約翰斯·霍普金斯大學(xué)醫(yī)院骨科訪學(xué)見(jiàn)聞(二)

薛旭紅

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

2019年初，經(jīng)過(guò)個(gè)人申請(qǐng)我有幸獲得去世界頂尖醫(yī)學(xué)殿堂約翰斯·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科深造的機(jī)會(huì)。為期一年的Post-doctor fellow已結(jié)束，從初到美國(guó)的興奮與不安，到后來(lái)的逐漸適應(yīng)，讓我深刻體會(huì)到不斷嘗試和勇氣是解決困難的法寶。上一篇文章主要對(duì)Johns Hopkins大學(xué)、醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院、骨科以及源于Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度作了簡(jiǎn)單介紹，本篇將從初步印象、臨床學(xué)習(xí)、科研訓(xùn)練、學(xué)術(shù)交流及個(gè)人思考等方面予以總結(jié)。

1 初步印象

初到美國(guó)，一切都是陌生的，包括語(yǔ)言、文化、規(guī)則等，盡管提前做了些功課，但具體應(yīng)用時(shí)仍覺(jué)得有些吃力，最大的問(wèn)題還是語(yǔ)言障礙。在房東和室友們的幫助下，租房、辦理銀行卡、手機(jī)卡等都逐步得到解決。安頓好后去找導(dǎo)師報(bào)到，辦理入校手續(xù)。初到Johns Hopkins醫(yī)院，就被紅色調(diào)的古典建筑群所吸引。主樓為從建院伊始便一直保留至今的建筑，它的地位如同嵌入醫(yī)院的Logo一樣，早已成為每一位Hopkins醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)求學(xué)者的精神圖騰。它的內(nèi)部則是一個(gè)精確高速運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療系統(tǒng)，在提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，完成了各級(jí)醫(yī)生的培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)。正如創(chuàng)建之初首開(kāi)的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，每年吸引著近百名來(lái)自世界各地的不同年資的醫(yī)生前來(lái)學(xué)習(xí)工作。

從主樓進(jìn)入大堂，左手邊就是展廳，記錄著這所久負(fù)盛名醫(yī)院的歷史及年代大事記。一項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)學(xué)重要發(fā)明和發(fā)現(xiàn)，如胰島素、肝素、電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、Hela細(xì)胞、鴉片受體、限制性?xún)?nèi)切酶、端粒酶等。眾多科室鼻祖和創(chuàng)始人，如內(nèi)分泌及神經(jīng)外科鼻祖Cushing醫(yī)生、現(xiàn)代精神病學(xué)鼻祖Meyer醫(yī)生、泌尿外科鼻祖Hugh Hampton Young醫(yī)生等；多位諾貝爾獎(jiǎng)及Laskar基礎(chǔ)研究獎(jiǎng)獲得者，首例無(wú)菌手套的應(yīng)用、首例心臟手術(shù)、首例前列腺癌手術(shù)等，前來(lái)學(xué)習(xí)的人為其優(yōu)越、厚重、輝煌的歷史成就所吸引。

只身游覽醫(yī)院各長(zhǎng)廊，隱隱有種似曾相識(shí)的感覺(jué)，后來(lái)恍然大悟，原來(lái)和北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院(peking union medical college，PUMC)有點(diǎn)神似。因本人在協(xié)和攻讀博士三年，對(duì)母校印象深刻。PUMC就是在洛克菲勒基金資助下以JohnsHopkins為模板創(chuàng)建的，上篇中提到的“醫(yī)學(xué)四杰”之一William Welch教授為首任協(xié)和醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)，因此PUMC也被稱(chēng)為“東方霍普金斯”。

2 JHH骨科學(xué)習(xí)

每天早晨天還沒(méi)亮就前往醫(yī)院，跟隨導(dǎo)師Sponseller教授開(kāi)始一天的工作與學(xué)習(xí)。起初趕第一趟校車(chē)到醫(yī)院約6：40，好多精彩課程都已錯(cuò)過(guò)，于是之后5：40出發(fā)打Uber 10 min趕往醫(yī)院，雖然每天會(huì)多出8～10美元的額外支出，但不遠(yuǎn)萬(wàn)里到此學(xué)習(xí)非常值得?；救粘贪才牛?：00～6：40業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，6：40急診交班，7：00查房，7：30進(jìn)手術(shù)室開(kāi)始第一臺(tái)手術(shù)。晨讀會(huì)安排：周一為教授及Faculty輪流講授各類(lèi)兒童骨科疾病，包括兒童頸椎損傷、各類(lèi)脊柱畸形、四肢骨折、肢體與關(guān)節(jié)畸形、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、腦癱等；周二總住院或助理教授床旁教學(xué)，包括神經(jīng)系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)查體、如何與患兒溝通等；周三為Fellow、Residents、Medical student講座及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)；周四為全科大查房；周五為病例討論會(huì)。我的安排是周一、周四晨讀會(huì)結(jié)束后跟隨教授門(mén)診學(xué)習(xí)，有時(shí)周四上午參加住院醫(yī)師培訓(xùn)講課；周二、三、五參觀手術(shù)，重點(diǎn)參觀學(xué)習(xí)脊柱方面。

