誰(shuí)能成為頂級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院？

凌馨　信娜

疫情平穩(wěn)數(shù)月后，三甲醫(yī)院的門診還沒(méi)有回到疫情前的狀態(tài)。

“疫情前，門診復(fù)診純開藥的基本占一半?，F(xiàn)在只占10%左右了?！敝?月底，科室每天的門診量恢復(fù)到4000左右，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（下稱“華山醫(yī)院”）主治醫(yī)師朱沁媛還是明顯感覺(jué)到不同。

原本穩(wěn)定的診療秩序被打破了，2019年末剛剛“理論上”解禁的網(wǎng)售處方藥，因?yàn)樾鹿诜窝滓咔?，成了政府和醫(yī)患共同的需求，公立醫(yī)院掀起了一波互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)潮。

2020年6月24日，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)主任鄔驚雷提到，當(dāng)?shù)匾延?26 家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。四個(gè)月前，首批獲批牌照的公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院才剛剛亮相。

在北京、上海，扎堆上馬的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，多來(lái)自當(dāng)?shù)仨敿?jí)三甲醫(yī)院。在廣州，4月首批上線服務(wù)的22家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，有19家是三甲醫(yī)院。

至10月28日，中國(guó)已有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院900家，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)覆蓋所有的地級(jí)市2.4萬(wàn)余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5500多家二級(jí)以上醫(yī)院可以提供線上服務(wù)。

“頂級(jí)（醫(yī)療）機(jī)構(gòu)做的大的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，它受歡迎的程度肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)商業(yè)機(jī)構(gòu)?！比A山醫(yī)院院長(zhǎng)毛穎說(shuō)。

“埋伏”院外機(jī)構(gòu)

“上海五官科醫(yī)院加上市一院，眼科每年100多萬(wàn)門診量，但愛(ài)爾號(hào)稱2019年要完成3000萬(wàn)門診量。如果不做準(zhǔn)備，不到五年，可能就會(huì)受到影響。”上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院（下稱“上海市一院”）副院長(zhǎng)孫曉東居安思危，這種心態(tài)是促使該院迅速推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的原因之一。

上海市一院是當(dāng)?shù)亻T診量最高的醫(yī)院之一，1000多個(gè)醫(yī)生每年門診量超過(guò)400萬(wàn)人次，尤以眼科在當(dāng)?shù)厥浊恢?。即便如此，在眼科賽道上，也感受到民營(yíng)機(jī)構(gòu)的壓力。愛(ài)爾眼科（300015.SZ）自2009年登上創(chuàng)業(yè)板，市值最初69.29億元，11年間增長(zhǎng)超過(guò)36倍，到如今超2500億元。在全國(guó)已擁有近600家連鎖醫(yī)院和診室。

眼看部分民營(yíng)醫(yī)院蓬勃發(fā)展，雖為公立“大三甲”，財(cái)政撥款有限，眼下孫曉東不得不考慮，“如果我現(xiàn)在420萬(wàn)的門診變100萬(wàn)了，那我們醫(yī)生誰(shuí)來(lái)養(yǎng)活？”

嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，大三甲們還暫未將這些民營(yíng)機(jī)構(gòu)視作有力競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，管理者的思慮也是重在“防守”。這一策略也延伸至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)院的確是塊被覬覦的“肥肉”，至少在醫(yī)生資源上，大量涌入醫(yī)療的互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺(tái)都在磨牙。

趁著疫情需求暴增和政策鼓勵(lì)，各大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)以“抗疫”等名義，網(wǎng)羅了大批公立醫(yī)院醫(yī)生加盟。

企業(yè)自行公布的數(shù)據(jù)顯示，阿里健康平臺(tái)活躍的醫(yī)生超過(guò)6萬(wàn)名;微醫(yī)、醫(yī)聯(lián)這樣在醫(yī)療細(xì)分領(lǐng)域長(zhǎng)期深耕的企業(yè)則分別有24萬(wàn)名和80萬(wàn)名醫(yī)生注冊(cè)，其中，醫(yī)聯(lián)簽約醫(yī)生超過(guò)5萬(wàn)名。

