楊 揚 羅林城 游曼清 范惠明 魏海龍 王宋平
1. 四川省樂山市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,四川樂山 614000;2. 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學一科,四川瀘州 646000
邊緣性腦炎(LE)是一類選擇性累及海馬、杏仁核、島葉等邊緣結構的神經系統(tǒng)炎癥性疾病,呈急性或亞急性發(fā)病,以精神行為異常,癲癇發(fā)作(起源于顳葉)和記憶力障礙為主要癥狀[1],腦電圖和影像學符合邊緣系統(tǒng)受累,腦脊液檢查提示炎性改變,是自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,AE)的重要表現(xiàn)形式。最早在1968 年由Corsellis等[2] 提出,認為與腫瘤相關,故又稱為副腫瘤性邊緣性腦炎(paraneoplasticlimbic encephalitis,PLE),最常見合并小細胞肺癌,在乳腺癌、淋巴瘤、非小細胞肺癌、睪丸癌或胸腺瘤等的個案報道中,也曾出現(xiàn)[3-4]。由于腫瘤的諸多并發(fā)癥,如顱內轉移、代謝性或中毒性腦病、腫瘤的放化療產生的不良反應等,使得其可產生諸多的神經精神系統(tǒng)癥狀,導致PLE 的診斷極具挑戰(zhàn)性。提高PLE 的早期診斷率,對改善患者的預后至關重要。現(xiàn)將我院收治的1 例及文獻檢索的11 例PLE 患者的臨床資料進行回顧性分析,旨在提高臨床醫(yī)生對本病的認識,早期明確診斷。
我科收治的1 例及文獻檢索的11 例PLE 患者,男8 例,女4 例,發(fā)病年齡15 ~71 歲,中位發(fā)病年齡53 歲。其中,好發(fā)年齡主要集中在54 ~69 歲(6/12);病程3 ~120d,中位病程28.9d。癲癇發(fā)作是最常見的初發(fā)癥狀(7/12)。10 例患者存在認知功能障礙,1 例無法評估,10 例患者出現(xiàn)不同程度的精神癥狀(如幻覺、妄想、記憶力不同程度減退等),8 例患者出現(xiàn)意識障礙,見表1。
1.2.1 腦電圖 2 例未做,2 例治療后復查正常,1 例正常,4 例全面慢波,1 例臨界腦電圖表現(xiàn),1 例輕中度異常,1 例發(fā)作性癲癇放電。
1.2.2 影像學表現(xiàn) 12 例患者均行頭顱磁共振檢查,其中2例正常,海馬受累有2例,單側病灶有3例,雙側病灶有5 例,腦膜炎表現(xiàn)1 例,多發(fā)性腔隙性腦梗死表現(xiàn)1 例。
1.2.3 腦脊液檢查 2 例患者未行腦脊液檢查,腦脊液白細胞升高有4 例,腦脊液正常有6 例。
1.2.4 腫瘤篩查 8 例患者診斷為小細胞肺癌(5 例經過纖支鏡檢查確診,2 例經鎖骨上淋巴結活檢[5]確診,1 例經肺穿刺活檢確診),畸胎瘤[6]2 例,胸腺瘤2 例。
合并小細胞肺癌的8 例患者,4 例放棄治療,4 例接受鉑+ 依托鉑苷二聯(lián)方案化療;2 例胸腺瘤及2 例畸胎瘤患者均接受手術治療。追蹤隨訪0.5 ~20 個月,中位隨訪時間10.3 個月,死亡的有4 例,均為小細胞肺癌,獲得癥狀完全緩解的有4 例(2 例小細胞肺癌,2 例畸胎瘤),癥狀部分改善的有4 例(2 例小細胞肺癌,2 例胸腺瘤)。
PLE 是腫瘤在中樞神經系統(tǒng)出現(xiàn)的“遠隔效應”,與腫瘤自身的轉移及侵犯無關,多早于腫瘤的確診出現(xiàn)。目前,多數(shù)的看法是PLE 是自身免疫介導的并發(fā)癥,位于中樞神經系統(tǒng)的抗原可能與腫瘤抗原類似(即神經腫瘤抗原),位于神經系統(tǒng)以外的神經腫瘤抗原觸發(fā)了機體的免疫保護應答,當抗體和細胞毒性T 細胞穿過血腦屏障與表達有相同的神經腫瘤抗原的神經元反應時,這種免疫應答即對中樞神經系統(tǒng)組織產生毒副反應,而此類抗原在邊緣系統(tǒng)(如杏仁核、海馬、海馬旁回、下丘腦、隔核、扣帶回、眶回和顳極)密集,從而出現(xiàn)一系列特定的神經精神癥狀[7],如急性或亞急性心境和行為異常、短期記憶障礙、認知功能障礙,也可能發(fā)生下丘腦功能障礙,表現(xiàn)為過熱、嗜睡和內分泌異常,癲癇發(fā)作最常見[1,8]。本次文獻復習的病例中,癲癇發(fā)作也是最常見的癥狀(7/12)。
近年來,對PLE 患者的隨訪發(fā)現(xiàn),其體內存在一些特異性抗體,可為腫瘤的早期診斷提供參考,評估治療效果及預測復發(fā)。如抗Hu 抗體(1 型抗神經元細胞核抗體),常見于SCLC 和結腸癌;抗Ma2 抗體(也被稱作抗Ta 抗體),常見于非小細胞肺癌和睪丸生殖細胞瘤中;抗CV2/CRMP5(腦衰蛋白反應調節(jié)蛋白-5,the collapsin responsemediator protein-5)抗體,最常見的與之相關的腫瘤是SCLC、胸腺瘤和乳腺癌[9]。PLE 最常見于小細胞肺癌,本次文獻復習檢索的病例中,小細胞肺癌占據(jù)了66%(8/12),與文獻報道的一致[10-11]。
對于PLE 的治療,針對原發(fā)腫瘤進行相應治療仍然是一切治療的“基石”,免疫抑制治療,如糖皮質激素、靜脈注射丙種球蛋白和血漿置換或有一定效果,當免疫治療失敗后,可考慮給予環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗治療[12]。伴有癲癇發(fā)作的患者應使用抗癲癇藥物(antiepileptic drugs,AED)控制癥狀,大多數(shù)患者在接受系統(tǒng)治療后不需要長期AED 治療[13]。
表1 12例副腫瘤性邊緣性腦炎患者的主要臨床特征
PLE 的預后高度可變,與合并腫瘤類型,腫瘤分期,神經系統(tǒng)受累癥狀的嚴重程度及治療反應有關。針對原發(fā)腫瘤進行治療比免疫治療能更好的緩解神經系統(tǒng)癥狀,改善患者預后??笻u 抗體陽性、經治療后神經系統(tǒng)癥狀緩解不完全及腫瘤分期偏晚均與預后較差相關[14-15]。