惠民健康險利弊有哪些？

樓林

個人短期醫(yī)療險，終將逐漸走向長期化。圖/視覺中國

當前的醫(yī)療保障體系，醫(yī)保為基底，商業(yè)保險為補充。商業(yè)保險作為醫(yī)療費用支付方，正扮演著越來越重要的角色。

其中，普惠類醫(yī)療保險在2020年演變成現(xiàn)象級產(chǎn)品。蜂擁而出的，有北京京惠保、杭州市民保、深圳惠民保、長沙星惠保等，雖然名稱不同，但這些保險都有一個共同的特點，即都是城市普惠型醫(yī)療保險（下稱“惠民保”）。

這是一種跟醫(yī)保很像的“政策性”醫(yī)療險。最早是2015年，在改革先鋒深圳市推出，深圳市政府主動推動了具有普惠性質(zhì)的深圳政府重疾險，保費從最初的20元，至2019年增長到30元。

惠民保目前已在北京、深圳、廣州、蘇州、杭州、成都等30個城市鋪開。惠民保作為商業(yè)健康險，出現(xiàn)明顯的爆發(fā)式增長優(yōu)勢，顯示出這類新興的健康險正快速從市場教育初期，邁進市場擴張期。

2020年各地對這一產(chǎn)品的探索達到一個小高潮，主要由外部政策向好、全民健康意識覺醒合力構(gòu)成。

然而，對于居民而言，今年買了這款保險，明年或者幾年后還能不能買到？如果續(xù)保事項不能明確，那么當年沒有理賠的民眾會不會覺得是白交了一份錢？有著政府相關(guān)部門背書的項目如果第二年便退市，民眾會不會對相關(guān)部門失望？這是“惠民保”當下要理清和解決的首要問題。

惠民保的“低”和“高”

部分惠民保產(chǎn)品，是當?shù)氐恼嚓P(guān)部門與保險公司合作，推出的一種惠民保險。相比一般商業(yè)醫(yī)療險，特征是低購買門檻、低價格和大承保尺度。

低門檻，通常購買了當?shù)蒯t(yī)保，就可以購買當?shù)氐幕菝癖?，所有人同一價位，沒有年齡限制，無等待期，健康告知也很寬松。

低價格，是惠民保另一大特色，通常繳納保費不超百元，便可獲取高達百萬元保障。以杭州“市民?！睘槔?，年繳費59元，最高可獲得200萬元的保額。

惠民保還有保額高、免賠額高特點。通常是年報銷限額在100萬元，報銷比例在70%以上，并且各地惠民保通常有2萬元的免賠額。

以杭州“市民保”為例，在住院醫(yī)療費用方面，最高報銷金額達100萬元，免賠額2萬元，賠付比例為75%;而針對醫(yī)保目錄外純自費的20種藥品和治療手段，最高報銷金額也達到100萬元，免賠額是零起點，賠付比例同樣為75%。被保險人通過用藥合理性審核后，只需自費支付25%的藥品費用，即可憑購藥憑證到店自取藥品或選擇指定藥店送藥上門。

不過，整體看，在擁有社保和惠民保之后，還有一部分醫(yī)療費用無法報銷。一是，在醫(yī)保目錄內(nèi)，自付2萬元以內(nèi)的醫(yī)療費，因為這一額度不到惠民保報銷的額度;二是，在醫(yī)保目錄外，醫(yī)保不報銷的費用，惠民保很難報銷。

產(chǎn)品定價需要數(shù)據(jù)支撐

商業(yè)健康險自2013年至2019年間實現(xiàn)了近8倍的增長，在人身險保費收入中占比也從9%穩(wěn)步提升至23%。2020年，突如其來的新冠肺炎疫情，進一步激發(fā)了民眾對健康的關(guān)注，以及對健康保險的購買熱情。

