超聲引導(dǎo)下微波消融在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用觀察

李濤浪 馬志遠(yuǎn) 羅迤 盧成麗 汪虎 穆仁敏 周正興 張成敏 方小玉 程曉明 劉雪梅

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的有效性和安全性。方法：回顧性分析2017年10月-2018年12月73例超聲引導(dǎo)下微波消融患者病歷資料。在治療前，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每隔6個(gè)月測量一次結(jié)節(jié)體積，觀察結(jié)節(jié)體積及甲狀腺功能變化、并發(fā)癥的產(chǎn)生及恢復(fù)情況。結(jié)果：共92個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，經(jīng)超聲引導(dǎo)的微波消融后，所有甲狀腺結(jié)節(jié)的體積均明顯縮小。治療前平均體積為（3.03±0.91）cm3，最后一次隨訪時(shí)平均體積為（0.23±0.11）cm3。平均體積減小率為92%。以囊性結(jié)節(jié)為主的腫瘤體積減小率明顯高于實(shí)性和囊實(shí)性結(jié)節(jié)的體積減小率（P<0.05）。治療前后甲狀腺功能無明顯改變，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)是一種有效、安全的技術(shù)，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 微波消融術(shù) 良性甲狀腺結(jié)節(jié) 超聲引導(dǎo) 甲狀腺手術(shù) 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.007 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）24-00-04

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules. Method： A retrospective analysis was made of the medical records of 73 patients received ultrasonal-guided microwave ablation from October 2017 to December 2018. Result： A total of 92 benign thyroid nodules were treated with ultrasound-guided microwave ablation， and the volume of all thyroid nodules was significantly reduced. The average volume before treatment was （3.03±0.91） cm3， and the average volume at the last follow-up was （0.23±0.11） cm3. The average volume reduction rate was 92%. The reduction rate of tumor volume in cystic nodules was significantly higher than that in solid and cystic nodules （P<0.05）. There was no significant change in thyroid function before and after treatment， and no serious complications occurred. Conclusion： Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation is an effective and safe technique for the treatment of benign thyroid nodules.

[Key words] Microwave ablation Benign thyroid nodules Ultrasonic guidance Thyroid surgery Complications

First-authors address： Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi 563003， China

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺常見的臨床疾病。近年來，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，高頻超聲檢出率高達(dá)76%[1]。其中絕大部分（85%～95%）為良性結(jié)節(jié)（benign thyroid nodules，BTN），主要包括甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、甲狀腺炎癥性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。BTN通常情況下不會影響器官功能，一般選擇保守觀察、甲狀腺激素抑制療法和放射性碘治療[2]，少數(shù)患者可因腫塊壓迫氣管、食道從而影響呼吸及吞咽功能、壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，甚至出現(xiàn)頸部異物感以及影響美觀造成心理障礙等，此時(shí)多選擇手術(shù)治療[3]。然而，手術(shù)可能導(dǎo)致較大的創(chuàng)傷、過度治療或甲狀腺功能減退、瘢痕形成影響頸部美觀，使患者所承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)大于治療所帶來的獲益。而超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)消融治療相對于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢在于操作簡單，治療時(shí)間短，治療費(fèi)用低。因此，近年來微波消融技術(shù)（microwave ablation，MWA）作為一種新興治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的方法而備受關(guān)注[4]。本研究旨在進(jìn)一步評估超聲引導(dǎo)MWA治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的有效性和安全性。在本研究中，筆者測定了隨訪期間結(jié)節(jié)體積縮減率和甲狀腺功能的變化，并將發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月-2018年12月在本院甲乳外科行微波消融治療的73例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病歷資料。其中男14例，女59例，年齡21～83歲，平均（45.1±11.7）歲，共有92枚結(jié)節(jié)。根據(jù)文獻(xiàn)[5]《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識（2018版）》規(guī)定的納入標(biāo)準(zhǔn)入選73例患者：滿足以下（1）～（3）條并滿足第（4）條中之一者。（1）超聲提示良性，細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)病理FNA-Bethesda報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告為Ⅱ類，或術(shù)前組織學(xué)活檢病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)，這些良性結(jié)節(jié)包括腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、膠質(zhì)囊腫和橋本甲狀腺炎（超聲表現(xiàn)為腫塊）。（2）患者無兒童期放射治療史。（3）患者充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術(shù)及臨床觀察。（4）同時(shí)需滿足以下條件之一：①自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的;②患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等），或影響美觀，對結(jié)節(jié)焦慮并要求消融微創(chuàng)治療的;③手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)體積明顯增大。禁忌證為以下情況之一：（1）巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方;（2）對側(cè)聲帶功能障礙;（3）嚴(yán)重凝血功能障礙;（4）重要臟器功能不全。根據(jù)結(jié)節(jié)的不同成分[6]，將92個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)分為三類：實(shí)性結(jié)節(jié)34枚;囊實(shí)性結(jié)節(jié)31枚（實(shí)性部分>50%）;囊性結(jié)節(jié)27枚（囊性成分>50%）。結(jié)節(jié)體積1.23～8.72 cm3，平均（3.03±0.91）cm3。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 采用南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司出產(chǎn)的ECO-100C型微波消融儀，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的Resone6超聲儀，分別在患者實(shí)施消融術(shù)前后及術(shù)中進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的二維超聲檢查，消融后立即行超聲造影（注射用六氟化硫微泡，Bracco Suisse SA）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 在治療前常規(guī)檢查凝血功能，甲狀腺功能及相關(guān)甲狀腺組織自身抗體（TT3、TT4、TSH等）。凝血功能正常的患者被允許接受治療。長期使用抗凝藥物的患者需在治療前至少3 d停藥。結(jié)節(jié)的位置、大小、血流情況，待消融范圍通過常規(guī)甲狀腺超聲和增強(qiáng)造影確定。測量結(jié)節(jié)的最大直徑（d1）和兩個(gè)垂直直徑（d2和d3），然后使用以下方程計(jì)算結(jié)節(jié)體積：V=π×d1×d2×d3/6。