JHH脊柱手術(shù)有三個(gè)部門(mén)開(kāi)展：(1)兒童脊柱疾病歸小兒骨科(division of pediatric orthopedics)，也就是我的導(dǎo)師Sponseller教授這里。從剛出生到20歲的患者都有，包括各類(lèi)脊柱畸形(先天性、特發(fā)性、神經(jīng)肌肉型、綜合征性脊柱側(cè)凸)、脊柱創(chuàng)傷、各種罕見(jiàn)病、腦癱、脊髓脊膜膨出、腰椎滑脫(峽部裂)等。需要指出的是，在教授這里神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸、綜合征性脊柱側(cè)凸及各類(lèi)罕見(jiàn)病(成骨不全、骨軟骨發(fā)育不全、顱-鎖骨發(fā)育不全、Jarcho-levin綜合征等)相對(duì)多見(jiàn)，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸也不少，先天性脊柱側(cè)凸反而不多見(jiàn)。這些疾病譜與國(guó)內(nèi)有些差異，國(guó)內(nèi)我所在單位先天性脊柱側(cè)凸最多，其次為特發(fā)性，少數(shù)為神經(jīng)肌肉型、綜合征型脊柱側(cè)凸。正如我在門(mén)診跟導(dǎo)師所說(shuō)：Rare disease is not rare in your clinic。其中有不少罕見(jiàn)病并未見(jiàn)過(guò)，有些綜合征在不同患者的臨床表現(xiàn)各異。Sponseller教授會(huì)結(jié)合具體病例進(jìn)行分析講解，既增長(zhǎng)知識(shí)，又能留下深刻的印象，收獲頗豐。