雖然惠民保是一種政策險，對保險公司而言是保本微利，但在規(guī)模、利潤背后，有更為寶貴的客戶信息。就好比互聯(lián)網(wǎng)公司爭奪流量一樣，未來保險公司可以通過這些客戶信息對客戶進行二次開發(fā)，進而獲得規(guī)模與利潤。

尤其是在二、三、四線城市，商業(yè)保險覆蓋不足，民眾保險意識不強，但是低價格、高保額的字樣是很強的賣點。

惠民保的低價，不是一拍腦袋定的，定價的核心來自數(shù)據(jù)。

由于每座城市醫(yī)保政策不一，市民年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用不同，以及經(jīng)濟整體發(fā)展水平不一，使得保本微利的普惠型保險產(chǎn)品對精準定價的要求更高。

“一城一模式”的定制形式仍是目前普惠險的主流，只有對當?shù)氐尼t(yī)保數(shù)據(jù)進行細致分析，才能設(shè)計出適合當?shù)孛癖姷暮卯a(chǎn)品。

目前，多地的惠民保在定價方面存有瑕疵，缺乏細致的醫(yī)保數(shù)據(jù)支撐。

現(xiàn)在很多惠民保的主導(dǎo)方，急于將產(chǎn)品上線，都是直接生搬硬套其他已有的產(chǎn)品形態(tài)，連毛費價格都一樣，既沒有考慮產(chǎn)品是否適合當?shù)孛癖姡矝]有考慮產(chǎn)品價格是否能對應(yīng)當?shù)氐恼鎸嶏L險。

這很大一個原因是，苦于沒有醫(yī)保數(shù)據(jù)，致使再保險公司或保險公司在產(chǎn)品開發(fā)方面的作用沒有發(fā)揮出來，而這是關(guān)系到一個產(chǎn)品風險可控、可持續(xù)經(jīng)營的核心。

加之，一個地市動輒大幾十萬人參保，風險暴露不是小事，這讓再保險公司在承保端難以報價，或者報價不能滿足保險公司的要求。繼而，有的保險公司抱著跑馬圈地的心態(tài)，無論有沒有再保險公司承接風險，有沒有詳實的定價依據(jù)，也要搶占灘頭，進一步擴大了惠民保項目中，保險公司的風險暴露。

這些現(xiàn)狀，都給惠民保的持續(xù)經(jīng)營留下了一定的隱患。

如何吸引續(xù)保

惠民保可持續(xù)經(jīng)營的一個關(guān)鍵指標，就是轉(zhuǎn)化率，即參保人口達到當?shù)厝丝诘囊欢ū壤?。業(yè)內(nèi)來看，轉(zhuǎn)化率在10%以上是一個比較好的呈現(xiàn)。一款“普惠”性質(zhì)的保險，參保率很低就失去了普惠的意義。

深圳惠民保的參保率達到了50%以上，真正實現(xiàn)了普惠，這與深圳市醫(yī)保局的大力支持開放個賬劃扣的經(jīng)營策略是密不可分的。

深圳惠民保的參保途徑，包括個賬劃扣、企業(yè)投保和個人網(wǎng)銷三種方式，于是一經(jīng)推出參保率就較高，從2015年的486萬人發(fā)展到2020年的752萬人，參保人數(shù)占1400萬醫(yī)保人數(shù)的53%。

目前，杭州、蘇州、珠海的參保率也較高，雖然沒有深圳的個賬劃扣，但是政府出面站臺指導(dǎo)，尤其是當?shù)蒯t(yī)保局起到了相當大的推動作用。

如數(shù)據(jù)所示，高轉(zhuǎn)化率的地區(qū)都是國內(nèi)經(jīng)濟較為發(fā)達的地區(qū)，但其他經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，實則更需要普惠型醫(yī)療保險的覆蓋。這些地區(qū)的消費者對商業(yè)健康險仍很陌生，甚至對商業(yè)健康險持抵觸反感情緒，健康險消費還需要長期進行市場教育。