1.2.3 手術(shù)步驟 根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、血流、內(nèi)部成分確定最佳穿刺路徑和消融范圍。患者仰臥，肩部適當(dāng)墊高使得頸部過伸位，以充分暴露頸部，然后操作者準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域，局部麻醉和開放靜脈通路，用于超聲造影和術(shù)中搶救。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)、氣管或頸部大血管鄰近，則在超聲引導(dǎo)下將2%利多卡因（10 ml）和生理鹽水（20 ml）混合液注入結(jié)節(jié)周圍甲狀腺包膜，以實(shí)現(xiàn)液體隔離區(qū)來預(yù)防性保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)。在超聲引導(dǎo)將微波消融針準(zhǔn)確地置入甲狀腺結(jié)節(jié)中，輸出功率為25～35 W。每處消融時(shí)間為20～30 s。若結(jié)節(jié)較大，可采用多面、多點(diǎn)消融策略;若結(jié)節(jié)為囊實(shí)性或囊性，先抽吸囊液，必要時(shí)可用聚桂醇硬化劑多次沖洗后再用微波消融針將殘余實(shí)體成分及囊壁消融。同時(shí)，酌情采用杠桿撬離法，即在消融結(jié)節(jié)鄰近重要器官組織如喉返神經(jīng)、食管、頸動脈等重要結(jié)構(gòu)時(shí)，將微波針向上向外挑起，使消融區(qū)與頸動脈、喉返神經(jīng)或食管保持一定的距離，以免損傷。利用超聲造影監(jiān)測結(jié)節(jié)消融是否完全，手術(shù)結(jié)束后再次取消融后組織送病理學(xué)檢查，手術(shù)部位局部壓迫30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每半年左右復(fù)診一次，采用甲狀腺彩超檢查，以測量結(jié)節(jié)大小變化情況，計(jì)算結(jié)節(jié)體積縮減率，結(jié)節(jié)體積縮減率=（手術(shù)前體積-隨訪之日體積）/手術(shù)前體積×100%。同時(shí)在術(shù)后1、3、6個(gè)月檢測3次甲狀腺功能，如均正常則后期未再繼續(xù)監(jiān)測。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，如聲音嘶啞、頸部疼痛、頸部血腫、感染及相應(yīng)治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后體積變化

術(shù)后彩超監(jiān)測結(jié)節(jié)大小、血運(yùn)變化情況，時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及1.5～2年時(shí)最末一次隨診。超聲引導(dǎo)MWA后，結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號消失，變?yōu)榈突芈曅盘柲[塊，隨著時(shí)間推移，甲狀腺結(jié)節(jié)體積逐漸減小，如圖1所示。

亞組分類中，實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)前平均體積為（2.92±0.74）cm3，術(shù)后1個(gè)月為（3.23±1.09）cm3，較術(shù)前增大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），體積縮小率為（-0.17±0.05），隨后逐步縮小;囊實(shí)性及囊性結(jié)節(jié)則表現(xiàn)出逐步縮小的趨勢，但囊實(shí)性結(jié)節(jié)最后一次隨診時(shí)體積縮減率較術(shù)后1年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;囊性結(jié)節(jié)術(shù)在后1年及術(shù)后1.5～2年時(shí)體積縮小率均較前一次隨診時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見圖2、圖3、表1。囊性結(jié)節(jié)體積最終縮小率較囊實(shí)性及實(shí)性結(jié)節(jié)顯著升高[（0.94±0.04） vs （0.91±0.04），（0.88±0.09），P<0.01]。

