構(gòu)建“平戰(zhàn)結(jié)合”的縣域醫(yī)共體

黃二丹

全國(guó)新冠肺炎疫情防控阻擊戰(zhàn)，取得重大戰(zhàn)略成果，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮了重要作用，尤其是，近年來建立起來的縣域緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體，優(yōu)勢(shì)突出。

縣域醫(yī)共體的建立初衷，是通過整合資源、分級(jí)診療，解決當(dāng)前醫(yī)療資源配置不均、群眾看病難看病貴的問題。這是一個(gè)以縣級(jí)公立醫(yī)院為載體，緊密結(jié)合縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效率，形成“基層首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)格局。

這次抗疫實(shí)戰(zhàn)，進(jìn)一步明確了醫(yī)共體建設(shè)的重要意義，證明了醫(yī)共體在疫情防控中的價(jià)值，也為下一步完善和推進(jìn)改革指明了方向，值得分析和總結(jié)。

在每個(gè)縣，打造一個(gè)醫(yī)共體

縣域醫(yī)共體算是一個(gè)新事物。作為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要手段，三年前，被正式推出。

2017年，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出要在城市組建醫(yī)療集團(tuán)，在縣域組建醫(yī)療共同體，跨區(qū)域組建專科聯(lián)盟，在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，并要求所有二級(jí)公立醫(yī)院，以及政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。

這一舉措，旨在不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體。

聯(lián)結(jié)一旦做好，不僅區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，也能大力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速響應(yīng)。截至2018年底，所有三級(jí)公立醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”。全國(guó)已經(jīng)成立了3000余個(gè)醫(yī)共體，1728家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入了醫(yī)聯(lián)體。

政府部門對(duì)于通過醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級(jí)診療有較高期望，于2019年出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)的通知》，要求打造500個(gè)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體，明確提出三個(gè)目標(biāo)：一是，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力;二是，形成優(yōu)質(zhì)高效的整合型服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療;三是，從治療向健康轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合，促進(jìn)健康改善。

形成利益共同體的關(guān)鍵機(jī)制

在縣域打造一個(gè)責(zé)任、管理、服務(wù)和利益共同體，這必然涉及到縣域衛(wèi)生的組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新和治理體制創(chuàng)新，也必將是一項(xiàng)綜合性改革。

首先，在責(zé)任共同體方面，要明確地方政府主導(dǎo)，醫(yī)共體要有決策權(quán)，要針對(duì)醫(yī)共體開展有效考核;其次，在管理共同體方面：強(qiáng)調(diào)人員統(tǒng)籌使用、財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算、藥品統(tǒng)一管理，打破機(jī)構(gòu)管理界限;第三，在服務(wù)共同體方面，強(qiáng)調(diào)患者有序轉(zhuǎn)診和信息互聯(lián)互通;在利益共同體方面突出醫(yī)保管理改革和財(cái)政投入統(tǒng)一管理。

因此，醫(yī)共體的政策優(yōu)勢(shì)就是資源整合、服務(wù)協(xié)同、管理統(tǒng)一，涉及縣域衛(wèi)生工作各方面內(nèi)容。

應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情中，醫(yī)共體已經(jīng)顯示了系統(tǒng)整合、組織高效、模式創(chuàng)新、激勵(lì)有效的優(yōu)勢(shì)。

大多數(shù)建立醫(yī)共體的縣域，在面對(duì)疫情時(shí)，能快速建立政府領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)共體內(nèi)部緊密型管理機(jī)制，形成了部門協(xié)同、上下貫通的組織構(gòu)架，實(shí)現(xiàn)了人、財(cái)、物的統(tǒng)一調(diào)配，有利于構(gòu)建協(xié)同高效的疫情防控和救治的組織行動(dòng)體系。

如山西萬榮縣、河南鄲城縣等，在新冠肺炎疫情流行時(shí)期，成立縣委書記和縣長(zhǎng)牽頭的防控領(lǐng)導(dǎo)小組，依托醫(yī)共體下設(shè)醫(yī)療救治組、護(hù)理救治組、院感防控組、院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)組、流行性病學(xué)調(diào)查組、藥械保障組、保衛(wèi)保障組等專組，發(fā)揮醫(yī)共體資源整合作用。

并且，縣鄉(xiāng)村協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制成效初顯。疫情期間，如廣東高州、浙江德清縣，在緊密型醫(yī)共體的體系下，縣醫(yī)院組織村醫(yī)排查、鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)測(cè)預(yù)檢分診、縣醫(yī)院診治轉(zhuǎn)診等分工有序，充分體現(xiàn)了聯(lián)動(dòng)機(jī)制，資源調(diào)動(dòng)更為順暢。不但利于防控措施和醫(yī)療救治的有效落實(shí)，也充實(shí)了防控力量薄弱的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

在疫情防控過程中，醫(yī)共體體現(xiàn)出較好的信息整合及利用能力，尤其是對(duì)公衛(wèi)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)與健康信息系統(tǒng)的有效整合很重要。在很多醫(yī)共體試點(diǎn)縣，已形成縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)協(xié)作模式，發(fā)布指南、網(wǎng)上培訓(xùn)、輔助診斷、第三方檢驗(yàn)等，完善了對(duì)重點(diǎn)人群的監(jiān)控信息，有利于分類管理，精準(zhǔn)防控。

如云南云縣，利用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)療與疾控聯(lián)動(dòng)的有效流程：縣醫(yī)院負(fù)責(zé)接診病人、采集標(biāo)本;疾控中心負(fù)責(zé)標(biāo)本配送、結(jié)果運(yùn)用;醫(yī)共體在監(jiān)控、識(shí)別和管理轄區(qū)各類人群，及時(shí)填報(bào)數(shù)據(jù)上都發(fā)揮了巨大作用。