若要激活這些地區(qū)的普惠性保險，就要充分發(fā)揮政府的指導(dǎo)作用。就全國地區(qū)的轉(zhuǎn)化率與政府的支持程度的正相關(guān)性不難看出，民眾還是最相信政府。因此，這些地區(qū)的政府支持力度，對普惠型醫(yī)療保險的覆蓋尤為重要。

推動高轉(zhuǎn)化率，另一個重要目的是維護惠民保的可持續(xù)經(jīng)營。只有人群足夠大，參保人群符合或者貼近城市醫(yī)保參保人口結(jié)構(gòu)，男女老少一口價的“惠民保”才能使得其定價符合保險原理，做到風險分散。

個人短期醫(yī)療險，終將逐漸走向長期化。在這樣的趨勢下，由政府指導(dǎo)的非保證續(xù)保一年期產(chǎn)品“惠民?！?，無疑開辟了一個新的短期健康險市場。但在眾多保證續(xù)保的一年期產(chǎn)品對比下，要想讓購買惠民保的消費者持續(xù)續(xù)保，就得規(guī)范市場。

首先，產(chǎn)品徑自上線，脫離政府指導(dǎo)可能帶來后患。很多地方的保險公司尚未取得政府指導(dǎo)意見，徑自將“惠民保”作為一款純商險進行運作。

比如今年7月底，福州出現(xiàn)了兩款“惠民?！碑a(chǎn)品價格只相差1元。無獨有偶，寧波也出現(xiàn)類似競爭情況。某“惠民?！碑a(chǎn)品尚在開放投保期內(nèi)，8月9日，多家保險公司聯(lián)合推出的另一款“惠民?！币采暇€了。

充分甚至有些紛亂的競爭，一方面印證著保險市場對“惠民?！钡目春?另一方面，也召喚著政府和監(jiān)管部門的更多關(guān)注。

再者，需規(guī)范銷售行為?；菝癖５匿N售方式很多是“線上+線下”，其中會不會存在誤導(dǎo)銷售難以預(yù)知。如果像多年前的銀行保險一樣出現(xiàn)眾多的誤解性消費，是否會給商業(yè)保險的公信力又一次致命打擊？這也許是“惠民?！睂ΡｋU市場的一把雙刃劍。

更何況這是一款有著政府背書的商業(yè)保險，更要關(guān)注老百姓對地方主管機關(guān)的信任是否會因此項目帶來負面影響。

最后，續(xù)保政策要快速確定，能否續(xù)保是老百姓非常在意的，對于地方醫(yī)療服務(wù)口碑和民眾情緒穩(wěn)定也會造成一定影響。

如果惠民保運行一年就銷聲匿跡，老百姓會不會懷疑這是打著大旗來圈錢和客戶信息的。監(jiān)管部門應(yīng)盡快出臺對“惠民?！崩m(xù)保條件的限定，引導(dǎo)或要求保險公司在產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計時充分考慮“可續(xù)?！?。而對于那些干一年就撤的保險公司，也可以考慮禁止其若干年內(nèi)不許再參與政策險相關(guān)的業(yè)務(wù)。

做好惠民保的要點

加強醫(yī)療數(shù)據(jù)的可及性，是將惠民保做好的一個關(guān)鍵。目前，正在建立的醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實現(xiàn)了與社會醫(yī)療保險系統(tǒng)的快捷結(jié)算，但與商業(yè)健康保險尚未建立數(shù)據(jù)連接。

拋開惠民保業(yè)務(wù)本身來說，國家層面很早就強調(diào)了醫(yī)療數(shù)據(jù)對發(fā)展商業(yè)保險的重要性。2014年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享，全面提升商業(yè)保險信息化管理服務(wù)水平。

