87±1010.29 57.43±10.83 17.40±4.09 5.13±1.01 6.17±1.02 2.77±0.94 7850.27±1207.93 4.724 -3.163 -2.621 -5.563 -2.258 3.219 0.000 0.002 0.011 0.000 0.028 0.002

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6和CRP水平比較（）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6和CRP水平比較（）

注：與同組術(shù)后24 h比較，△P<0.05。

CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 30 1.86±0.16 18.55±3.42 10.07±2.84△ 2.46±0.13 20.89±2.44 14.10±2.46△對照組 30 1.85±0.13 26.85±2.69 16.26±2.63△ 2.46±0.11 28.53±3.00 22.46±3.39△F值 - 0.086 109.261 76.641 0.002 117.170 119.523 P值 - 0.770 0.000 0.000 0.996 0.000 0.000組別 n IL-6（ng/L）

腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及使得腹腔鏡疝修補術(shù)也逐漸從腹腔內(nèi)的疝修補術(shù)發(fā)展到TEP。通過適當游離腹膜前間隙并置入人工材料補片，以肌恥骨孔為中心進行修補，補片因腹內(nèi)壓的作用而被固定，借助人體組織與網(wǎng)片之間迅速的黏合作用和其后產(chǎn)生的成纖維細胞的滲透作用，形成一層致密、結(jié)實的纖維結(jié)締組織層，從而恢復(fù)并加強薄弱部位的組織強度［6］。

由于TEP僅需三孔操作，不需切開肌肉和腱膜，減少了手術(shù)引起的創(chuàng)傷，且術(shù)后瘢痕小。手術(shù)操作在腹膜外間隙進行，術(shù)中不進入腹腔、保留了腹膜的完整性，對腹腔腸管刺激降到最小，避免了腸管損傷、粘連的發(fā)生。術(shù)中腹膜外間隙的游離以容下10 cm×15 cm補片即可，既利于補片固定，又可減小對周圍組織損傷，避免應(yīng)用固定膠、釘帶來的副損傷、不適感等。同時腹腔鏡疝修補術(shù)發(fā)揮了腔鏡手術(shù)術(shù)野清晰的優(yōu)勢，可精細操作、準確觀察疝囊和腹膜前間隙的解剖結(jié)構(gòu)，避開“死亡冠”“出血三角”的血管，精確處理病灶，保護好輸精管和生殖血管，對經(jīng)行“疼痛三角”的神經(jīng)也可以全程保護，術(shù)后不易出現(xiàn)尿潴留、神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥。術(shù)中更小的機體創(chuàng)傷和更小的神經(jīng)、血管損傷概率是腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、美容效果好也是傳統(tǒng)和開放疝修補術(shù)無法比擬的優(yōu)勢［7］。

IL-6和CRP是反映機體創(chuàng)傷和術(shù)后炎性反應(yīng)最敏感的指標，在機體遭受損傷、炎癥時血清IL-6和CRP水平會顯著上升。有學者報道，外科手術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)CRP水平會明顯上升，當病情改善時炎性因子會逐漸下降［8，9］。 該研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)炎性反應(yīng)，引起血清IL-6和CRP水平不同程度升高，但觀察組術(shù)后24 h IL-6和CRP上升的水平顯著低于對照組。術(shù)后48 h后血清IL-6和CRP水平逐漸下降，觀察組血清IL-6和CRP的水平仍顯著低于對照組。這也進一步表明腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)具有對機體創(chuàng)傷小，引起的炎性反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。

該研究觀察組術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，與大部分臨床研究的結(jié)果相同［10，11］，但兩組患者各具體并發(fā)癥發(fā)生率單獨進行比較時，差異沒有統(tǒng)計學意義，分析是由于該研究病例數(shù)量有限、樣本量不夠大的原因，更科學的結(jié)論還需要更大樣本量的支持。由于TEP需在全麻下進行，術(shù)中需要大張的補片。隨著手術(shù)量的積累，熟練程度的提高，腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)的手術(shù)時間和費用會逐步減少而顯出優(yōu)勢。腹腔鏡疝修補術(shù)具有衛(wèi)生經(jīng)濟學性價比高的優(yōu)勢正逐步體現(xiàn)，逐步被人們所廣泛接受［12］。

綜上所述，對青年腹股溝斜疝患者采用TEP，其治療效果顯著優(yōu)于采用無張力疝修補術(shù)，同時可以減少手術(shù)引起的炎性反應(yīng)，利于患者的快速康復(fù)。