品管圈在綜合性ICU患者頭部壓瘡管理中的應用

張紅英　何劍　秦雪燕　魏雪梅

[摘要] 目的 探討品管圈活動在綜合性ICU患者頭部壓瘡管理中的應用及效果。方法 選取2018年8—12月實施品管圈活動前，在ICU住院的高危壓瘡患者139例為對照組;選取2019年1—5月在品管圈活動開展下，在ICU住院的高危壓瘡患者135例為觀察組。比較品管圈活動前后兩組的難免壓瘡申報率、頭部壓瘡的發(fā)生率、住院患者滿意度及圈成員活動能力情況。結果 患者的難免壓瘡申報率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組的頭部壓瘡發(fā)生率低于對照組，觀察組住院患者滿意度、圈成員活動能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在ICU患者頭部壓瘡管理中實施品管圈活動，可以有效降低ICU患者頭部壓瘡發(fā)生率，提高住院患者滿意度，增強圈成員活動能力。

[關鍵詞] 品管圈;危重患者;頭部壓瘡

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）07（b）-0060-05

Application of Quality Control Circle in the Management of Head Pressure Ulcers in Comprehensive ICU Patients

ZHANG Hong-ying1， HE Jian2， QIN Xue-yan1， WEI Xue-mei1

1.Department of Critical Care Medicine， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan Province， 637000 China; 2.Office of Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan Province， 637000 China

[Abstract] Objective To explore the application and effect of quality control circle activities in the management of head pressure ulcers in comprehensive ICU patients. Methods 139 patients with high-risk pressure ulcers hospitalized in the ICU from August to December 2018 before the implementation of the quality control circle activities were selected as the control group; selected from January to May 2019 under the quality control circle activities， 135 patients with high-risk pressure ulcers hospitalized in the ICU were in the observation group. Compare the inevitable pressure ulcer declaration rate， the incidence of head pressure ulcers， the satisfaction of hospitalized patients and the activity ability of the circle members of the two groups before and after the quality control circle activity. Results There was no statistically significant difference in the reporting rate of inevitable pressure ulcers in patients（P>0.05）. The incidence of head pressure ulcers in the observation group was lower than that in the control group. The satisfaction degree of hospitalized patients and the activity ability of circle members in the observation group were higher than those of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The implementation of quality control circle activities in the management of head pressure ulcers in ICU patients can effectively reduce the incidence of head pressure ulcers in ICU patients， improve the satisfaction of inpatients， and enhance the mobility of circle members.

[Key words] Quality control circle; Critically ill patients; Head pressure sores

壓瘡（pressure ulcer）指皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯合剪切力）所致，臨床常見的慢性難愈性創(chuàng)面，壓瘡的發(fā)生會加重患者病情、延緩康復、增加痛苦和經濟負擔[1-3]。由于病情重，常有軀體移動及感覺功能受限，血液循環(huán)不暢、全身營養(yǎng)不良，加上焦慮、多汗、大小便失禁等因素，ICU患者是頭部壓瘡的高危人群[4]。臨床工作往往習慣于防范患者髖部、骶尾部及足跟部位壓瘡的發(fā)生，而忽略了頭部壓瘡的預防。

品質管理圈（quality control circle，QCC）簡稱“品管圈”，指同一個工作場所的人，自發(fā)地組成一個小團體，通過一系列步驟的實施來解決某個問題，從而改善工作流程或改進工作方法、提高工作效率，改善服務質量和服務意識，促進自發(fā)性的實施管理[5-7]。目前，品管圈被廣泛運用到呼吸機相關性肺炎、導管相關性尿路感染等多個領域，取得了良好效果，但鮮見品管圈運用于頭部壓瘡的相關報道。亟待開展相關研究，預防頭部壓瘡的發(fā)生，提升護理質量。

該院自2019年1月開展品管圈活動以來，運用PDCA循環(huán)原則進行現狀調查和原因分析，制定對策并組織實施，效果檢查、總結、改進等。該文以2018年8月—2019年5月入住ICU的374例患者為研究對象，對危重癥患者頭部壓瘡發(fā)生情況進行為期5個月的質量持續(xù)改進及管理，取得滿意效果?，F報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

對入住中心ICU的危重患者發(fā)生頭部壓瘡情況進行監(jiān)測，分為對照組（2018年8—12月）和觀察組（2019年1—5月）。納入標準：①入住ICU時間>24 h;②Braden壓瘡評分≤12分;③急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）≥15分。排除標準：①入住ICU時頭部已發(fā)生壓瘡;②頭部嚴重外傷。