隨訪期間，共有15個(gè)結(jié)節(jié)完全消失，消失率為16.3%。2例患者結(jié)節(jié)在術(shù)后6個(gè)月時(shí)無明顯縮小，其中1例給予二次消融后結(jié)節(jié)縮小，另外1例患者不愿再次手術(shù)，僅隨診觀察。其余結(jié)節(jié)縮小后，在術(shù)后1.5～2年時(shí)結(jié)節(jié)保持不變，未見繼續(xù)縮小或增大，總體滿意率高。尤其是術(shù)后頸部腫塊縮小或消失、壓迫或異物感消失，且頸部無瘢痕，美觀度高。

2.2 甲狀腺功能變化及并發(fā)癥情況

術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月查甲狀腺功能T3、T4、TSH，各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯變化，處于正常范圍之內(nèi)，見表2。術(shù)后并發(fā)癥方面，1例出現(xiàn)頸部局部感染，經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)，主要發(fā)生在既往手術(shù)后局部結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，結(jié)節(jié)靠近側(cè)后方的情況。1例出現(xiàn)聲音嘶啞，對癥治療后在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。頸部灼熱疼痛感21例，隨診觀察1個(gè)月后完全消失。未出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下及氣管、食道等重要組織器官損傷的并發(fā)癥。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病最常見的癥狀和體征。隨著發(fā)病率和檢出率的提高，選擇一種更合適、有效的治療方法已成為臨床研究的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)的手術(shù)和放射性碘治療是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療方法，但有明顯的缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的外科手術(shù)無疑對其造成了過度的診治，其所承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)大于治療所帶來的益處，同時(shí)復(fù)發(fā)者因甲狀腺結(jié)構(gòu)破壞、組織粘連、瘢痕等原因，再次手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均較高[7]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者不僅需要病灶的治愈，還需要盡可能保持頸部的美觀，因此甲狀腺結(jié)節(jié)的治療正向微創(chuàng)方法發(fā)展。目前，用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療的微創(chuàng)消融療法有乙醇消融（EA）、激光消融（LA）、射頻熱消融（RFA）和微波消融（MWA）[8]。MWA治療的原理是在超聲引導(dǎo)下將消融電極靶向植入病變組織內(nèi)，消融電極產(chǎn)生高頻微波穿透組織，引起其中的水分子振動，產(chǎn)生熱量，引起靶組織溫度升高，從而導(dǎo)致其凝固壞死，經(jīng)過一段時(shí)間壞死組織慢慢被機(jī)體吸收，從而達(dá)到局部腫瘤治療的目的，MWA具有加熱速度快、凝結(jié)能力強(qiáng)、消融面積大的優(yōu)點(diǎn)，已成為熱消融治療中的一種較好的治療方法，并在肝臟、肺、腎、乳腺中被廣泛開展應(yīng)用[6，9]。且在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)治療中也已有不少報(bào)道，并取得良好效果[8]。本研究中，甲狀腺結(jié)節(jié)總體縮減率達(dá)到92%，而不同的結(jié)節(jié)縮減率略有不同，其中囊性結(jié)節(jié)達(dá)到94%，而囊實(shí)性結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)分別為91%及88%，造成以上區(qū)別可能是因?yàn)獒槍δ倚越Y(jié)節(jié)，在消融進(jìn)行之前穿刺抽液已縮小體積，消融過后其需要機(jī)體吸收處理的成分相對較少。對于囊實(shí)性結(jié)節(jié)消融過后初期（術(shù)后1、3、6個(gè)月）體積縮減也明顯高于實(shí)性結(jié)節(jié)，分析其因素多為囊性部分在消融前進(jìn)行了抽吸，或多為液體及膠凍樣成分吸收較快。在本實(shí)驗(yàn)中我們觀察到實(shí)性結(jié)節(jié)在術(shù)后1月體積普遍較術(shù)前增大，體積縮減率約為-17%，這可能是由于需要完全消融，實(shí)際消融范圍超出治療腫塊所需，另一方面可能為消融術(shù)后局部炎性反應(yīng)增生所致。