而實(shí)體醫(yī)院并不希望醫(yī)生入駐第三方平臺(tái)執(zhí)業(yè)，尤其是在公立醫(yī)院加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)步伐后，更為明顯。一位北京大三甲醫(yī)院副院長(zhǎng)證實(shí)，大型醫(yī)院有自身的業(yè)務(wù)范圍以及病人隱私保護(hù)需求，并不希望相關(guān)數(shù)據(jù)和資料外流。

醫(yī)生的精力有限，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的開拓，會(huì)讓醫(yī)生越來(lái)越搶手，最好的醫(yī)師資源都在公立醫(yī)院，新興的第三方平臺(tái)搶得過(guò)嗎？

醫(yī)生參與第三方平臺(tái)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)十分有限。一位醫(yī)生曬出的在線咨詢價(jià)格顯示，其每次對(duì)患者的回復(fù)，收入不超過(guò)20元，回答系統(tǒng)派單問(wèn)題每題收入不高于2元。

知名藥企正大天晴為輕癥患者提供化驗(yàn)單解讀服務(wù)，每單給醫(yī)生的費(fèi)用為5元。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的開拓，會(huì)讓醫(yī)生越來(lái)越搶手。圖/中新

這樣的錢對(duì)醫(yī)生的吸引力不高，尤其是像市一院這類公立醫(yī)院。也許正如孫曉東所說(shuō)，“如果醫(yī)院能夠解決好醫(yī)生的分配問(wèn)題，那患者有什么必要去找那些平臺(tái)呢？”

在自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院后，華山醫(yī)院給予線上門診與線下同等績(jī)效，收入未必低于院外，受到的認(rèn)可度則更高。3月1日，華山醫(yī)院上線復(fù)診配藥業(yè)務(wù)，截至7月19日，完成問(wèn)診咨詢4444人次，開具處方3679張。

數(shù)據(jù)并不龐大，但醫(yī)生積極性很高。

“有很多人會(huì)來(lái)問(wèn)我怎么操作，包括我們的一些教授?！敝烨哝旅刻鞎?huì)利用閑暇，回復(fù)5個(gè)-6個(gè)線上咨詢，而做專病管理的醫(yī)生們，則會(huì)處理十幾個(gè)。

線下線上需打通

朱沁媛觀察到，慢病管理的醫(yī)生更愿意參與互聯(lián)網(wǎng)診療。

與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)一樣，各地公立醫(yī)院同樣選擇以慢病復(fù)診作為首個(gè)切入口。每一位接受采訪的公立醫(yī)院醫(yī)師都表示，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)慢病管理的興趣，主要在于可以對(duì)患者展開長(zhǎng)期穩(wěn)定的隨訪。

“慢病管理不是重復(fù)單一的配藥、復(fù)診，動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)的隨訪是最重要的。慢病，不代表病不會(huì)變化?！泵f對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析。

高血壓就很典型，毛穎說(shuō)，“基因型不一樣，發(fā)病機(jī)制是不一樣的，治療靶點(diǎn)也是不一樣的。包括你心跳是快的還是慢的，血管的收縮性怎么樣，用的藥都是不一樣的。管理不是來(lái)配藥，是要醫(yī)生來(lái)診斷?！?/p>

毛穎的看法是，互聯(lián)網(wǎng)慢病管理，不是簡(jiǎn)單地將復(fù)診轉(zhuǎn)移到線上，而是“線上線下交錯(cuò)走”。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，可以延長(zhǎng)患者的復(fù)診周期、提高隨訪效率。“你是不是要來(lái)線下看一次，還是要醫(yī)生來(lái)決定?！?/p>

這種“交錯(cuò)”，有時(shí)性命攸關(guān)。

在皮膚科工作的朱沁媛，碰到一位紅皮病型銀屑病患者，因疫情他的女兒在英國(guó)回不來(lái)，他很焦慮，另外可能吃藥不是太規(guī)律，“他上傳了一部分照片和病歷，因?yàn)槲铱催^(guò)他，對(duì)他有一定印象，就發(fā)現(xiàn)他明顯嚴(yán)重了，要了更多部位的照片，問(wèn)他有沒(méi)有發(fā)燒，有沒(méi)有腿腫……”