1.2? 方法

1.2.1 成立品管圈小組? 2019年1月采取自愿報名的方法成立品管圈小組，共計9人，設立輔導員1名（護士長擔任），圈長1名（高年資責任組長、主管護師擔任），圈組成員7名（其中主管護師2名、主治醫(yī)生1名、護師2名、護士2名）。平均年齡31歲，小組成員遵循PDCA原則開展活動。

1.2.2 主題選定? 通過頭腦風暴法擬定“提高護士手衛(wèi)生依從性”“提高護理病歷書寫合格率”“降低中心靜脈導管發(fā)生率”“降低危重患者頭部壓瘡發(fā)生率”為活動的主題。通過重要性、迫切性、可行性、圈能力、上級政策5個方面進行評分投票，最終將“降低危重患者頭部壓瘡發(fā)生率”作為此次活動的主題，圈名為“完膚圈”，并設計圈徽，旨在加強皮膚護理，最大限度地維持和保護患者的完整皮膚。

1.2.3 選題理由? 壓瘡一旦發(fā)生，不僅增加患者的痛苦，增加其感染的機會，延長住院時間，增加患者的經濟負擔，而且也增加了護理工作量，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛;皮膚護理是臨床護理質量考評的重要內容之一，預防壓瘡是患者十大安全目標之一，壓瘡作為重要的護理質量指標，受到各個醫(yī)院的關注。但目前國內外對成人頭部壓瘡的發(fā)生及預防少有報道。該院2018年8—12患者月頭部壓瘡發(fā)生率為3.6%，有必要針對降低頭部壓瘡發(fā)生率進行質量管理。

1.2.4 制定活動計劃及職責分工? 根據品管圈活動步驟，擬定小組活動計劃表，包括活動日期及圈員分工。采用住院患者壓瘡危險因素評估表（Braden評分法）對患者進行壓瘡風險評估，評分15～18分為低度危險;13～14分為中度危險;10～12分為高度危險;≤9分為極度危險。對具有壓瘡風險的患者，根據防范壓瘡流程圖（圖1）落實活動計劃，活動周期為2019年1—5月。

1.2.5 現狀把握及目標設定? 現狀把握階段，用柏拉圖分析，并查找問題關鍵點。首先回顧2018年8—12月（活動前）入住該院的139名患者，發(fā)生頭部壓瘡5例，均位于枕后部，為Ⅱ期壓瘡，均屬于醫(yī)院獲得性壓瘡。再根據QCC的“現場、現狀、現實觀察”3項原則出發(fā)，進行現狀把握。采用自制“危重患者皮膚質量管理查檢表”對危重患者皮膚的評估、護理人員壓瘡相關知識的掌握、壓瘡防范措施的落實、防壓瘡用具是否完善、危重患者的營養(yǎng)狀況、危重患者的皮膚交接記錄、危重患者的營養(yǎng)狀況、對患者家屬皮膚健康宣教8個方面進行檢查。根據數據計算出導致頭部壓瘡發(fā)生的缺陷原因，根據“二八”定律，找出護理人員壓瘡相關知識的掌握不全面、防壓瘡用具是否完善、危重患者皮膚的評估不準確為此次改善重點。根據目標值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點），計算出目標值=3.6%-（3.6%×77.11%×62.22%）=1.87%。

1.2.6 原因分析? 圈長立即組織圈員從患者、護士、管理、物品因素方面運用魚骨圖分析法找出患者發(fā)生頭部壓瘡的原因，繪制特性要因圖，進行頭腦風暴討論及全體圈員打分，并對圈員頭腦風暴進行分析，得出護士對患者頭部皮膚壓瘡風險意識淡薄，高危因素風險評估不當、接班不仔細、防護用物不足、患者營養(yǎng)障礙是發(fā)生壓瘡的真因。見圖2。

