后疫情時代，完善醫(yī)療保障體系的思考

戴偉

醫(yī)療保險在社會治理，特別是在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對中發(fā)揮著重要作用。圖/中新

新冠肺炎疫情作為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，是對中國治理體系和治理能力的一次重大考驗。

醫(yī)療保障制度，是中國治理體系的重要組成部分，隨著保險服務業(yè)機制不斷完善，保險逐步成為政府改進公共服務、加強社會管理的有效工具。

據測算，截至2020年10月11日，湖北省新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結算233102人次，涉及醫(yī)療費用15.08億元，醫(yī)保（含基本醫(yī)保、大病、救助）支付9.97億元，實際報銷比例66.1%。

醫(yī)保的支付保障，在奪取戰(zhàn)疫勝利中發(fā)揮了突出作用，也凸顯出醫(yī)療保險在社會治理，特別是在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對中發(fā)揮著重要作用。

如何使保險在未來社會治理中，特別是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理中發(fā)揮作用，是值得探討的問題。

筆者結合實際工作經驗和一線抗疫經驗，對本次疫情中醫(yī)保制度和醫(yī)保部門的積極作用進行總結，對后疫情時代下醫(yī)療服務模式、就醫(yī)行為、醫(yī)保改革面臨的積極和消極影響進行探討， 并對未來醫(yī)療保障工作在突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理中的功能定位，以及在政府、企業(yè)和社會等層面發(fā)揮的獨特優(yōu)勢，對中國保險業(yè)更深層次作用，提出思考和展望。

醫(yī)保在疫情防控中的作為

新冠肺炎疫情發(fā)生后，全國醫(yī)保部門聞令而動、應急響應，全力開展新冠救治醫(yī)療費用保障工作。湖北省醫(yī)保局按照國家醫(yī)保局和省委、省政府的決策部署，連續(xù)印發(fā)了多個文件應對疫情。

如《關于做好新型冠狀病毒肺炎疫情救治工作的意見》《關于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控經費結算有關事項的通知》《將新型冠狀病毒感染的肺炎救治需要的藥品和診療項目納入醫(yī)保支付的通知》《關于做好新冠肺炎疫情防控期間“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格和支付工作的通知》《關于進一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控期間醫(yī)療保障經辦工作的通知》等，旨在明確救治人員范圍、醫(yī)保目錄調整、醫(yī)保經辦服務等多個方面的具體舉措，舉全省醫(yī)保系統(tǒng)之力，全力為疫情防控和醫(yī)療救治提供醫(yī)保支撐。

醫(yī)保實施了五項措施，在疫情中凸顯了職責擔當。

首先，針對此次疫情，醫(yī)保部門對確診和疑似患者采取了特殊報銷政策。一是，將《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務項目，全部臨時納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，及時開通檢測項目及藥品采購綠色通道，確保定點救治醫(yī)療機構不受影響。

二是，對于新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費用，在現(xiàn)有多重保障制度按規(guī)定支付后，個人負擔部分由財政補助，實施綜合保障，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。

三是，明確新冠肺炎患者醫(yī)療費用不納入總額預算控制指標，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

四是，預撥專項資金30.48億元給救治醫(yī)院，專門用于新冠肺炎確診和疑似患者的救治。

五是，對異地就醫(yī)患者，先救治后結算，減少患者流動帶來的傳染風險。

其次，優(yōu)化醫(yī)保經辦工作。及時將火神山、雷神山醫(yī)院等在內的15家新增新冠肺炎定點救治醫(yī)院，全部納入醫(yī)保定點范圍;實施一次就診可開具治療性藥物1個-2個月用量的“長處方”;對醫(yī)保經辦服務方式實現(xiàn)“不見面辦”“及時辦”“便民辦” “延期辦”和“放心辦”;擴大門診特殊慢性病定點藥店數量和病種數量，方便購藥。

再有，開展“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務。在疫情期間，進一步完善湖北省醫(yī)療保障服務平臺，接入互聯(lián)網醫(yī)療機構和藥店，以門診特殊慢性病為切入口，開展線上復診和線下藥品配送。并且，應急設立互聯(lián)網醫(yī)藥咨詢和復診服務項目臨時納入醫(yī)保支付范圍，按程序完善 “互聯(lián)網+”醫(yī)療服務項目價格政策。

最后，醫(yī)保部門在統(tǒng)籌疫情防控和經濟發(fā)展方面也采取了相應措施。如對職工醫(yī)保單位繳費部分實現(xiàn)減半征收，全力支持企業(yè)復工復產。2020年2月-6月，全省職工醫(yī)保單位繳費減征42.65億元，涉及企業(yè)19.88萬戶、參保人員473.38萬人;緩繳5.69億元，涉及企業(yè)1.68萬戶。

疫情的后續(xù)影響

新冠肺炎疫情對醫(yī)療服務模式的影響十分明顯。目前，醫(yī)療機構感染、呼吸、重癥等?？瓢l(fā)展規(guī)劃和能力建設被提高到一個新的高度，國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急醫(yī)療救治能力迅速提高，應急管理體系進一步完善。

