血清學檢查陰性同時累及頸椎和腰椎多灶性布魯氏菌性脊柱炎1例報告及文獻回顧

王宇航，王彪，何思敏，劉本寅，郝定均*

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710054)

布魯氏菌性脊柱炎是布魯氏菌病最常見的骨關(guān)節(jié)受累形式之一，以腰椎多見[1]。除影像學診斷外，Wright標準試管凝集(standard tube agglutination，STA)試驗簡便快速，敏感性(98.7%)和特異性(87.5%)高，是布魯氏菌病最常見的診斷方法[2-3]。血清學陰性的同時累及頸椎和腰椎的多灶性布魯氏菌性脊柱炎在臨床上極為罕見，臨床表現(xiàn)非特異性高，常與結(jié)核性脊柱炎混淆，早期診斷困難。西安交通大學附屬紅會醫(yī)院脊柱外科收治了1例罕見的血清學陰性累及頸椎和腰椎的多灶性布魯氏菌性脊柱炎患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

60歲女性患者，1個多月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部及腰部疼痛，以腰痛為主，伴盜汗，無發(fā)熱，無體重明顯減輕?；颊呒韧?年養(yǎng)羊史，查體發(fā)現(xiàn)肝脾輕度腫大，頸椎及腰椎棘突處有壓痛叩擊痛，椎旁肌痙攣，四肢肌力、感覺正常。

入院后實驗室檢查示：T-spot檢查陰性，腫瘤十項檢查陰性，全血細胞計數(shù)正常，血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高(ESR=104 mm/h)，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)升高(CRP=29.6 mg/L)，血液細菌培養(yǎng)陰性。頸椎和腰椎X線片示：C3～4、C4～5椎間盤間隙變窄失穩(wěn)，腰椎側(cè)彎，L1～2“鳥嘴樣”改變(見圖1)。

圖1 術(shù)前X線片示C3～4、C4～5椎間盤間隙變窄失穩(wěn)，腰椎側(cè)彎，L1～2“鳥嘴樣”改變

圖2 術(shù)前CT示C3～4、C6～7、L1～2、L4～5椎體骨質(zhì)破壞，相鄰終板蟲蝕樣改變，椎間隙塌陷，以C6～7最為嚴重，有骨質(zhì)增生硬化，椎旁未見明顯膿腫形成

圖3 術(shù)前MRI示C3、C4、C6、C7、L1、L2、L4、L5椎體形態(tài)欠規(guī)整，椎間隙異常改變，相應(yīng)椎周軟組織腫脹

胸部CT和X線片均未發(fā)現(xiàn)肺部病變。脊柱CT示：C3～4、C6～7、L1～2、L4～5椎體骨質(zhì)破壞，相鄰終板蟲蝕樣改變，椎間隙塌陷，C6～7最為嚴重，有骨質(zhì)增生硬化，椎旁未見明顯膿腫形成(見圖2)。脊柱MRI示：C3、C4、C6、C7、L1、L2、L4、L5椎體形態(tài)欠規(guī)整，椎間隙異常改變，可見長T1長T2信號，相應(yīng)椎周軟組織腫脹(見圖3)。放射性核素骨顯像示：頸椎和腰椎多處異常局灶性濃聚區(qū)(見圖4)。

綜合評估患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查和實驗室檢查，我們懷疑患者為布魯氏菌性脊柱炎性。然而患者早期的布魯氏菌血清學檢查SAT陰性，同時其居住在結(jié)核病的流行區(qū)，有類似結(jié)核性脊柱炎的特征，我們不能完全排除結(jié)核性脊柱炎?；颊逤6～7椎間隙及椎體破壞嚴重伴椎體不穩(wěn)，為了防止二次骨折和脊髓損傷，我們?yōu)榛颊咧贫菇Y(jié)核桿菌和抗布魯氏菌的經(jīng)驗性治療方案，ESR和CRP下降后(正常值的2倍以內(nèi))，在全麻下行頸椎病理性破壞伴椎體不穩(wěn)前路切開病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)+取髂骨術(shù)。術(shù)中取組織行細菌培養(yǎng)和病理檢查，術(shù)后7 d從培養(yǎng)物中分離出布魯氏菌屬，病理檢查也僅顯示炎性肉芽腫，未見干酪樣壞死(見圖5)。這些進一步排除了結(jié)核性脊柱炎，并確診為布魯氏菌性脊柱炎，隨即停用抗結(jié)核藥物，繼續(xù)抗布魯氏菌治療6個月(口服強力霉素5 g/次，每天2次；口服利福平60 g/次，每天1次；肌注鏈霉素1 g/次，每天1次，21 d)。術(shù)后3個月X線片和CT示：頸椎內(nèi)固定位置良好，患者頸椎術(shù)后恢復(fù)良好(見圖6)。術(shù)后12個月隨訪，兩次復(fù)查ESR和CRP均正常，未見復(fù)發(fā)，腰痛明顯緩解，無其他不適，結(jié)果符合布魯氏菌性脊柱炎的臨床治愈標準。

2 討 論

布魯氏菌病是一種常見的人畜共患疾病，主要通過直接或間接接觸受感染的動物或攝入受污染的動物產(chǎn)品傳播給人類[4]。布魯氏菌病影響各種器官和組織，其中脊柱關(guān)節(jié)是最常見的受累部位，發(fā)病率2%～53%，多見于腰椎，其次是胸腰段[1]，椎體受累多為單灶性[5]。同時累及頸椎和腰椎的多灶性布魯氏菌性脊柱炎十分罕見，此前文獻只報告了4例[6-9]。此外，布魯氏菌病最常用的診斷方法是血清學檢查，然而血清學檢查有一定的假陰性率[2，10]。這些罕見的非特異性表現(xiàn)，為鑒別布魯氏菌性脊柱炎與其他影響椎骨的疾病帶來困難，特別是難于與結(jié)核性脊柱炎相鑒別。