1.2.7 對策擬定? ①提高護士預防枕后部壓瘡發(fā)生的危機意識。通過對5個枕后部壓瘡患者的護理進行個案追蹤，要求涉及到的護士及護理組長進行書面教訓總結，并在科務會上統(tǒng)一進行匯報，提高全體護士對枕后部壓瘡的警惕性，對壓瘡高危患者嚴格執(zhí)行從頭到腳的皮膚交接制度。對有爭議的患者皮膚情況，請圈員或高年資護士判斷，提高Ⅰ期壓瘡辨識率。根據2009年美國壓瘡咨詢組（NPUAP）和歐洲壓瘡咨詢組（EPUAP）的制定的分期準則，出現指壓不褪色，局部皮膚溫度改變，變硬或柔軟的都屬于Ⅰ期壓瘡。通過培訓與考核使全體護士掌握品管圈制定的頭部壓瘡高危風險因素，要求首次接待患者的護士對壓瘡評分風險≤12分的患者及時報告給圈成員并上報難免壓瘡申請，在床頭粘貼壓瘡警示標志。建立危險皮膚交接記錄本，要求每班護士詳細記錄患者頭部皮膚情況并有交接班雙人簽字確認。要求對頭發(fā)長、膚色深的患者手電筒照亮局部進行交接，必要時剃頭（經過家屬同意）交接。由護理組長或圈員負責每日追蹤高危患者的預防措施是否落實到位及護理記錄單中有無記錄，對皮膚交接記錄進行監(jiān)督并簽字，對未簽字、不交接者，進行警告或處罰。不僅可以強化防范壓瘡的危機意識，也可以督促夜間加強皮膚護理質量。

②提高護士預防頭部壓瘡的能力。通過培訓使護士掌握預防壓瘡的一般性措施及預防頭部壓瘡的特殊措施，見表1，并做好相應的護理記錄。由護理組長或圈員每日檢查預防措施和每班的護理記錄的落實情況。

③增加預防頭部壓瘡的物資。自制水袋：兩種水袋制作：第1種水袋由圈員準備雙層橡膠手套水袋10個（雙層橡膠手套里面充入3/4滿的自來水，袋口纏繞2圈后打死結），檢查不漏水后放置儲物柜以備使用;第二種水袋選用一次性使用靜脈營養(yǎng)輸液袋（3 L/袋），里面裝入2 500 mL左右生理鹽水。小水袋為一次性產品，使用時用毛巾包裹，用后丟棄;大水袋使用時用醫(yī)院常用枕套包裹，被分泌物等污染后更換枕套，用后用伽瑪消毒紙巾擦拭保存以便下次再用。每次翻身時協助患者偏轉頭部并檢查水袋是否漏水及枕套是否潮濕，以便及時更換。對于有轉頭禁忌者，放置2個水袋以保持頭部中立位，通過調整2個水袋的距離來調整枕后皮膚與水袋的接觸面積，從而調整受壓部位。泡沫敷料：針對顱骨牽引和使用頸托的患者在征得家屬同意的前提下為患者使用康慧爾泡沫敷料結合水袋預防患者頭部壓瘡。

④醫(yī)護一體化管理模式預防壓瘡。全身營養(yǎng)不良或水腫也是壓瘡護理中的一大難點。而危重患者多數只能依靠鼻飼補充營養(yǎng)，往往存在營養(yǎng)攝入不足的情況。顱腦外傷后發(fā)生的腦腫脹，使頭皮皮膚變薄，彈性差，抵抗力降低，加上水腫后包扎的敷料對皮膚壓迫過緊，包扎的敷料被血液等分泌物浸濕后沒有及時更換，從而增加了頭部壓瘡發(fā)生的危險，甚至有些患者頭部受傷后存在著不同程度的頭皮血腫等皮膚損傷，這些都是頭部壓瘡預防的關鍵所在。護理人員在護理此類患者時，只關注背部、骶尾部及腳后跟皮膚，忽略了對頭部傷口敷料覆蓋下皮膚的觀察，造成頭部壓瘡發(fā)生。解決壓瘡問題需要醫(yī)生、護理人員、營養(yǎng)師、理療師等共同協作，采用醫(yī)護一體化的查房模式進行患者全程管理，可以為患者提供人性化的、連續(xù)性的治療和護理，滿足患者的生理、心理、社會和精神的需求，有利于規(guī)避醫(yī)療糾紛，提高患者的滿意度。

1.2.8 評價指標? ①患者頭部壓瘡發(fā)生指標。評價開展品管圈前后兩組的難免壓瘡的發(fā)生率以及頭部難免壓瘡發(fā)生率。

②住院患者滿意度評價表。采用刑若[8]編制的《公立醫(yī)院住院患者滿意度調查問卷》，該問卷包含7個方面的內容，具體包括醫(yī)療質量、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療費用、醫(yī)患溝通、醫(yī)療流程、后勤保障。該研究采用該問卷比較開展品管圈前后兩組住院患者及家屬滿意度的差異。

