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    益氣養(yǎng)陰活血法治療96例糖尿病患者干眼的臨床觀察

    2020-11-17 05:53:08吳正正張瑋瓊接傳紅嚴京
    中國中醫(yī)眼科雜志 2020年10期
    關(guān)鍵詞:板腺干眼淚膜

    吳正正,張瑋瓊,接傳紅,嚴京

    糖尿病患者干眼是指由于糖代謝紊亂,導(dǎo)致淚液分泌量和成分異常、淚膜不穩(wěn)定,從而引發(fā)的一系列眼表并發(fā)癥。近年來,臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多的糖尿病患者出現(xiàn)眼干、視力模糊、畏光、眼部灼燒感、異物感等眼表不適癥狀,且易被忽視[1]。據(jù)統(tǒng)計,在糖尿病患者中干眼的患病率高達51%[2]。中醫(yī)認為干眼是“陰虛津虧,目失所養(yǎng)”所致,臨床表現(xiàn)以目睛干澀、神疲乏力、自汗、五心煩熱等癥狀為主。以往糖尿病患者干眼的治療是混于一般干眼的治療當中,多使用人工淚液,以保濕、潤滑作用為主,此為治標之法,雖見效快,但較難從根本上治療本病。本研究發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,觀察益氣養(yǎng)陰活血中藥對糖尿病患者干眼的治療作用,探索中醫(yī)藥治療糖尿病患者干眼的思路和方法。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    收集2016年4月—2017年12月,就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院糖尿病眼病中心,辨證為氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻證的糖尿病患者干眼96例(192只眼)。將納入的患者隨機分為治療組和對照組。治療組48例(96只眼),男18例(36只眼),女30例(60只眼);年齡35~72歲,平均年齡(55.62±13.34)歲;糖尿病病程2~23年,平均病程(7.92±1.33)年。對照組48例(96只眼),男20例(40只眼),女28例(56只眼);年齡39~71歲,平均年齡(52.61±13.42)歲;糖尿病病程3~20年,平均病程(7.53±2.15)年。2組患者的基礎(chǔ)資料(性別、年齡和病程)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標準、納入及排除標準

    1.2.1西醫(yī)診斷標準干眼診斷標準參照2013年干眼臨床診療專家共識[3],(1)主觀癥狀:眼干、眼癢、異物感、燒灼感、畏光、酸脹;(2)淚膜穩(wěn)定性弱,淚膜破裂時間(break-up time,BUT)<10 s為異常;(3)淚液分泌減少,淚液分泌試驗(schirmer I test,SIT)<10 mm/5min為異常;(4)眼表的損害,角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining,CFS)點數(shù)≥0個為異常。排除其他原因的情況下,主觀癥狀一項,同時BUT≤5 s或SIT≤5 mm/5min,可診斷為干眼;主觀癥狀一項和5 s<BUT≤10 s或5 mm/5 min<SIT≤10 mm/5 min,同時伴有CFS陽性可診斷干眼。

    糖尿病診斷標準采用2016年美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association,ADA)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準[4],(1)具有典型癥狀,空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L:(2)沒有典型癥狀,僅有上述血糖變化者,再重復(fù)1次,仍達上述血糖值者;(3)沒有典型癥狀,僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L或糖耐量實驗2 h血糖≥11.1 mmol/L者;(4)具有高血糖典型癥狀或存在高血糖危象者,隨機血糖≥11.1 mmol/L。

    1.2.2中醫(yī)證型參考標準 根據(jù)《中醫(yī)眼科學(xué)》及中醫(yī)虛證辨證參考標準 《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[5],辨證為氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻證。(1)主癥:目睛干澀、視物模糊;(2)次癥:神疲乏力、自汗、五心煩熱、腰膝酸軟、夜寐不實、口干舌燥;(3)舌象:舌淡紅少津、暗淡或有瘀斑瘀點,苔少;(4)脈象:脈細數(shù)無力或弦細。

    1.2.3納入標準 (1)符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準;(2)辨證屬氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻證;(3)年齡35~75歲;(4)簽署知情同意書,自愿參加本次臨床研究的患者。