這名患者果然已出現(xiàn)發(fā)燒和腿腫癥狀，這些都是非常危險(xiǎn)的信號(hào)。紅皮病型銀屑病是一種比較嚴(yán)重的皮膚病，重癥發(fā)作時(shí)會(huì)大面積脫屑，而皮膚屏障受損則可能導(dǎo)致大面積感染，最嚴(yán)重的就會(huì)進(jìn)展成為敗血癥。

朱沁媛迅速與患者聯(lián)系，并將他轉(zhuǎn)至急診接受治療，對(duì)方也很配合，“到急診掛了（指靜脈用藥治療）兩個(gè)多星期，我們把整個(gè)治療方案都換了”。

雖然不少第三方平臺(tái)留住醫(yī)生的“賣點(diǎn)”，都是幫助醫(yī)生提高效率，或是精準(zhǔn)展開患者管理。但對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)生而言，本院這種線上與線下、復(fù)診與急診之間的緊密銜接，以及患者對(duì)醫(yī)生的高度信任，在目前的商業(yè)性互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)尚難實(shí)現(xiàn)。

不過(guò)，在上述北京三甲醫(yī)院副院長(zhǎng)看來(lái)，現(xiàn)有醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院跟線下業(yè)務(wù)的對(duì)接，“目前完全把整個(gè)流程走通的不多，這里需要大家一起來(lái)攻關(guān)”。

全流程，意味著線下能做的事，線上也能做。比如，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，除了在線問(wèn)診，也能開具檢查和化驗(yàn)申請(qǐng)單，查看自己的檢查報(bào)告。前提是，線上線下的系統(tǒng)需要先打通，這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)并不容易。

這家北京三甲醫(yī)院副院長(zhǎng)進(jìn)一步提出，除了慢病管理，還要盡量擴(kuò)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上的應(yīng)用，打通全生態(tài)。“在上面什么都能做。這樣醫(yī)院管理方便，醫(yī)生喜歡應(yīng)用，病人也愿意來(lái)。”

孫曉東也持類似觀點(diǎn)，“真正的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院肯定要線上和線下結(jié)合。（我們的）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院真正做起來(lái)，對(duì)這些平臺(tái)會(huì)有沖擊的?！?h3>大三甲的學(xué)術(shù)追求

對(duì)知名大三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)，有時(shí)更可貴的是學(xué)術(shù)價(jià)值?！懊總€(gè)學(xué)科都會(huì)有一個(gè)隊(duì)列，通過(guò)大量隨訪過(guò)程中的病情變化，可以看到我們的管理是否正確?！泵f指出。

線上的診療和追蹤，讓一些長(zhǎng)線的研究變得相對(duì)容易。華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科推出的帕金森病管理APP“帕為”，迄今為止已吸收120多家醫(yī)院、約1.6萬(wàn)名患者，在這一平臺(tái)接受隨訪。僅主任醫(yī)師王堅(jiān)團(tuán)隊(duì)管理的病人就已超過(guò)5000人。

專科醫(yī)生們希望，通過(guò)更多長(zhǎng)期穩(wěn)定的隨訪病例發(fā)現(xiàn)疾病的規(guī)律，尋找更好的治療方案。

“我們現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)表了一些文章，包括帕金森病發(fā)展的預(yù)測(cè)，不同的基因型用哪個(gè)藥會(huì)更好，還有一些純學(xué)術(shù)性的研究?！蓖鯃?jiān)團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)師唐一麟介紹，他們現(xiàn)在每天會(huì)花一兩個(gè)小時(shí)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)病人進(jìn)行管理。

帕金森病是一種常見(jiàn)于60歲以上人群的疾病，主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙。無(wú)法根治，但可以通過(guò)藥物控制和緩解癥狀，因此病人們終身都有調(diào)整藥物的需求。

“尤其中后期，用藥平衡非常重要，可能用量少一點(diǎn)病人就動(dòng)不了了，多一點(diǎn)就會(huì)亂動(dòng)。包括病人的病因，我們現(xiàn)在也沒(méi)有辦法完全明確回答，這就是為什么科研很重要。”唐一麟說(shuō)。

王堅(jiān)團(tuán)隊(duì)在2011年建立了自己的患者數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)入庫(kù)患者每年開展一次隨訪，每人次隨訪需兩三個(gè)小時(shí)。隨著越來(lái)越多的新病人加入，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)管理患者的需求變得十分迫切。

