低位直腸癌手術(shù)行預(yù)防性造口100例分析

王學(xué)信

山東省東平縣人民醫(yī)院普外科，山東東平 271500

近年來隨著人們生活水平的不斷提高，直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢，據(jù)調(diào)查資料顯示，中低位直腸癌患者所占比例較高，達50% 以上[1]。當(dāng)前，針對低位直腸癌的治療仍以手術(shù)為主，其中以全直腸系膜切除術(shù)最為常見，應(yīng)用也較為廣泛，不僅有效切除了腫瘤病灶，同時還保留了肛門，明顯提高了患者的生活質(zhì)量[2]。不過研究報道指出，盡管全直腸系膜切除術(shù)的應(yīng)用可徹底的將直腸系膜予以切除，極大程度降低了局部復(fù)發(fā)率，但同時也會對吻合口血運帶來較大的影響，增加了吻合口瘺等其他并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。吻合口瘺作為當(dāng)前結(jié)直腸外科中一類發(fā)病率較高的并發(fā)癥，輕者對預(yù)后帶來影響，延長治療時間，嚴重者會直接導(dǎo)致患者死亡。因此，臨床需要采取有效的方法，用于預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生至關(guān)重要。預(yù)防性造口作為一種可使得腸道糞便轉(zhuǎn)流，有效預(yù)防吻合口瘺及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的簡單手術(shù)方式。現(xiàn)我院通過對低位直腸癌手術(shù)行預(yù)防性造口的效果及應(yīng)用價值展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2014 年3 月～2019 年3 月收治的100 例低位直腸癌患者的臨床資料，將接受預(yù)防性造口的54 例患者作為觀察組，另將未接受預(yù)防性造口的46 例患者作為對照組。

納入標準：經(jīng)病理活檢證實為低位直腸癌；直腸腺癌且吻合口距肛緣≤5cm；符合手術(shù)治療適應(yīng)證；術(shù)后經(jīng)我院隨訪觀察，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；具有完整的臨床資料；關(guān)于本試驗內(nèi)容均知情同意。排除標準：合并其他系統(tǒng)腫瘤性疾病者；合并嚴重肝腎功能障礙者、血液系統(tǒng)疾病者、免疫系統(tǒng)疾病者；在多家醫(yī)院接受治療者；腫瘤分期為Ⅳ期者。

1.2 方法

對照組患者僅進行低位直腸癌手術(shù)治療，觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上進行了預(yù)防性造口手術(shù)。

1.2.1 低位直腸癌手術(shù) 術(shù)前做好常規(guī)胃腸道準備，進行全身麻醉處理后，在醫(yī)護人員幫助下為患者擺放好膀胱截石位，于腹部正中部位行一大小適當(dāng)?shù)那锌谌敫?，結(jié)合患者個體的病情特點制訂標準化的直腸癌根治術(shù)切除范圍，并嚴格按照直腸系膜予以切除術(shù)原則治療。充分解剖游離直腸至肛提肌平面，在分離過程中注意對盆腔自主神經(jīng)叢進行妥善的保護，將遠端直腸腸管切斷[4]。首先在腫瘤下緣2cm 部位對直腸進行夾閉，在得到充分擴肛后采用釋聚維酮碘對其進行沖洗，隨后使用一次性彎管吻合器，重建消化道。吻合之后使用漏氣實驗對吻合口的情況進行檢查，并于吻合口的上方使用腸鉗對腸管進行夾閉，使用50ml 的注射器于肛門內(nèi)推入空氣，對是否出現(xiàn)氣泡進行觀察。在關(guān)閉骶前筋膜后放置引流管。

1.2.2 預(yù)防性造口手術(shù) 在低位直腸癌手術(shù)治療的基礎(chǔ)上進行預(yù)防性造口手術(shù)，于患者的右下腹部進行操作，具體操作方法為：在距離回盲部位15cm處使用卵圓鉗提出3cm 的回腸，并將其脫出腹壁外，使用硬性橡皮管在穿過回腸系膜后做支撐，將回腸膜橫行切開3cm，對兩斷端腸壁外翻與相鄰皮膚縫合，呈雙腔造口。4 ～8 周后對患者進行造口回納[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的圍術(shù)期指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。（1）圍術(shù)期指標包括了手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次肛門排氣時間、首次進食時間及術(shù)后住院時間。（2）常見的術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、腸梗阻及切口感染等。

吻合口瘺的診斷標準[6]：在術(shù)后3 ～14d 內(nèi)出現(xiàn)不同程度的腹部疼痛、體溫異常升高、心率加快等臨床癥狀及體征，行實驗室血常規(guī)檢查結(jié)果可見白細胞或中性粒細胞水平明顯升高，行腹部B 超或CT 等影像學(xué)檢查可見存在盆腔或腹腔積液，同時在引流管中觀察到糞便樣液體或氣體等。

腸梗阻的診斷標準[7]：患者出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣等臨床癥狀；行體格檢查發(fā)現(xiàn)有腸鳴音亢進或消失；行腹部X 線平片或CT 檢查可確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、病理類型、腫瘤分期、體重指數(shù)、術(shù)后是否進行新輔助化療、腫瘤距肛緣距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術(shù)期指標的比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組首次肛門排氣時間、首次進食時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的比較