(2)成人脊柱疾病歸成人脊柱外科，科主任為Kebaish教授，共分七個(gè)手術(shù)小組。病種主要包括脊柱退變性疾病、成人脊柱畸形、脊柱腫瘤、脊柱骨折、脊柱感染等，其中成人脊柱畸形和脊柱退變更為多見(jiàn)，包括頸椎病、胸椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄、退變性脊柱側(cè)凸、骨質(zhì)疏松性壓縮骨折等。每周五早上6：40～9：00為成人脊柱外科病例討論會(huì)，我?guī)缀趺恐芏既⒓?，討論?huì)上住院醫(yī)師或Fellow先將各小組本周術(shù)后病例進(jìn)行匯報(bào)，然后對(duì)下周預(yù)術(shù)病例進(jìn)行討論，包括手術(shù)方式、融合節(jié)段等。這里可以看到大量頸胸腰椎翻修病例，包括鄰近節(jié)段退變、脊柱冠、矢狀位失衡、內(nèi)固定失敗、近端交界性后凸、融合失敗假關(guān)節(jié)形成等。多數(shù)為外院轉(zhuǎn)診而來(lái)，有的病例已經(jīng)經(jīng)歷了多次手術(shù)(前路、后路、節(jié)段不斷延長(zhǎng))，對(duì)需要翻修的退變性脊柱側(cè)凸矢平衡患者，翻修時(shí)大多采用S2AI螺釘技術(shù)固定到骨盆，此外通過(guò)腰椎截骨重建冠矢狀位平衡。對(duì)近端交界性后凸的患者，后凸較大者采用頂椎經(jīng)椎弓根截骨或多節(jié)段Ponte截骨，延長(zhǎng)固定節(jié)段。對(duì)融合失敗病例采用前路自體骨植骨/骨形態(tài)發(fā)生蛋白混合植骨，重新固定。有些教授頸前路椎間盤(pán)摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)仍然采用自體髂骨植骨鈦板固定，對(duì)復(fù)雜病例采用脊髓造影及CT造影檢查明確神經(jīng)壓迫部位。教授們置釘仍是徒手電鉆為主，個(gè)別復(fù)雜畸形的會(huì)用到術(shù)中CT導(dǎo)航，幾乎所有脊柱手術(shù)患者都使用術(shù)中脊髓神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，腰椎手術(shù)會(huì)用到神經(jīng)根監(jiān)測(cè)。術(shù)中透視放射科技師、神經(jīng)監(jiān)測(cè)技師配備齊全，按時(shí)輪班，這些方面還是非常令人羨慕的。有的教授椎管減壓時(shí)會(huì)用到顯微鏡，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)開(kāi)展較少，僅有一名韓國(guó)裔教授Dr.Lee做一些椎間孔鏡手術(shù)。對(duì)于側(cè)方入路椎間融合如斜外側(cè)椎間融合和側(cè)方入路椎間融合等也不多見(jiàn)，經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)和前路腰椎融合手術(shù)更為多見(jiàn)。閑暇之余跟教授們探討手術(shù)方式的選擇，他們認(rèn)為歐美人群總體偏胖，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)比較費(fèi)勁，因此還是開(kāi)放手術(shù)居多?？v觀美國(guó)脊柱內(nèi)鏡開(kāi)展較多的教授也是以華裔和韓國(guó)裔更為多見(jiàn)，如楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)技術(shù)發(fā)明人Anthony Yeung教授就是美籍華人。(3)神經(jīng)外科脊柱中心，學(xué)科帶頭人為Nicholas Theodore教授，治療病種主要包括脊柱退變性疾病、頸/腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、胸椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤等。因?yàn)槭中g(shù)室在同一樓層，我也經(jīng)常會(huì)去參觀神經(jīng)脊柱外科醫(yī)師手術(shù)。風(fēng)格大有不同，神外脊柱教授喜歡采用機(jī)器人輔助置釘，顯微鏡下椎管減壓，動(dòng)作更為精細(xì)。Theodore教授本人與Globus公司合作研發(fā)了一款脊柱手術(shù)機(jī)器人，因此他們科室應(yīng)用非常廣泛。在美國(guó)神外住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間為7年，比骨科更長(zhǎng)，這里經(jīng)過(guò)7年訓(xùn)練的住院醫(yī)師水平已相當(dāng)高了，常規(guī)脊柱手術(shù)可以順利完成。需要說(shuō)明的是，神外脊柱中心與成人脊柱外科診治病例有部分重疊，早年神外剛開(kāi)展時(shí)需要骨科醫(yī)師指導(dǎo)幫忙，后來(lái)就自行開(kāi)展一些內(nèi)固定手術(shù)。隨著學(xué)科交叉及技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)兩大科室開(kāi)始合作，定期聯(lián)合舉辦一些脊柱退變性疾病病例討論會(huì)，互相交流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和手術(shù)方式考慮等。我有幸參加過(guò)兩期，不同治療理念，不同技術(shù)優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相借鑒學(xué)習(xí)也是難能可貴的。

3 JHH科研訓(xùn)練

Sponseller教授非常重視臨床研究，身為全美脊柱畸形領(lǐng)域?qū)＜壹皣?guó)際脊柱側(cè)凸研究協(xié)會(huì)(scoliosis research society，SRS)現(xiàn)任主席，牽頭開(kāi)展多項(xiàng)脊柱畸形領(lǐng)域研究。如重度脊柱畸形術(shù)前頭顱-重力牽引的研究，神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸兒童患者采用磁控生長(zhǎng)棒的隨訪研究，結(jié)締組織疾病如馬凡綜合征患者的生長(zhǎng)棒治療研究，兒童脊柱手術(shù)感染與非計(jì)劃在手術(shù)研究等。此外小組還參與多項(xiàng)國(guó)際多中心臨床研究和脊柱畸形研究組，如Harms Study Group、The Growing Spine Study Group等。我在Sponseller教授科研助理的指導(dǎo)下參與了神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸應(yīng)用磁力控制生長(zhǎng)棒技術(shù)治療的隨訪研究，包括門(mén)診生長(zhǎng)棒延長(zhǎng)前后全脊柱X線及超聲影像測(cè)量、脊柱生長(zhǎng)情況、延長(zhǎng)次數(shù)、內(nèi)固定失敗等的記錄。重點(diǎn)在于了解美國(guó)臨床研究流程、研究方法及思路。