誠然，實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)大數(shù)據(jù)與上百家商業(yè)保險公司一一對接并不現(xiàn)實，但大方向上如何打通社會醫(yī)療數(shù)據(jù)系統(tǒng)與保險行業(yè)數(shù)據(jù)庫的互通互聯(lián)是具有歷史意義的。

建議由銀保監(jiān)會，或保險業(yè)協(xié)會牽頭建立商業(yè)健康保險大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，與社會醫(yī)保數(shù)據(jù)庫完成對接;而后由國家衛(wèi)生管理部門或醫(yī)保部門進行醫(yī)療系統(tǒng)大數(shù)據(jù)的營運管理，保險監(jiān)管負責行業(yè)數(shù)據(jù)庫的運營管理，即醫(yī)療部門和監(jiān)管部門的雙向?qū)印?/p>

商業(yè)健康保險數(shù)據(jù)庫，可根據(jù)保險公司信息需求適當收費，補充數(shù)據(jù)運營成本。

數(shù)據(jù)上的透明，可以讓保險公司、再保險公司，都清楚地認識到風險在哪里，從而更好地理解如何開發(fā)適合當?shù)孛癖姷钠栈菪捅ｋU產(chǎn)品并壓縮雙方的溢價空間，在風險可控的前提下推動業(yè)務(wù)發(fā)展，做到真正的保本微利、普惠民眾。

另外，地方政府部門可出場指導(dǎo)。普惠型保險是中國構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要嘗試。監(jiān)管方面應(yīng)對“惠民保”三字進行規(guī)范化管理，明確標識該產(chǎn)品到底是否有政府主導(dǎo)或指導(dǎo)。

比如在“惠民?！焙髠渥ⅲ浩栈菡咝员ｋU，以此表明這是有政府指導(dǎo)的商業(yè)保險。否則產(chǎn)品眾多大同小異，那些沒有政府背書的產(chǎn)品一旦在理賠端出了糾紛爭議，會直接影響保險行業(yè)及地方政府的聲譽。

地市醫(yī)保局可以考慮，就普惠型商業(yè)健康險開展交流，并組織專家，對商業(yè)保險公司就各自公司普惠型健康險產(chǎn)品的方案進行指導(dǎo)，保險經(jīng)紀公司或者第三方平臺的普惠型商業(yè)健康險方案的產(chǎn)品方案、服務(wù)等，進行盲選投票。

這樣，政府部門即可“場內(nèi)指導(dǎo)”，又避免了招標模式中政府參與過多從而使“惠民保”變成某種政府項目，可保持其市場行為。好處是既讓市場發(fā)揮了主導(dǎo)作用又兼顧了老百姓的利益，這也是在多層次醫(yī)療保障體系里最突出體現(xiàn)“有中國特色”的部分。

加強監(jiān)管也很有必要。當前的“惠民?！碑a(chǎn)品，大多是團單附加特約，跳過了報備環(huán)節(jié)直接變身成“惠民?！碑a(chǎn)品，但實際落地后的銷售方式更明顯地呈現(xiàn)為個單銷售方式。保險公司這樣操作會造成一些監(jiān)管方面的漏洞。

然而，這些未被報備的產(chǎn)品，價格方案互相搬抄，缺少定價基礎(chǔ)，一旦后期出現(xiàn)理賠糾紛或其他投訴爭議問題，監(jiān)管方面勢必會比較被動。

建議監(jiān)管方面可以考慮，為符合“惠民”要求的保險產(chǎn)品開辟快速的報備通道，使得廣大民眾能更快地享受到“惠民保”的普惠福利。同時，對違規(guī)者進行合理處罰。

跳出惠民保縱觀全局，中國當前的醫(yī)療保障體系是以醫(yī)保為基底層，商保為補充基本面的?；菝癖５谋l(fā)勢頭，顯示出在基本醫(yī)療保險、大病險之外，商業(yè)保險作為醫(yī)療費用支付方，正扮演著越來越重要的角色，這正是中國構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系的重要實踐。

（編輯：王?。?/p>