圖4 術(shù)前放射性核素骨顯像示頸椎和腰椎多處異常局灶性濃聚區(qū)

圖5 術(shù)后病理檢查示C6～7炎性肉芽腫，未見干酪樣壞死

圖6 術(shù)后3個月X線片和CT示頸椎內(nèi)固定位置良好

當放射學表現(xiàn)典型時，結(jié)核性脊柱炎和布魯氏菌性脊柱炎的區(qū)別比較明顯。結(jié)核性脊柱炎通常起源于肺(33%～50%)[11-12]，胸部CT和X線片常顯示肺部病變；結(jié)核性脊柱炎脊柱影像最常見的受累區(qū)域是上腰椎和胸椎中部，椎體破壞嚴重，多呈融骨性骨質(zhì)破壞，可累及椎體大部分及椎弓根，椎體邊緣可見骨質(zhì)增生硬化，并可見點狀、不規(guī)則死骨形成，椎旁常見大膿腫形成，有長臂猿畸形[11-14]。布魯氏菌性脊柱炎最常見于腰椎，椎體破壞較輕，以相鄰椎體終板為著，范圍較小，骨質(zhì)增生硬化主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)面，新生骨內(nèi)可見新破壞灶，未見死骨形成，椎旁軟組織中等腫脹，椎旁大膿腫少見，椎體前常有“鳥嘴樣”改變，T2加權(quán)彌散高信號，骨顯像可見異常局灶性濃聚區(qū)[11，13-14]。

然而，當布魯氏菌性脊柱炎中觀察到骨質(zhì)破壞嚴重、椎旁大膿腫形成和脊柱多節(jié)段受累等類似脊柱結(jié)核的特征時，通過影像學鑒別診斷就會變得困難[13]。這種情況需要實驗室檢查進一步鑒別。

布魯氏菌性脊柱炎診斷的金標準是血液培養(yǎng)或組織(如滑液、骨髓)培養(yǎng)，但分離微生物相當困難，也耗費時間，僅有40%～70%的成功率[10，15]。STA試驗簡便快速，敏感性(98.7%)和特異性(87.5%)高，是布魯氏菌病最常見的診斷方法[2-3]。但是STA試驗有一定的假陰性率，不應(yīng)排除布魯氏菌病[2，10]。這種少見的現(xiàn)象與本病例的情況相符合。在入院早期，本例患者不僅同時具有布魯氏菌病和結(jié)核病的流行病學特征和相似的不典型臨床特征，而且具有診斷意義的STA試驗呈陰性，我們不能完全排除結(jié)核性脊柱炎而明確診斷為布魯氏菌性脊柱炎。但我們并未就此延遲治療，為了防止C6～7二次骨折和脊髓損傷，在早期我們采用了同時抗結(jié)核桿菌和抗布魯氏菌的經(jīng)驗性治療和頸部手術(shù)治療。同時術(shù)中取組織行細菌培養(yǎng)和病理檢查，術(shù)后從培養(yǎng)物中分離出布魯氏菌屬，病理也僅顯示炎性肉芽腫，未見干酪樣壞死。這些進一步排除了結(jié)核性脊柱炎，確診患者為布魯氏菌性脊柱炎，并為后期的準確治療提供了依據(jù)。

布魯氏菌病的治療方法由臨床檢查和影像學檢查結(jié)果決定，目的是降低復(fù)發(fā)率和避免脊髓、神經(jīng)和血管的損傷。世界衛(wèi)生組織推薦強力霉素(100 mL/d)、利福平(600 mL/d)和鏈霉素(1 g/d，21 d)治療，超過6個月效果更佳，也可以有效防止復(fù)發(fā)[16-17]。如果在充分抗菌治療后仍有全身癥狀或影像學檢查證實存在脊柱膿腫、椎體塌陷、骨質(zhì)破壞和脊髓壓迫，可采用手術(shù)治療[18]。本例患者C6、C7椎體破壞嚴重伴椎體不穩(wěn)，我們按照這一治療原則采用了手術(shù)治療?；颊哐堤弁醋顕乐兀跋駥W檢查腰椎未見明顯穩(wěn)定性破壞，無神經(jīng)癥狀。因此，我們給予強力霉素、鏈霉素和利福平3種藥物聯(lián)合治療。術(shù)后12個月隨訪，患者頸椎術(shù)后恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)，腰痛明顯緩解，無其他不適。這證實了我們的診斷和治療是正確的，有效降低了復(fù)發(fā)率并避免了脊髓、神經(jīng)和血管并發(fā)癥。

總之，血清學陰性的同時累及頸椎和腰椎的多灶性布魯氏菌性脊柱炎極為罕見，非特異性高，常與結(jié)核性脊柱炎相混淆。對疑似患者必須結(jié)合流行病史、臨床癥狀、影像學檢查和實驗室檢查一起綜合解釋布魯氏菌病，以免延誤診斷和治療。布魯氏菌性脊柱炎的治療方法由臨床檢查和影像學檢查結(jié)果決定，目的是降低復(fù)發(fā)率和避免嚴重的脊髓、神經(jīng)和血管并發(fā)癥。對于椎體破壞嚴重伴不穩(wěn)的患者，手術(shù)治療可以降低脊髓與神經(jīng)損傷的風險；對于影像學檢查證實沒有脊柱膿腫、嚴重的椎體破壞和脊髓壓迫的患者，推薦強力霉素、利福平和鏈霉素(21 d)3種藥物聯(lián)合治療超過6個月。