除了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)，醫(yī)共體在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時(shí)代的優(yōu)勢(shì)明顯，可實(shí)現(xiàn)慢病患者居家管理服務(wù)，還逐步為老年人、慢病患者等重點(diǎn)人群，提供醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)。

在廣東高州縣，通過“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+村醫(yī)通+云門診”，在疫情期間也保持正常開展診療活動(dòng)，慢性病患者的需求也沒有被耽誤。

與以前相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療無論是在政策層面，還是群眾接受層面，都得到快速推進(jìn)，縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣尤其如此。疫情后，醫(yī)院對(duì)信息系統(tǒng)改造變得積極。打通傳染病疫情上報(bào)的疾病癥狀從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中直接抓取數(shù)據(jù)，從而促進(jìn)基于疾病預(yù)警的大數(shù)據(jù)中心建立和應(yīng)用。

緊密型醫(yī)共體發(fā)揮作用的機(jī)制，是通過縣域衛(wèi)生治理結(jié)構(gòu)改革，明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)權(quán)利安排，激發(fā)活力提升能力，通過績(jī)效引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)“縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”。

而推動(dòng)醫(yī)共體形成利益共同體的關(guān)鍵機(jī)制，就是以醫(yī)共體為單位的醫(yī)保按人頭打包支付，使得醫(yī)共體可以對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行統(tǒng)籌分配和管理。這樣有利于促進(jìn)醫(yī)保支付，從以疾病治療為中心轉(zhuǎn)向在一定程度上兼顧公共衛(wèi)生與健康管理。

當(dāng)然，醫(yī)共體改革沒有國(guó)際經(jīng)驗(yàn)、沒有成熟理論，且不同區(qū)域的改革基礎(chǔ)和目標(biāo)差異大，只能依靠試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索新路徑。

筆者調(diào)研了解到，由于缺乏體制機(jī)制突破，大部分醫(yī)共體沒有實(shí)質(zhì)上的合作，少部分有縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的試點(diǎn)，也僅僅限于傳統(tǒng)意義上的“幫扶”，沒有形成利益機(jī)制。

同時(shí)，新冠肺炎疫情帶來的負(fù)面影響是，加大了縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，同時(shí)大幅減少了醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。

縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系持續(xù)面臨重大考驗(yàn)：疫情早期，要做好疫情防控“四早”，即落實(shí)早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療工作，科學(xué)、精準(zhǔn)防控;疫情后期，要在抗擊疫情的同時(shí)正常診療，做好慢病管理。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，要建立“平戰(zhàn)結(jié)合”的服務(wù)體系和工作機(jī)制，其中，公共衛(wèi)生服務(wù)體系和能力水平是短板弱項(xiàng)，必須加強(qiáng)建設(shè)。為此，建議醫(yī)共體改革應(yīng)關(guān)注以下幾個(gè)方面：

首先，要明確統(tǒng)籌管理的組織領(lǐng)導(dǎo)構(gòu)架，確定縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生方面的職能定位與保障機(jī)制，面對(duì)重大公共衛(wèi)生事件時(shí)，能做到各方責(zé)任分明，特別是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作。

其次，提升醫(yī)共體公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)水平。對(duì)縣域醫(yī)共體而言，建立應(yīng)對(duì)傳染病和慢性病雙重風(fēng)險(xiǎn)的不同服務(wù)、監(jiān)測(cè)模式，建立有效的激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保基金打包支付，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)與人員開展公共衛(wèi)生服務(wù)。

由縣衛(wèi)健局統(tǒng)籌安排，包括預(yù)檢分診、發(fā)熱門診等場(chǎng)所標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，一般衛(wèi)生院加強(qiáng)哨點(diǎn)診室建設(shè)，具備鑒別分診能力。

此次疫情后，要著力提升縣醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的迅速擴(kuò)容能力，對(duì)醫(yī)院建筑通道、通風(fēng)、病區(qū)的改造，對(duì)停車場(chǎng)、餐廳等場(chǎng)所進(jìn)行改造，使其具備分類和隔離條件，以便面對(duì)重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件時(shí)，可以迅速轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

再有，做實(shí)、做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生作為基層民眾健康的守門人，應(yīng)承擔(dān)起對(duì)簽約居民健康狀況，及其健康危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)掌握，在發(fā)現(xiàn)不明情況后要及時(shí)上報(bào)轉(zhuǎn)診等責(zé)任。這也能解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。

最后，依托區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息的共享。利用此次疫情后，醫(yī)院新基建的契機(jī)，優(yōu)先發(fā)展縣域的數(shù)字化、智能化信息技術(shù)，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、人工智能輔助診斷、線上工作指導(dǎo)和培訓(xùn)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)和管理咨詢等服務(wù)，以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為紐帶，向下輻射有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，向上與城市三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)接。

每一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件，誘因不盡相同，優(yōu)質(zhì)高效的基層醫(yī)療服務(wù)能力，是病例診治與疫情防控相銜接的“重要支點(diǎn)”，醫(yī)防融合的整合型服務(wù)體系是應(yīng)對(duì)健康挑戰(zhàn)的“響應(yīng)平臺(tái)”。因此，有必要推動(dòng)醫(yī)共體成為區(qū)域健康共同體，不斷健全完善縣域醫(yī)共體的目標(biāo)內(nèi)涵和政策體系，讓醫(yī)共體真正發(fā)展成為健康共同體，實(shí)現(xiàn)大衛(wèi)生、大健康。

（編輯：王?。?/p>