積極影響主要表現(xiàn)在四個方面：一是，疫情成為推動醫(yī)療體系整體改革的契機，政府將進一步加大對基層公立醫(yī)院的財政投入，鞏固城市“醫(yī)聯(lián)體”管理模式，推進縣域醫(yī)共體建設。

二是，此次疫情迅速控制的成果以無可辯駁的事實表明，堅持黨的領導，堅持以公有制為主體的醫(yī)療衛(wèi)生體制，公立醫(yī)院主體地位不容動搖，是打贏這場硬仗的關鍵。

三是，互聯(lián)網技術推動傳統(tǒng)醫(yī)療模式轉型。在疫情“大考”之下，“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”以其便捷性嶄露頭角，廣大居民通過線上問診和購買相關醫(yī)用防護物資，同時互聯(lián)網技術等在區(qū)域應急資源需求及調配中發(fā)揮獨特優(yōu)勢。

四是，醫(yī)療機構從粗放型盲目規(guī)模擴張，到明晰自身專業(yè)功能定位，謀求專業(yè)技術領域高質量發(fā)展。

消極因素主要來自三個方面：一是，醫(yī)療機構因疫情導致收入受損，未來可能通過放寬入院指征、小病大治等報復性消費方式，彌補前期收入不足。

二是，常態(tài)下防控帶來額外支出成本。根據常態(tài)化防控要求，醫(yī)保部門臨時新增了甲類管理傳染病特殊防護、消毒、手術等多個服務項目，無疑將增加醫(yī)?；鸷拓斦С鰤毫Α?/p>

三是，新冠肺炎治療后，部分重癥治愈患者面臨后遺癥，包括大臟器的損傷、身心健康重建等漫長康復過程，對醫(yī)?；鹞磥硇略鲱A算帶來風險。

疫情喚起了群眾的健康意識和防控意識，由此普遍的就醫(yī)行為也將隨之改變。

積極影響來自三個方面：一是群眾公共衛(wèi)生素養(yǎng)提高，開展健康鍛煉，有病早發(fā)現(xiàn)早治療，長遠看有利于全民健康水平的提高;二是減少不必要就醫(yī)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省Ｒ咔槠陂g患者減少門診就醫(yī)，部分小病自愈，慢病通過互聯(lián)網及社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)購藥;三是 “互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展加速，醫(yī)保部門加快信息化建設，積極開展互聯(lián)網咨詢、預檢分診、遠程會診、健康碼通行證、遠程協(xié)同辦公等信息化舉措。

消極影響主要有三個方面：一是暴露出基層服務能力不足，患者未來更傾斜于高級別醫(yī)療機構就醫(yī)，無序就醫(yī)，對分級診療的實施、異地就醫(yī)的監(jiān)管增加難度;二是報復性醫(yī)療消費，主動選擇高價藥品、高值耗材項目;三是公眾對健康需求產生過度體檢。

對醫(yī)療保障體系的考驗

繼疫情對醫(yī)療服務模式、群眾就醫(yī)行為產生影響后，對推進醫(yī)療保障體系改革也會有影響。

同樣，也有積極和消極兩面。積極的面是：第一，有助于形成多重保障、分層分擔、多方支付、多方受益的醫(yī)療保障模式;第二，經辦服務順勢提升，疫情防控期間，建立綠色通道，縮短辦理時限，從各個方面優(yōu)化流程，暢通網路，實行網辦，提升為民服務效能。

第三，借助疫情大考，有助于提升醫(yī)保服務能力、提高工作效率和強化醫(yī)保基金管理能力。同時，加快了推進“互聯(lián)網+醫(yī)?！惫ぷ?。醫(yī)保部門加強信息化系統(tǒng)建設，破除基本醫(yī)保支付閉環(huán)中參保資質確認、線上支付的技術壁壘。

以上種種，也促使部門聯(lián)動、互動增加。此次疫情防控工作，醫(yī)保部門多項重大政策都是與其他部門聯(lián)合發(fā)布、聯(lián)合落地。隨著醫(yī)療保障制度改革深入，醫(yī)保部門與其他部門聯(lián)動互動、信息共享將成為常態(tài)。

消極的一面是：醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行的壓力，本次疫情醫(yī)?；鹩糜诖_診患者、疑似患者的救治費用占大頭。

并且，異地就醫(yī)結算存在盲點，應急狀況下異地人員是否參保、參保類型無法核實，患者就醫(yī)手續(xù)不全，無法實現(xiàn)異地聯(lián)網結算，出現(xiàn)部分患者墊付醫(yī)療費用后回當地報銷，增加患者現(xiàn)金流負擔。

還有就是補助政策明顯滯后。本次疫情財政出臺補助政策相對滯后，在相關政策文件中，對于地方財政補助標準也不夠明確，同時對于補助范圍的劃定，從最初的確診病例，到疑似病例，再到拓展至留觀病例，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和財政部門確定范圍不斷擴大，給醫(yī)療機構結算工作造成困擾。

