淚小管斷裂吻合術后并發(fā)植入性上皮囊腫1例

侯林靜，梁娜，李鈺泓，馬海鵬，郭立坤，黃帥

眼眶上皮植入性囊腫多由手術、外傷等原因引起，由皮膚、結膜和呼吸道上皮移位進入眼眶內部，具有分泌功能的上皮細胞繼續(xù)分泌粘液所形成的囊腫，在臨床偶有發(fā)生[1]。主要治療手段為手術完整切除囊壁，避免殘留囊腫再次形成囊腫[2]。但外傷性上皮植入性囊腫囊腔內多為液體組織，且囊壁多不規(guī)則，給完整切除帶來挑戰(zhàn)[3-5]。本例患者術中囊壁破裂囊液流出，采取注入紅霉素眼膏填充囊腔的手段治療，最終完整切除囊腫，現報道如下。

1 臨床資料

圖1 初診時患者左眼眼表照片及眼眶CT圖像。1A、1B左眼眼表照片。1A正面觀可見腫物表面疤痕樣改變，高出眼瞼；1B腫物透光試驗陽性；1C、1D左眼眼眶CT圖像。1C眼眶軸位可見腫物位于眼球前方（紅色箭頭）；1D眼眶冠狀位可見腫物位于眼球內下方（紅色箭頭），腫物CT值為6 HU

患者男性，50歲，農民。主因“左眼下瞼腫物逐漸增大1個月”于2018年12月13日至邯鄲市眼科醫(yī)院就診。既往史：3個月前曾因左眼瞼外傷，行淚小管斷裂吻合手術病史?；颊?個月前發(fā)現左眼下瞼內側腫物逐漸增大，伴眼紅，無眼痛、流淚及視力下降，就診于當地醫(yī)院，考慮“左眼眶內腫物”，建議轉邯鄲市第一醫(yī)院。眼科檢查：雙眼視力1.0。右眼未見明顯異常；左眼結膜囊可見橢圓形腫物，質軟，大小約13 mm×20 mm，可輕度活動，透光試驗陽性（圖1A、1B），下眼瞼被動向外擴張，中度外翻，結膜瘢痕樣改變，角膜清，前房中深，瞳孔約2.5 mm，對光反射存在，眼底未見明顯異常。眼眶CT：左眼球前下方腫物，囊性病變，CT值約6 HU（圖1C、1D）。西醫(yī)診斷：（1）左眼眶內腫物；（2）左眼淚小管斷裂吻合術后。治療：完善術前檢查、手術方式評估，采用靜/吸復合麻醉，麻醉成功后常規(guī)碘伏、酒精消毒，鋪無菌洞巾，開瞼器開瞼。生理鹽水沖洗結膜囊，探查左眼結膜瘢痕狀愈合，結膜上皮可見“橋樣”結構改變（圖2A）。根據術前評估，從囊腫上方或下方弧形切開結膜組織，無齒鑷輕輕加起腫物，采用直血管鉗夾持紗布球鈍性、環(huán)形分離，術中囊壁破裂，其內有透明液體流出，自原破裂口注入紅霉素眼膏，維持囊腫形態(tài)，完整剝離囊性腫物（圖2B），取出腫物，復位結膜組織，成形結膜囊。術后病理檢查示上皮性囊腫（圖3）。結合患者外傷手術病史及結膜呈“橋樣”改變，診斷：左眼眶內植入性上皮囊腫。術后常規(guī)局部換藥，術眼左氧氟沙星滴眼液點眼，每日4次；加替沙星眼用凝膠點眼，每晚1次。雙眼視力1.0，手術切口愈合可，術后第8 d拆除結膜縫線。