此外，利用周末或閑暇時(shí)間，對(duì)我們國(guó)內(nèi)團(tuán)隊(duì)脊柱畸形數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行整理。對(duì)不同類(lèi)型脊柱側(cè)凸治療結(jié)果分析研究，期間分批共做了四項(xiàng)研究，分別聚焦于：(1)兒童腰骶段半椎體的治療，該研究發(fā)表于國(guó)際骨科與創(chuàng)傷協(xié)會(huì)官方期刊International Orthopedics；(2)胸內(nèi)肋骨畸形，一種非常罕見(jiàn)的肋骨畸形，迄今為止，全球報(bào)道僅65例，我們的病例中胸內(nèi)肋骨源于第5肋骨前方，雙側(cè)向下插入肺組織，構(gòu)成四個(gè)胸腔，該研究發(fā)表于英國(guó)胸外科協(xié)會(huì)官方期刊Thorax，該雜志為T(mén)OP期刊，期刊引證報(bào)告1區(qū)，影響因子10.307。得益于Hopkins豐富便利的圖書(shū)館資源，我對(duì)胸內(nèi)肋骨所有文獻(xiàn)進(jìn)行查詢(xún)后進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)原有分型的缺陷和不足，于是在其基礎(chǔ)上提出了新的分型，該研究論文也已投稿。(3)復(fù)雜先天性早發(fā)性脊柱側(cè)凸的分期治療；(4)胸腰段同側(cè)兩個(gè)完全分節(jié)半椎體的治療。共撰寫(xiě)英文文章6篇，其中2篇已經(jīng)發(fā)表，4篇已投稿正在Under review。

4 學(xué)術(shù)交流

除了平時(shí)在JHH小兒骨科，成人脊柱外科參加學(xué)術(shù)討論交流外，去年11月有幸赴亞特蘭大參加第13屆早發(fā)性脊柱側(cè)凸國(guó)際會(huì)議(international congress of early onset scoliosis，ICEOS)。該會(huì)議為GSF(growing spine foundation)主辦，Dr.Akbarnia為GSF主席和ICEOS會(huì)議發(fā)起人。自2007年起開(kāi)始，ICEOS每年一次，在不同國(guó)家舉辦。Dr.Akbarnia主編Growing Spine textbook等多部著作，獲獎(jiǎng)無(wú)數(shù)，曾為SRS主席，現(xiàn)在雖已70多歲高齡，仍然在該領(lǐng)域發(fā)揮余熱，致力于脊柱畸形基本技術(shù)、基本理念的推廣、專(zhuān)科醫(yī)生的培訓(xùn)，更好地服務(wù)于脊柱畸形患兒。

ICEOS會(huì)議為期兩天半，第1天下午對(duì)脊柱生長(zhǎng)發(fā)育、非融合技術(shù)(傳統(tǒng)生長(zhǎng)棒技術(shù)、磁控生長(zhǎng)棒技術(shù)等)、復(fù)雜早發(fā)性脊柱側(cè)凸(early onset scoliosis，EOS)病例術(shù)前評(píng)估、手術(shù)策略；EOS合并神經(jīng)管閉合不全；撐開(kāi)型生長(zhǎng)棒胸椎后凸、近端交界性后凸、先天性脊柱后凸；脊柱生長(zhǎng)棒技術(shù)的最終融合；重度EOS行椎體切除術(shù)截骨及綜合征型EOS做了講解和討論。第2～3天分別對(duì)EOS病因、骨骼發(fā)育、手術(shù)質(zhì)控、圍術(shù)期安全、感染、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估進(jìn)行全面深入講解與討論，同時(shí)對(duì)EOS新型器械研發(fā)，技術(shù)改良與革新，應(yīng)用邊界及相關(guān)并發(fā)癥做了深入討論。針對(duì)綜合征型EOS做了重點(diǎn)講解，包括合并畸形如心臟問(wèn)題、手術(shù)麻醉、頸椎不穩(wěn)及骨的發(fā)育、代謝與重塑等。我的美國(guó)導(dǎo)師Sponseller教授也應(yīng)邀參加，并做了主題演講。令我意外和高興的是，在此次會(huì)議上還見(jiàn)到了我的博士生導(dǎo)師——北京協(xié)和醫(yī)院沈建雄教授，做了關(guān)于先天性脊柱側(cè)凸生長(zhǎng)棒撐開(kāi)治療后分節(jié)不良椎體的生長(zhǎng)情況研究報(bào)告，引起國(guó)際同行的極大興趣。