    1.2.4排除標準(1)患有角膜炎、角膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、翼狀胬肉等影響觀察及療效評價的眼表疾??;(2)合并腫瘤、肝硬化等對機體狀態(tài)影響明顯疾病者;(3)伴有全身免疫性疾病,如干燥綜合征等;(4)試驗期間擬手術(shù)的患者;(5)治療與觀察期間同時參與其他研究試驗者;(6)用藥期間應(yīng)用干擾療效的藥物,如抗膽堿藥物、皮質(zhì)類固醇激素等;(7)妊娠期、哺乳期婦女及過敏患者;(8)依從性差,無法配合治療和觀察者。

    1.3 研究方法

    1.3.1對照組 瞼板腺按摩+人工淚液治療。(1)用蘸有生理鹽水的棉簽,對瞼緣周圍的脂質(zhì)栓等分泌物進行清潔。(2)雙眼局部瞼板腺按摩:取患者平臥位,囑其輕閉雙眼,表面麻醉,角膜保護板支撐上瞼,用棉簽沿上瞼皮膚瞼板腺開口方向擠壓,輕度將上瞼外翻,用蘸有生理鹽水的棉簽按摩;同法按摩下瞼。按壓后拭去分泌液。每周1次,每次20~30 s。(3)雙眼局部滴入聚乙二醇滴眼液(美國愛爾康有限公司),每日4次,每次1~2滴。連續(xù)用藥4周。

    1.3.2治療組 瞼板腺按摩+益氣養(yǎng)陰活血中藥治療。瞼板腺按摩方法同對照組。益氣養(yǎng)陰活血方組成:黃芪20 g、密蒙花10 g、益母草10 g、玄參10 g、麥冬10 g、生地黃10 g、丹參15 g、黃連6 g、肉桂2 g,水煎內(nèi)服,日1劑,每日2次。療程為4周。

    1.4 觀察指標

    干眼癥狀評分、中醫(yī)證候評分[6]、瞼板腺功能評分[7]、SIT(淚液分泌試紙為天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)、BUT、CFS、角膜知覺。

    (1)干眼癥狀評分:眼干燥感、眼癢、異物感、燒灼感、畏光、酸脹,按無、偶有、經(jīng)常有、持續(xù)明顯有分別記為0、1、2、3分,最后合計入癥狀評分。

    (2)中醫(yī)證候評分:目珠干澀按無、偶有、經(jīng)常有、持續(xù)明顯有;神疲乏力按無、可堅持體力勞動、勉強堅持日常勞動、不能堅持日常勞動;自汗按無、動則皮膚潮濕、稍動則微汗、稍動則汗出甚;五心煩熱按無、間或手足心微煩熱、手足心發(fā)熱伴時而心胸?zé)?、手足心及心胸?zé)崾?;腰膝酸軟按無、偶有但不影響生活、不能堅持日常勞動、生活難自理;便秘按正常、便質(zhì)偏硬(每日1次)、硬結(jié)便難(每2~3日1次)、硬結(jié)腹脹難解(超過每3日1次)。分別記為0、1、2、3分,最后合計入中醫(yī)證候積分。

    (3)瞼板腺功能評分,包括瞼板腺排出能力評分和分泌物性狀評分。

    瞼板腺排出能力評分:0分擠壓眼瞼,可見全部5個腺體均具有分泌物排出能力;1分擠壓眼瞼,3或4條腺體具有分泌物排出能力;2分擠壓眼瞼,1或2條腺體具有分泌物排出能力;3分擠壓眼瞼,無瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄,3分及以上為異常。

    瞼板腺分泌物性狀評分:0分清亮、透明的液體;1分混濁的液體;2分混濁顆粒狀分泌物;3分濃稠如牙膏狀分泌物。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄,0分為正常,1分及以上為異常。

    (4)SIT評分:將淚液分泌試紙的一端折彎5 mm,置于下瞼外1/3結(jié)膜囊內(nèi),輕閉雙眼5 min后,記錄淚液浸濕濾紙的刻度(mm)。0分≥10 mm;1分6~9 mm;2分3~5 mm;3分0~2 mm。0分為正常。

    (5)BUT:將滴有少量生理鹽水的熒光素鈉試紙滴入結(jié)膜囊內(nèi),囑患者瞬目5次后平視前方,在裂隙燈鈷藍光下觀察患者從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間,記錄為淚膜破裂時間(s)。連續(xù)測量3次,取平均值。BUT≥10 s為正常。

    (6)CFS評分:將滴有少量生理鹽水的熒光素鈉試紙滴入結(jié)膜囊內(nèi),于裂隙燈活體顯微鏡下觀察。將角膜分為4個象限。每個象限評分,0分無染色;1分散在點狀染色;2分密集點狀染色;3分片狀染色。0分為正常。