觀察組患者的吻合口瘺發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組腸梗阻率、切口感染率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組出現(xiàn)的8 例吻合口瘺中有6 例存在嚴重的腹痛癥狀，并表現(xiàn)出持續(xù)性高熱，在引流管中可見糞液，另有2 例患者合并腹腔感染，直至器官功能衰竭死亡。觀察組1 例吻合口瘺于術(shù)后7d 內(nèi)出現(xiàn)，癥狀較為嚴重，且死亡。見表3。

3 討論

吻合口瘺作為直腸癌手術(shù)后常見的一類并發(fā)癥，嚴重時可引起急性彌漫性腹膜炎及腹腔感染，對患者的生命健康造成了較大的威脅。總結(jié)以往研究資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)生吻合口瘺的原因主要分為兩個方面，一是全身因素：（1）年齡較高；（2）基礎(chǔ)疾病較多，全身疾病較差；（3）男性相比于女性吻合口瘺發(fā)病率較高；（4）過于肥胖對手術(shù)空間造成了影響，容易造成視野狹窄或模糊；（5）有多年的煙酒史或長年使用激素治療史。二是局部因素：（1）吻合口距肛門距離在5cm 以下；（2）吻合器的質(zhì)量較差，術(shù)者操作不夠熟練；（3）術(shù)前進行過盆腔化療；（4）腸道準備較差；（5）存在術(shù)中操作問題等[8-9]。無論是何種原因引起的吻合口瘺均會極大程度地影響治療進程及預(yù)后。

我院為進一步降低術(shù)后吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，在低位直腸癌手術(shù)后實施預(yù)防性造口治療，本研究結(jié)果顯示，觀察組首次肛門排氣時間、首次進食時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示低位直腸癌手術(shù)行預(yù)防性造口的應(yīng)用，因糞便流轉(zhuǎn)的原因，患者能夠盡早的進食，并能盡快地恢復(fù)正常的飲食，明顯促進術(shù)后腸道功能的恢復(fù)以及機體對營養(yǎng)的吸收，也加快了術(shù)后康復(fù)進程。本研究結(jié)果還顯示，盡管兩組腸梗阻率、切口感染率、死亡率相比無明顯差異，但應(yīng)用預(yù)防性造口的觀察組相比于未接受預(yù)防性造口的對照組明顯降低了吻合口瘺的發(fā)生率。應(yīng)用回腸雙腔造口具有如下幾點優(yōu)勢：（1）回腸雙腔造口的應(yīng)用明顯降低了造口回縮率；（2）因遠端腸管并未關(guān)閉，能夠確保少量腸液通過，極大程度地降低了廢用性腸炎的發(fā)生；（3）因造口較小，手術(shù)操作方法較為簡單，易于實行；（4）對腹腔內(nèi)造成的不必要干擾較少，在術(shù)后不易發(fā)生腸粘連或腸梗阻等并發(fā)癥[10-11]。不過在本研究中，二者在腸梗阻發(fā)生率上無明顯差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，對照組因未進行預(yù)防性造口，在發(fā)生吻合口瘺后的病情通常較重，容易出現(xiàn)腹膜感染或全身性炎癥反應(yīng)等，致死風(fēng)險較高。

對于低位直腸癌患者而言，通過預(yù)防性造口不僅可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率，同時也降低了患者術(shù)后死亡的發(fā)生風(fēng)險，不過尚未有明確的科學(xué)標準及指南，主要是結(jié)合外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗予以綜合性判斷[12-13]。另外，筆者結(jié)合以往臨床資料發(fā)現(xiàn)，部分低位直腸癌患者在術(shù)后發(fā)生廢用性腸炎或者切口感染等其他并發(fā)癥，不僅需要二次手術(shù)，同時也需要較長時間的造口護理，明顯增加了患者的身心負擔(dān)[134-15]。因此，外科醫(yī)生需要在低位直腸癌手術(shù)前對患者的情況予以綜合評估，對其危險因素進行分析，若存在兩個以上危險因素，且在短期內(nèi)無法進行二次手術(shù)的刺激，則推薦需要使用預(yù)防性造口進行干預(yù)治療[16-17]。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標的比較（± s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標的比較（± s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 首次肛門排氣時間（d） 首次進食時間（d） 住院時間（d）對照組 46 208.96±63.84 65.54±20.33 4.98±1.58 5.79±1.53 14.39±5.20觀察組 54 235.68±91.22 58.96±19.36 2.77±0.76 2.80±0.93 7.33±2.01 t 1.715 1.649 8.671 11.560 8.673 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較[n（%）]

綜上所述，低位直腸癌手術(shù)行預(yù)防性造口可明顯降低術(shù)后降低吻合口瘺的發(fā)生率，縮短首次肛門排氣時間、進食時間及住院時間。在今后的研究中可擴大樣本量進行多中心分析，以獲得更加精確的研究結(jié)論。