由于甲狀腺較小，其鄰近結(jié)構(gòu)重要而復(fù)雜，在消融過程中可由于操作不當(dāng)或技術(shù)技能不熟悉而引起并發(fā)癥。神經(jīng)損傷是甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融的常見和嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。本研究中1例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，1例出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征，經(jīng)對癥治療至術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)。術(shù)后分析顯示其中1例患者結(jié)節(jié)體積較大（8.7 cm3），治療消融時(shí)間相對較長，未及時(shí)追加液體以達(dá)到隔離保護(hù)，消融范圍過大導(dǎo)致熱損傷喉返神經(jīng)。既往研究表明，對于靠近食管、氣管及喉返神經(jīng)的結(jié)節(jié)，使用人工液體隔離區(qū)輔助消融治療是一種有效和安全的方法[11]。它可以阻止熱效應(yīng)在消融過程中損傷神經(jīng)、刺激氣管和食道，并防止咳嗽或疼痛等。出現(xiàn)Horner綜合征的患者為前次甲狀腺結(jié)節(jié)開放手術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)接受微波消融手術(shù)，分析其原因可能為頸交感干受到損傷所致。頸交感干常常通過頸動脈鞘后壁。然而，由于個(gè)體差異，交感神經(jīng)解剖變異可能偶爾發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)與頸交感干之間存在交通連接支[12]。加之該患者既往接受過甲狀腺手術(shù)，局部瘢痕增生，解剖改變，建立液體隔離帶不充分亦可能為交感干受損的原因之一。對此可考慮采用杠桿撬離法，即在消融鄰近喉返神經(jīng)、食管、頸動脈等重要結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)時(shí)，將微波針向上向外挑起，使消融區(qū)與頸動脈、喉返神經(jīng)或食管保持一定的距離，以免損傷。也可考慮采取不完全消融法，對于預(yù)防神經(jīng)的損傷有一定的效果。術(shù)后局部灼熱疼痛是常見并發(fā)癥，多為消融時(shí)熱損傷及術(shù)后局部炎性反應(yīng)所致，一般疼痛輕微，無須進(jìn)一步治療。感染是少見并發(fā)癥，多為局部感染，本例局部感染患者經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，手術(shù)操作過程需注意無菌操作，術(shù)后仔細(xì)觀察，抗炎治療即可，很少有頸部廣泛感染、膿腫形成的情況發(fā)生。

術(shù)后連續(xù)3次監(jiān)測甲狀腺功能，對比術(shù)前無明顯改變。分析其原因?yàn)椴∽兗谞钕俳Y(jié)節(jié)本身多無內(nèi)分泌功能，其次微波消融本身對正常甲狀腺組織影響較小。故采用微波消融治療疾病的同時(shí)，既實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)，又利于保護(hù)甲狀腺功能。超聲引導(dǎo)下MWA是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的有效和安全的技術(shù)。可顯著降低結(jié)節(jié)體積，改善患者臨床癥狀，且并發(fā)癥少，康復(fù)較快，還可滿足患者的審美需求，利于患者身心健康。在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床治療中值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]胡向東，錢林學(xué).甲狀腺結(jié)節(jié)活檢的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J/OL].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2015，12（10）：748-752.

[2]李林，董萍.根據(jù)甲狀腺癌危險(xiǎn)程度分層行放射性碘治療和選擇性靶向治療[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2018，38（5）：371-377.

[3]朱精強(qiáng)，蘇安平.甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的合理選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35（6）：635-639.

[4]方建強(qiáng)，趙維安，李慶.超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效與安全性分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2019，30（4）：250-252，266.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會甲狀腺腫瘤消融治療技術(shù)專家組，中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會超聲介入專業(yè)委員會，等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識（2018版）[J].中國腫瘤，2018，27（10）：768-773.

[6] Liu Y J，Qian L X，Liu D，et al.Ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules in 435 patients[J].Exp Biol Med （Maywood），2017，242（15）：1515-1523.

[7] Yue W W，Wang S R，Lu F，et al.Radiofrequency ablation vs microwave ablation for patients with benign thyroid nodules：a propensity score matching study[J].Endocrine，2017，55（2）：485-495.

[8] Cui T，Jin C，Jiao D，et al.Safety and efficacy of microwave ablation for benign thyroid nodules and papillary thyroid microcarcinomas：A systematic review and meta-analysis[J].Eur J Radiol，2019，118：58-64.

[9] Zhang X，Ge Y，Ren P，et al.Horner syndrome as a complication after thyroid microwave ablation：Case report and brief literature review[J].Medicine（Baltimore），2018，97（34）：e11884.

[10] Nixon I J，Angelos P，Shaha A R，et al.Image-guided chemical and thermal ablations for thyroid disease： Review of efficacy and complications[J].Head Neck，2018，40（9）：2103-2115.

[11]楊映弘，吳曉莉，顏璟，等.超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)37例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：313-316.

[12] Reeve T S，Coupland G A，Johnson D C，et al.The recurrent and external laryngeal nerves in thyroidectomy[J].Med J Aust，1969，1（8）：380-382.

（收稿日期：2020-07-15） （本文編輯：張亮亮）