    (7)角膜知覺積分:將一消毒棉簽棉絮搓成尖形,患者頭部仍置于裂隙燈前,將裂隙燈移開,囑患者向前平視,用棉簽尖端從眼側(cè)面輕觸角膜表面,按正常、稍減退、遲鈍、消失,分別記為0、1、2、3分。

    1.5 療效判定標準

    癥狀療效判定標準[6]:(1)顯效:與用藥前相比,臨床癥狀消失,療效指數(shù)>70%;(2)有效:與用藥前相比,臨床癥狀有所減緩,30%<療效指數(shù)≤70%;(3)無效:與用藥前相比,癥狀無明顯變化,療效指數(shù)≤30%。療效指數(shù)=[(治療后積分-治療前積分)/治療前積分]×100%。

    表1 2組患者眼部癥狀、中醫(yī)證候、角膜知覺積分比較(,n=96)

    表1 2組患者眼部癥狀、中醫(yī)證候、角膜知覺積分比較(,n=96)

    注:* 與本組治療前比較,P<0.05;# 與對照組治療后比較,P<0.05

    表2 2組患者SIT、BUT、CFS積分比較(,n=96)

    表2 2組患者SIT、BUT、CFS積分比較(,n=96)

    注:* 與本組治療前比較,P<0.05;# 與對照組治療后比較,P<0.05;SIT淚液分泌試驗;BUT淚膜破裂時間;CFS角膜熒光素染色

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。臨床觀察數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)性分布。計數(shù)資料以眼只數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗,計量資料以均數(shù)±標準差()表示,比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者治療前后眼部癥狀、中醫(yī)證候、角膜知覺積分比較

    (1)治療前,2組患者各積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)治療后,2組患者眼部癥狀積分、中醫(yī)證候積分、角膜知覺積分與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t治療組=15.647、17.685、16.021,均P=0.000;t對照組=5.781、15.174、10.222,均P=0.000);2組患者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.762、-4.251、-4.346,均P=0.000)(表1)。

    2.2 2組患者治療前后SIT積分、BUT、CFS積分比較

    (1)治療前,2組患者比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)治療后,2組患者SIT積分、BUT、CFS積分與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t治療組=8.740、-16.564、17.107,均P=0.000;t對照組=4.413、-10.448、11.140,均P=0.000);2組患者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(tSIT=-5.661,P=0.000;tBUT=5.749,P=0.000;tCFS=-2.773,P=0.006)(表2)。

    2.3 2組患者治療前后瞼板腺功能評分比較

    (1)治療前,2組患者瞼板腺功能(分泌物性狀、分泌物排出能力)評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)治療后,2組患者瞼板腺分泌物性狀、分泌物排出能力評分與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t治療組=11.752、10.754,均P=0.000;t對照組=9.275、9.262,均P=0.000);2組患者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t性狀=-6.213,P=0.000;t排出能力=-2.029,P=0.044)(表3)。

    表3 2組患者瞼板腺功能評分值比較(,n=96)

    表3 2組患者瞼板腺功能評分值比較(,n=96)

    注:* 與本組治療前比較,P<0.05;# 與對照組治療后比較,P<0.05

    2.4 2組患者治療后療效比較

    治療組的總有效率為88.54%,對照組的總有效率為69.79%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.232,P=0.001)(表4)。

    表4 2組治療后療效比較[眼只數(shù)(%),n=96]

    3 討論

    目前,針對干眼的治療在西醫(yī)和中醫(yī)方面均取得一定的療效。西醫(yī)一般采用人工淚液治療本病,以保濕、潤滑作用為主[8],雖然能夠使癥狀迅速緩解,穩(wěn)定淚膜,但作用時間較短,且有的人工淚液含有防腐劑、穩(wěn)定劑等化學(xué)成分,長期使用會對眼表細胞造成一定的損害,加重干眼的癥狀,不能從根本上治療本病。

