隱匿性乳腺癌的超聲圖像特征分析

張 彥，董 磊，李培峰，尹 萍

隱匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）是指以腋窩淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，而乳腺影像學(xué)（包括乳腺超聲、乳腺X線、MRI等）及病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)乳腺癌原發(fā)灶的患者［1，2］。OBC是一種少見的特殊類型乳腺癌，文獻報道OBC占新發(fā)乳腺癌患者的 0.3%～1.0%［3，4］， 自 1907 年Halsted首次描述［5］至今，對于該病的定義、診斷和治療仍存在很大爭議，被稱之為“謎”。筆者回顧性分析22例OBC的超聲聲像圖表現(xiàn)，旨在為OBC早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者醫(yī)院2001年2月—2019年10月診治的22例OBC患者的臨床資料，該病發(fā)病率占同期乳腺癌住院患者的0.3%，年齡 40～65 歲，平均（51.2±4.2）歲，均為女性，絕經(jīng)前 9例，絕經(jīng)后13例，均以單側(cè)腋窩腫塊為首發(fā)癥狀，左側(cè)12例，右側(cè)10例?；颊哂腥橄侔┖褪彻馨┘易迨犯?例。

1.2 超聲檢查 22例患者術(shù)前常規(guī)行乳腺、腋窩及鎖骨上窩超聲檢查，觀察腫塊大小、數(shù)目、形態(tài)、回聲、血流分布等，乳腺腫塊按照BI-RADS分級。5例患者行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，12例患者行超聲引導(dǎo)下腋窩腫塊組織穿刺活檢，5例患者行腋窩腫塊切除術(shù)并行相關(guān)病理學(xué)檢查。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 患者腋窩淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查證實為轉(zhuǎn)移性癌，并行免疫組織化學(xué)分析推定乳腺來源，而乳腺標(biāo)本病理檢查未檢測到癌組織。術(shù)前對乳腺行體格檢查、影像學(xué)檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯原發(fā)灶。排除標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺BI-RADS分級4a以上結(jié)節(jié)患者。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像圖表現(xiàn) 所有患者均行乳腺及腋窩、鎖骨上窩淋巴結(jié)超聲檢查。22例患者單側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，1～6 枚，大小約 0.8～5.2 cm，平均（2.2±0.6）cm；4例伴同側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，1～3枚，大小約 0.5～1.9 cm，平均（0.8±0.3） cm，腋窩及鎖骨上窩淋巴結(jié)二維及血流分布均具有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)典型聲像圖特征（圖1，表1）。7例患者發(fā)現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)乳房腫塊，2例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房腫塊，BI-RADS分級均為2～3級。

2.2 其他影像學(xué)檢查 22例患者乳腺X線檢查未見BI-RADS4a類以上結(jié)節(jié)；其中14例患者行MRI檢查未見乳房BI-RADS4a類以上結(jié)節(jié)，2例患者行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)腋窩FDG高代謝病灶，乳房及其他臟器未發(fā)現(xiàn)FDG高代謝病灶。

2.3 病理結(jié)果 22例OBC患者腋窩及鎖骨上窩腫塊超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、淋巴結(jié)切除，病理檢查均查見轉(zhuǎn)移性癌，腫瘤細(xì)胞呈實性巢團狀或腺管狀排列，細(xì)胞異型性明顯（圖2），形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化結(jié)果符合來源于乳腺。22例患者腋窩及鎖骨上腫塊術(shù)后與術(shù)前病理診斷均一致，術(shù)后乳腺標(biāo)本病理查見10例乳腺內(nèi)微小原發(fā)灶，直徑均<0.5 cm，其中浸潤性導(dǎo)管癌4例，導(dǎo)管原位癌4例，浸潤性小葉癌2例。

圖1 腋窩異常腫大淋巴結(jié)二維（A、B）、彩色多普勒（C）及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（D）超聲聲像圖

表1 22例OBC腋窩淋巴結(jié)及乳腺超聲聲像圖表現(xiàn)

圖2見封三。

3 討論

OBC常無法找到疾病原發(fā)灶，具有乳腺原發(fā)癌灶生長緩慢而乳腺外的淋巴結(jié)或者其他器官等轉(zhuǎn)移癌灶進展迅速的生長特點。OBC發(fā)生原因有多種看法，Owen等［6］認(rèn)為，原發(fā)灶的生長受機體特異性生物免疫防御機制的抑制，表現(xiàn)為微小病灶；纖維性乳腺炎造成乳腺組織增厚及病灶深在，阻礙了微小原發(fā)灶的檢出；癌組織深在且多為粉刺樣組織彌散，不形成腫塊。 Scoggins等［7］認(rèn)為：在切除的乳腺標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤并不能排除原發(fā)灶在乳腺的可能，其原發(fā)灶在乳腺，只是病灶細(xì)微，這種原發(fā)灶小而其轉(zhuǎn)移瘤大的特點可能是兩者在腫瘤演進過程中具有差異性生長的緣故。該研究22例OBC患者均以單側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大就診，病變淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則，多呈類圓形，皮質(zhì)回聲增厚，結(jié)門不清或偏移，血流分部以混合型和周圍型為主，聲像圖表現(xiàn)符合乳腺癌轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)超聲特征，而術(shù)前體格檢查、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理均未在乳腺發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，進一步驗證了以上理論。同時也提示臨床工作中可能低估了OBC發(fā)病率，文獻報道因其起病隱匿，難以在乳房內(nèi)發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，導(dǎo)致其臨床誤診漏診率達(dá)36.76%［8］，貽誤診治時機。

乳腺的影像檢查方法較多，但針對OBC的特異性檢查不多。2010年美國乳腺影像學(xué)會和美國放射學(xué)會推薦超聲、乳腺X線攝影（XRM）、MRI和其他技術(shù)來篩查OBC［9］。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或空芯針穿刺活檢可較明確提示是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，并可與淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、感染性淋巴結(jié)腫大等鑒別。OBC患者多以腋窩腫塊就診，但臨床上引起腋窩淋巴結(jié)腫大的原因很多，不可能都進行穿刺活檢，此時影像學(xué)特別是超聲對淋巴結(jié)評估顯得尤為重要。目前高頻超聲分辨率大大提高，可檢查出直徑0.2 cm的結(jié)節(jié)、0.1 cm的鈣化灶，并可結(jié)合彈性成像與血流分布情況，對結(jié)節(jié)良惡性進一步分析。超聲因其無創(chuàng)、敏感、可重復(fù)性強等優(yōu)勢，成為OBC的首選影像學(xué)檢查方法。超聲檢查作為患者來院檢查第一道關(guān)口，能否準(zhǔn)確提示可疑淋巴結(jié)性質(zhì)是OBC早期診斷的關(guān)鍵，該組22例患者均超聲首檢確定腫塊惡性傾向，繼而超聲引導(dǎo)穿刺活檢或淋巴結(jié)切除結(jié)合免疫組化染色提示腫瘤來源于乳腺，從而明確診斷，為下一步制定治療方案提供了依據(jù)。

綜上所述，OBC起病隱匿，雖發(fā)病率低，但是臨床誤診漏診率高。超聲檢查可較敏感檢出OBC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并提示臨床良、惡性趨向，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可準(zhǔn)確推定病灶來源。