隨訪：6個月，腫物無復發(fā)。

圖2 術中患者結膜囊及腫物彩色照片。2A術中結膜上皮可見“橋”樣瘢痕結構改變；2B腫物（注入紅霉素眼膏）完整取出外觀像

圖3 術后病理切片圖片（HE×40）。3A病理切片可見上皮細胞（黑色箭頭）；3B病理切片可見上皮細胞囊樣改變（黑色箭頭）

2 討論

本病最常見的病因是結膜上皮細胞植入，尤其靠近球結膜的上皮細胞，富含具有分泌功能的杯狀細胞，移位進入深層組織后持續(xù)分泌黏液，這是囊腫形成和持續(xù)增大的根本原因[4]。診斷除了外傷、手術病史及眼科檢查之外，還需影像學檢查支持[6]。主要與粘液囊腫、寄生蟲囊腫、血囊腫及單純性囊腫鑒別診斷，雖均可呈囊性病變，影像學檢查極為相似，但均有各自特點，如粘液囊腫多發(fā)生于鼻竇；寄生蟲囊腫多發(fā)生于眼外肌內，且超聲檢查可見斑點狀回聲；血囊腫內的血性成份隨時間變化可有不同的MRI表現；單純性囊腫又稱潴留囊腫，多由結膜慢性炎癥刺激、浸潤壓迫及瘢痕收縮，導致結膜腺體排除口阻塞、閉鎖，腺體分泌不能排除而潴留、淤積形成囊腫，且發(fā)病前多無外傷及手術史[7-8]。本例患者有明確外傷及手術病史，眼科檢查可見結膜瘢痕狀愈合，腫物透光試驗陽性，眼眶CT檢查呈囊性改變，術后病理支持上皮性囊腫，臨床可明確診斷。

手術治療是眼眶上皮植入性囊腫的主要治療方法[9-10]。完整切除囊壁、避免殘留是解決問題的根本所在[5]，而囊腫完整切除的關鍵在于避免術中囊腫破裂。外傷性眼眶上皮植入性囊腫囊壁較薄且不規(guī)則，囊內液極易塌陷，給分離、完整切除囊壁帶來困難。手術過程中，切開位置和深度至關重要，要考慮結膜張力、夾持及縫合等因素，一般沿囊腫上方或下方結膜相對松弛的位置弧形切開，切開結膜時要防止切入太深而切破囊腫，可先切開小口后顯微剪刀分離結膜與腫物后再剪開結膜；其次，分離時顯微鑷子夾持結膜組織，小血管鉗夾持少許無菌紗布球（大小6 mm×4 mm，形狀似“花生米”樣），利用紗布球鈍性、環(huán)形沿球壁進行分離，減少使用剪刀，必須使用剪刀處，先電凝，雙極電凝采用低能量、電凝區(qū)域稍寬，可在一定程度上避免撕破囊壁。對于發(fā)生囊壁塌陷的患者最好先填充再切除。劉立民等[5]認為，囊壁破裂后囊內填充透明質酸鈉凝膠能維持囊腔形態(tài)，有助于維持囊壁外形，增加完整切除的幾率。臨床中發(fā)現，透明質酸鈉凝膠填充后仍會從囊壁破口處溢出，維持囊壁外形力量較弱。紅霉素眼膏性狀為白色至黃色軟膏，主要成分為紅霉素，輔料為黃凡士林、液體石蠟，除了常規(guī)局部外用之外，也可用于鼻腔淚囊吻合[11]或注入淚道內[12]。而紅霉素眼膏因質地粘稠，在臨床觀察中尚未發(fā)現有突破囊壁進入眶內的現象，也無眼紅、感染等不良并發(fā)癥發(fā)生。

通過對本病例的總結，分析發(fā)生囊腫的原因可能與患者結膜復雜外傷，眶內異物帶入，錯位縫合，縫合過密、過緊有關。臨床工作應該從以下方面避免囊腫的發(fā)生，一期解剖復位，結膜復雜外傷、多發(fā)結膜瓣者，術中應仔細解剖復位結膜瓣，避免錯位或者重疊縫合；裂傷位置，首先對合球結膜，再對合穹窿結膜，球結膜富含杯狀細胞，功能相對重要，而小的穹窿部裂傷可不予縫合，可利用其自身的延伸和修復能力愈合；縫合方法，首先固定結膜瓣遠端，待所有結膜瓣大致歸位后，再采用低張力，簡單縫合結膜瓣兩側傷口，縫合邊距盡量短，過密、過緊的縫合容易出現結膜上皮植入，避免結膜形成“橋樣”結構，而發(fā)生上皮植入性囊腫；異物取出，復雜結膜裂傷合并深層異物的，應在顯微鏡下仔細去除異物、和異物裹帶的結膜上皮組織，可使用大量生理鹽水沖洗，尤其是一些鈍性棍棒類物體扎傷的病例；檢查結膜完整性，縫合后注意是否有埋入深層的結膜瓣，可沿長軸輕輕伸展結膜，修整結膜的卷邊。

上皮植入性囊腫是臨床偶有發(fā)生、可以預防、預后相對較好的疾病，主要預防措施是眼外傷一期手術處理中避免結膜上皮進入深層、上皮錯位等囊腫形成的必要條件的出現。對于已形成的囊腫手術完整切除囊壁是降低復發(fā)的關鍵步驟，囊壁破裂囊液流出后可采用填充透明質酸鈉凝膠、紅霉素眼膏等填充物維持囊腔形態(tài)。總結并認識上皮植入性上皮囊腫的發(fā)病機制、臨床特點和發(fā)生規(guī)律，旨在減少臨床發(fā)病率。