通過(guò)參加此次脊柱畸形國(guó)際會(huì)議，我認(rèn)識(shí)到與國(guó)外頂尖醫(yī)院多交流和溝通十分必要。國(guó)外同行非常注重臨床研究，多中心聯(lián)合研究共享數(shù)據(jù)庫(kù)，聯(lián)合成立研究小組，目的就是為了做更大樣本量、更深入的研究，以質(zhì)量控制、客觀數(shù)據(jù)、評(píng)分量表、研究結(jié)果指導(dǎo)臨床實(shí)踐。我們中國(guó)有極其豐富的病例資源，但在原創(chuàng)性研究方面差距很大，這是我們需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)和借鑒的。參加此次會(huì)議收獲很大，見(jiàn)識(shí)了脊柱畸形領(lǐng)域頂尖專(zhuān)家，了解了頂尖醫(yī)院高質(zhì)量的研究。受此鼓舞將自己團(tuán)隊(duì)所做研究論文投稿國(guó)際脊柱前沿技術(shù)會(huì)議2020，幸運(yùn)的是有1篇被接收為E-Poster，遺憾的是后期由于新冠肺炎疫情原因會(huì)議取消。但我想這些經(jīng)歷都彌足珍貴，為自己以后職業(yè)及學(xué)術(shù)生涯奠定了一些基礎(chǔ)，還需不斷努力，提高自己。

5 個(gè)人思考

為期1年的臨床博士后學(xué)習(xí)時(shí)間雖然短暫，但在臨床研究及脊柱疾病認(rèn)識(shí)方面都有比較大的收獲，在科研思路上，尤其是在如何做科學(xué)研究上有了一個(gè)相對(duì)清晰的認(rèn)識(shí)，同時(shí)與國(guó)外知名的研究型大學(xué)建立起了聯(lián)系，有了一定的合作基礎(chǔ)。我深深認(rèn)識(shí)到，與外界的交流不但能讓我們知道別人在做什么，學(xué)科發(fā)展在國(guó)際國(guó)內(nèi)的科研領(lǐng)域進(jìn)展到了什么程度，同時(shí)也讓我們有了一個(gè)廣泛合作的可能，這樣當(dāng)我們認(rèn)準(zhǔn)我們的科研需求時(shí)，就有可能、有資源讓我們從一個(gè)較高的起點(diǎn)或一個(gè)較快的方式切入，開(kāi)展我們的研究。

美國(guó)同事在臨床、科研和教學(xué)上喜歡新想法，并為之探索和實(shí)踐。他們也喜歡討論，幾乎每周都有科研組會(huì)，對(duì)某些課題有持之以恒的鉆研精神；他們?cè)敢鉃橐粋€(gè)小問(wèn)題不斷討論、修正，即使身為教授，也會(huì)因一個(gè)大會(huì)發(fā)言不斷聽(tīng)取周?chē)庖?jiàn)，不斷完善修改。他們?cè)诳蒲猩狭η蠓椒ㄗ龅阶钕冗M(jìn)、結(jié)果做到最極致、數(shù)據(jù)做到最精確，并為此付出了巨大的努力。約翰斯·霍普金斯醫(yī)院很多方面值得我們學(xué)習(xí)，其研究方法的多樣性和先進(jìn)性值得我們借鑒，對(duì)新事物探索的精神和踏踏實(shí)實(shí)靜下心來(lái)做學(xué)問(wèn)的心態(tài)也值得效仿。有時(shí)我會(huì)心生感慨，選擇一件事情不斷做到極致，哪怕終其一生，仍不失是一種幸福。

除此之外，我認(rèn)識(shí)了很多志趣相投的朋友，有的相見(jiàn)恨晚，有的甚至素未謀面，只是筆談之交。我們互幫互助，閑暇之余一起出游感受美國(guó)的優(yōu)美風(fēng)景、社會(huì)文化，定期舉辦一些學(xué)術(shù)交流會(huì)，各取所長(zhǎng)，以長(zhǎng)補(bǔ)短。從醫(yī)之路仍然漫長(zhǎng)而艱辛，只要心中有學(xué)習(xí)的愿望，任何時(shí)候開(kāi)始都不會(huì)晚。雖然后期訪學(xué)被新冠肺炎疫情影響，但通過(guò)線上交流學(xué)習(xí)完成了學(xué)業(yè)，也算有個(gè)圓滿(mǎn)的結(jié)局。離開(kāi)時(shí)的心情異常激動(dòng)，感到未來(lái)充滿(mǎn)著未知和希望。最后，我想對(duì)自己說(shuō)：奮斗吧，擼起袖子加油干，未來(lái)一定更美好！