    瞼板腺分泌的瞼酯[9]是構(gòu)成淚膜的主要成之一,在保證淚膜穩(wěn)定性、維持淚膜表面張力及減少淚液蒸發(fā)中起重要作用。高葡萄糖狀態(tài)促進瞼板腺上皮細胞的增殖及脂質(zhì)的積累[10],導(dǎo)致腺泡囊性擴張、密度降低、形態(tài)不規(guī)則,進一步導(dǎo)致腺泡萎縮和腺泡密度的降低。糖尿病患者因角膜敏感性和眨眼動作的減少,會進一步導(dǎo)致瞼板腺功能障礙。有研究表明,在糖尿病患者中約71.0%存在瞼板腺功能障礙[11],大多數(shù)2型糖尿病患者的瞼板腺中存在形態(tài)學(xué)和細胞學(xué)變化[12]。因此,瞼板腺功能障礙是糖尿病患者干眼的一個重要因素[14]。瞼板腺按摩可以促進瞼板腺分泌物排出,疏通阻塞的腺管,達到緩解眼部自覺癥狀的效果。

    干眼是消渴病的常見并發(fā)癥之一[13]。糖尿病患者干眼的中醫(yī)證型主要為氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰虛濕熱證、肺陰不足證,其中,以氣陰兩虛證居多[14]。消渴病,陰虧日久,虛熱內(nèi)生,臟腑郁熱,傷陰耗氣,如此循環(huán)往復(fù),出現(xiàn)氣陰兩虛之證,各臟腑功能隨之受損,病理產(chǎn)物逐漸產(chǎn)生。臟腑功能紊亂,氣機失調(diào),氣滯而血瘀,水谷精微停滯,疏布不利,在眼部常常表現(xiàn)出干眼癥狀。

    臨床觀察發(fā)現(xiàn),糖尿病患者干眼以“氣陰兩虛夾瘀”為主,故采用益氣養(yǎng)陰活血方,是以增液湯聯(lián)合交泰丸為主方加減而成。方中黃芪性甘微溫,補氣生津,健脾升陽,對脾虛不能布津之消渴,能補氣生津,促進津液的生成與輸布。密蒙花性甘微寒,明目退翳,“主青盲膚翳”,既能清肝瀉火,又能養(yǎng)肝明目,與黃芪相配,助其升陽,藥達病所,使下焦肝腎之精血升騰,耳目聰明,二者共為君藥。生地性寒,味甘苦,既能清熱養(yǎng)陰,又能生津潤目,地黃主要成分為梓醇,具有降血糖作用,與玄參、麥冬組成增液湯,養(yǎng)陰增液,滋陰潤燥,共為臣藥,且與黃芪相和,使陽升而陰應(yīng),氣血津液生化有源。佐藥益母草活血祛瘀,調(diào)經(jīng)消水,“行血而不傷新血”,丹參活血調(diào)經(jīng),祛瘀通絡(luò),清心除煩,養(yǎng)血安神。二者共用,去瘀血,生新血,血行脈中,使目絡(luò)得養(yǎng);肉桂溫腎陽以助腎水氣化,上濟心火,又能溫通血脈散氣滯血凝,黃連瀉心火以挫熱勢,且制肉桂辛熱傷陰之弊,腎陽足則氣化行而水津升,二者使水火相濟,心腎相交,且二者均有降血糖的功效。全方共同起養(yǎng)陰生津、活血明目之效。益氣養(yǎng)陰使津液得生,陰虧得補,內(nèi)生之水泉源不竭,水津布散于目,緩解干澀,佐以活血之法使通達目絡(luò),與瞼板腺按摩聯(lián)用,二者相互促進,相得益彰,使淚液分泌,淚液成分改善,促進淚膜穩(wěn)定,進而提高淚膜破裂時間,提高角膜知覺,眼部癥狀得以改善[15]。

    本研究提示,益氣養(yǎng)陰活血方在改善臨床癥狀、增加淚液分泌、穩(wěn)定淚膜、促進角膜修復(fù)、改善瞼板腺功能等方面均優(yōu)于對照組;對于氣陰兩虛夾瘀型糖尿病患者干眼具有較好的療效,可在一定程度上改善患者的自覺癥狀和客觀指標。結(jié)果顯示,2組治療療效均可以改善干眼癥狀表現(xiàn),而中醫(yī)藥能夠從疾病本質(zhì)入手,聯(lián)合瞼板腺按摩標本兼治,改善糖尿病患者干眼癥狀及體征,充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治優(yōu)勢。此外,臨床研究中,治療組均顯示安全性良好,未出現(xiàn)局部和全身不良反應(yīng),從而對糖尿病患者干眼的診療、康復(fù)及預(yù)防有一定參考價值。

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