面對突發(fā)事件，醫(yī)保如何善后

從風險管理的視角看，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險管理可以分為事前、事中和事后三個階段。

事前階段，由公共衛(wèi)生管理職能部門，參照《傳染病防治法》明確了相關職責與分工。事中階段，由《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》規(guī)定明確各級政府和相關職能部門負責。事后階段，主要對應急狀態(tài)下社會和經濟造成的不利影響進行善后。

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的全階段管理中，醫(yī)療保障的工作重點主要聚焦在事件發(fā)生后的善后階段，即對參保人的醫(yī)療救治及后續(xù)治療費用的補償、穩(wěn)定和持續(xù)問題，尤其是疫情得到控制后感染者治療的持續(xù)保障問題。

通過新冠肺炎疫情應急狀態(tài)一系列措施，及未來防疫常態(tài)化下，醫(yī)保工作面臨新的人民醫(yī)療服務需求，有以下幾點反思及展望：

首先，找準定位，厘清醫(yī)保應對重大公共衛(wèi)生事件的責任。醫(yī)?；鸬幕纠砟钍且允斩ㄖА⑹罩胶?，因此醫(yī)療保險在應急重大公共衛(wèi)生的疾病預防控制中的作用需要厘清，而不是無限責任。比如，本次新冠疫苗等后續(xù)免疫費用，群眾對于疫苗買單呼聲很強，但醫(yī)保不可能承擔所有的支付責任。

因而，未來需要制定應急籌資保障預案，明確公共財政、公共衛(wèi)生與醫(yī)保體系在健康保障和應急醫(yī)療服務中的職責和承擔范疇。

在本次應對新冠肺炎危機中，醫(yī)保承擔了關鍵患者在醫(yī)院治療費用的支出。在保障銜接方面，未來可采用先醫(yī)保支付，突發(fā)應急財政資金后續(xù)補償支付機制。

從原則上講，重大公共衛(wèi)生危機所導致的醫(yī)療支出，主要責任方是公共衛(wèi)生，也就是公共財政的責任。相關管理部門，應該在未來探索在基本醫(yī)保體系之外，在現(xiàn)有醫(yī)療救助基礎上建立基于公共財政的應急醫(yī)療服務保障體系，共同推進完善醫(yī)療保障制度和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制。

其次，搶抓機遇，全面提高醫(yī)保治理水平。針對特殊人群或專項事件，設立全國統(tǒng)籌使用的醫(yī)保專項準備金。例如，針對老人、孕婦、小孩、農民等群體，提取一定比例設立專項基金，以備突發(fā)事件之用。并且，同步細化配套管理機制。

以本次疫情為例，新冠肺炎感染康復者的后續(xù)治療費用，支出來源需要明確從專項風險基金中提取，還是常規(guī)醫(yī)保資金。同時，在不同等級突發(fā)事件下，需要按照應急級別，制定明確的醫(yī)保支付待遇清單、醫(yī)保報銷比例、待遇管理責任制度等。建立特殊調劑金機制、精算機制與費率調整機制、預算管理機制等。

另外， 要依法不斷擴大醫(yī)保專項準備金的征繳覆蓋面， 可采取發(fā)行彩票、社會募捐、煙草稅、糖類酒精飲料稅等有效籌資措施， 形成多方共同合理負擔保障資金的多元化籌資模式。

第三，立足長遠，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件保險長效機制。后疫情時代，需要重視保險在國家公共衛(wèi)生應急管理體系中的作用。

多層次保障體系，是風險管理與社會保障中的重要緩沖器，應將社會保險和商業(yè)保險的發(fā)展，共同納入國家公共衛(wèi)生保障體系發(fā)展中。

在國家公共衛(wèi)生應急管理體系的籌資中，使用保險方式，可充分發(fā)揮保險的籌資優(yōu)勢和風險分擔的作用。使用“平戰(zhàn)結合”協(xié)同發(fā)展的思路，即在日常情況下通過保險積累資金，用于公共衛(wèi)生建設等長期項目;在突發(fā)應急情況下，可迅速籌措專項資金應對危機，做到事前、事中、事后保險全覆蓋。

最后，積極應對，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用。

長期來看，老齡化社會的醫(yī)康養(yǎng)協(xié)調、慢性病管理需求，將成為未來醫(yī)療服務提供的主旋律。未來構建以疾病預防、慢病管理、康養(yǎng)隨訪為主要手段，維持和促進老齡人口健康，醫(yī)療保障體系在其中應發(fā)揮積極作用。

近年來，健康保險業(yè)進入發(fā)展快車道，成為醫(yī)療保障體系重要組成部分。要建立以健康為中心的整合型醫(yī)療體系，需要醫(yī)保既滿足群眾當前需求，又為制度長遠發(fā)展摸索方向，醫(yī)保為中心構建激勵相容的績效激勵機制與監(jiān)督管理機制，對醫(yī)療服務產品進行戰(zhàn)略性購買。

（編輯：王?。?/p>