唐一麟介紹，“隨訪要問(wèn)的問(wèn)題很多，包括還要看病人運(yùn)動(dòng)、反應(yīng)的情況，就算每天都用來(lái)隨訪，時(shí)間也不夠?！?/p>

為了開發(fā)“帕為”，王堅(jiān)團(tuán)隊(duì)的20多人、醫(yī)院內(nèi)部PET中心10多名同事、復(fù)旦大學(xué)相關(guān)科研團(tuán)隊(duì)，以及來(lái)自內(nèi)外部IT團(tuán)隊(duì)已投入很多，耗資亦不菲。但這一APP目前以免費(fèi)服務(wù)患者為主，并未產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)收益。

“我們要強(qiáng)調(diào)的是公益性，而不是賺錢。我要解決的是病人就醫(yī)難的問(wèn)題?！泵f多次對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

第三方平臺(tái)還有機(jī)會(huì)嗎？

“來(lái)勢(shì)洶洶”的公立醫(yī)院，在2020年掀起一波互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)潮。一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這將對(duì)新興的互聯(lián)網(wǎng)第三方醫(yī)療平臺(tái)造成業(yè)務(wù)擠壓，甚至搶掉后者的市場(chǎng)。

作為全國(guó)知名的大三甲醫(yī)院院長(zhǎng)，毛穎說(shuō)自己并不排斥商業(yè)機(jī)構(gòu)的加入，“不可能把所有人的慢病管理交給醫(yī)院來(lái)做，肯定要有一個(gè)大的網(wǎng)絡(luò)體系來(lái)管理，而且不同的病還是要有針對(duì)性地管理，并且要分級(jí)”。

身為全國(guó)知名的眼科專家，孫曉東也表示，“我自己按照國(guó)家規(guī)定一上午看25個(gè)病人，實(shí)際上經(jīng)?？吹?0多個(gè)。其中有一半，可能就是沒(méi)有必要來(lái)看的，特別是慢病，70%-80%都可以在家做咨詢?！?/p>

在孫曉東看來(lái)，疫情期間紛紛上線的公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)慢病復(fù)診，很大程度上是一種支持服務(wù)。而隨著國(guó)內(nèi)疫情控制越來(lái)越好，真正的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療才進(jìn)入第二階段。

“要怎么去發(fā)展，我們也多次開會(huì)，專門去咨詢互聯(lián)網(wǎng)公司。”孫曉東的個(gè)人看法是，要真正做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，單純靠公立醫(yī)院做不起來(lái)。

但也有人對(duì)借助外部力量有所顧慮。在公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中，普遍采取的還是自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的方式，成本頗高。

一家北京三甲醫(yī)院，在建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之初，曾有公司提出可以將醫(yī)院數(shù)據(jù)放在其云平臺(tái)上?！拔覀冇X(jué)得還是有風(fēng)險(xiǎn)，得自己來(lái)做?！痹撛阂晃桓痹洪L(zhǎng)對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

加之，醫(yī)生的精力、回報(bào)機(jī)制的問(wèn)題，也不能讓醫(yī)生白天線下醫(yī)院，晚上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。“根本上來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院的體制、機(jī)制、腦力，不足以支持一個(gè)真正的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。但如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展沒(méi)有公立醫(yī)院參與，可能就會(huì)出現(xiàn)‘莆田系那種沒(méi)有底線的現(xiàn)象。”孫曉東對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析。

在他心中，比較可行的方案是，混合所有制，互聯(lián)網(wǎng)第三方醫(yī)療平臺(tái)畢竟在這個(gè)領(lǐng)域這么多年，應(yīng)該結(jié)合起來(lái)，“這個(gè)沒(méi)有高層的支持是挺難的”。

毛穎也希望，進(jìn)一步理順公立醫(yī)院與第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的關(guān)系，同時(shí)，開放公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)范圍與科目和價(jià)格的自主權(quán)，“目前公立醫(yī)院在線復(fù)診配藥僅限普通門診，專家門診、特需門診均未放開”。

毛穎對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的最終期待是，向“智慧醫(yī)院”發(fā)展——把簡(jiǎn)單、重復(fù)的勞動(dòng)（復(fù)診配藥）分流到線上;把線上的咨詢問(wèn)診吸引到線下;也把線下的有限資源保留給更需要的患者。