③圈成員活動能力評價表。實施品管圈前、后9名圈員對重視度、主動性、責任心、成就感、圈能力、積極性及護理的專業(yè)化7個方面的能力進行自評，每項1～5分，總分35分，評分越高，能力越強。

1.3? 統(tǒng)計方法

應用SPSS 20.00統(tǒng)計學軟件對數據進行描述性統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，計數資料用[n（%）]表示，采用t檢驗及χ2檢驗或者Fisher精確概率，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 一般資料

對照組患者APACHEⅡ評分（25.44±4.70）分，與觀察組APACHEⅡ評分（25.37±6.75）分，對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組在性別、年齡Braden評分方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2? 壓瘡品管圈管理前、后兩組患者發(fā)生壓瘡情況

品管圈開展前后，患者難免壓瘡申報率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），患者頭部壓瘡發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3? 住院患者滿意度

品管圈開展前后，患者滿意度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4? 圈成員活動能力

通過活動前、后圈員打分自評，護理人員提高了對危重患者頭部壓瘡相關風險因素的警惕性，在臨床繁忙工作中對皮膚護理的重視度、主動性、責任心、成就感、圈能力、積極性及護理的專業(yè)化均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

3.1? 品管圈降低頭部壓瘡發(fā)生率

壓瘡是護理工作中最棘手的問題之一，而重癥監(jiān)護室是壓瘡現患率高發(fā)科室。綜合性ICU收治的患者病情危重，病種各異，是壓瘡分布部位發(fā)生最多的科室。一直以來重點防護的壓瘡部位有骶尾部、髖部、足跟、肩胛部、大轉子等，對枕后部受壓關注不夠，成人頭部壓瘡也鮮有報道，而頭部皮膚因為有頭發(fā)或敷料覆蓋，一旦發(fā)生壓瘡不易被發(fā)現，如果交接班不仔細，往往難以發(fā)現枕后部Ⅰ期甚至Ⅱ期壓瘡，使壓瘡的進展更難控制。根據“知-信-行”行為干預理論，要降低頭部壓瘡發(fā)生率，首先要增強護士對頭部壓瘡的危機意識，其次通過品管圈活動系統(tǒng)地培訓、跟蹤、指導，使護士將頭部壓瘡風險識別、壓瘡預防和處理方案從知識轉變?yōu)樾拍钸M而轉變?yōu)樾袆樱詈筢t(yī)護一體化管理，從而有效地實現降低頭部難免壓瘡發(fā)生率這一目標。此外，對壓瘡的預防和護理離不開有效的防護工具，臨床上單一的軟枕早已無法滿足實際工作的需要。使用水枕墊頭的原理是利用水的波動來分散局部皮膚所受到的壓力，減少皮膚受壓壓強，水枕光滑柔軟，與皮膚間的摩擦力小，壓力分布均勻，可以減少受壓部位頭皮的壓力和摩擦力，可以抵消剪切力，因此，水枕可有效預防頭部壓瘡發(fā)生。

3.2? 品管圈提高患者及家屬的滿意度

通過此次品管圈活動，提高了護理人員對頭部壓瘡的認識水平，制定出了預防頭部壓瘡的操作流程，有效降低了頭部壓瘡的發(fā)生率，提高了醫(yī)療質量，促進了醫(yī)患溝通，并減少了因壓瘡帶來的費用支出及患者痛苦，患者及家屬的滿意度增高。

3.3? 品管圈提高圈成員活動能力

“以人為本”是品管圈的核心理念，QCC可以充分調動人的積極性、參與性。護理工作的完善離不開團隊協作的力量，通過品管圈模式，圍繞發(fā)現頭部壓瘡發(fā)生率高這一問題、集思廣益制定計劃、自主管理落實計劃、PDCA循環(huán)持續(xù)質量改進，一方面有效減少了患者頭部壓瘡的發(fā)生率，加強了團隊的凝聚力和科研能力，另一方面通過開展品管圈活動，不斷發(fā)現臨床問題，共同討論分析各種因素，確定主要因素并確定目標，擬定對策實施后進行再評價，使護理質量呈現“階梯式的上升”。

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（收稿日期：2020-04-12）

[基金項目] 南充市社會科學研究“十三五”規(guī)劃項目（NC2017 B025）。

[作者簡介] 張紅英（1976-），女，本科，主管護師，研究方向：護理管理與臨床護理。

[通信作者] 何劍（1981-），男，本科，主任科員，研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理，E-mail：nsmc@vip.qq.com。