針刀結合“頸肩肘同治”手法治療肱骨外上髁炎50例

何慶生

（福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院，福建 三明 365000）

肱骨外上髁炎又名“網球肘”，臨床表現(xiàn)為慢性肱骨外上髁部疼痛，并常影響前臂旋轉和伸腕功能，多見于從事前臂及腕部活動強度較大的人群［1］。此病在骨科門診較為常見，臨床采用制動、口服或外用非甾體類消炎藥、物理治療、封閉等治療手段，對一些單純肱骨外上髁炎效果較好，但對一些肘外側處疼痛面較大、合并頸肩部不適的肱骨外上髁炎患者常達不到理想的治療效果，或治療后易復發(fā)。筆者采用針刀結合“頸肩肘同治”手法治療肱骨外上髁炎患者50例，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月我院骨傷科門診收治的肱骨外上髁炎患者100 例，按就診順序隨機分為治療組和對照組，各50 例。治療組男20 例，女 30 例，年齡 30～65（42.6±4.7）歲；右肘 39 例，左肘11 例；病程1～32（15±5.2）周。對照組男17 例，女33 例；年齡 29～64（41.5±5.6）歲；右肘 35 例，左肘 15例；病程2～33（16±4.9）周。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定［2］：①有前臂勞損史；②肘外側疼痛，以握持重物時明顯；③常合并有頸肩部的不適；④肱骨外上髁處有壓痛，肘關節(jié)活動正常，腕伸肌緊張試驗陽性，密耳（Mill）征陽性；⑤X 線、CT 片檢查無異常，部分可見鈣化影或骨膜增生影像。

1.3 納入標準 ①符合上述肱骨外上髁炎診斷標準；②患者年齡20～65歲；③患者簽署知情同意書，能配合評估、治療者。

1.4 排除標準 ①患有嚴重高血壓、心臟病等心腦肺疾病，不能耐受治療者；②近2周內有使用非甾體類消炎止痛藥、糖皮質激素類藥物等可能影響治療效果者；③孕期或哺乳期婦女；④其他不符合標準者或不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用針刀結合“頸肩肘同治”手法治療。

（1）針刀治療：患者仰臥位，患側肘關節(jié)屈曲90°，按照中國針灸協(xié)會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會制定的《針刀醫(yī)學臨床診療與操作規(guī)范》［3］進行操作：①在選擇好的3個操作點做標記，3個定點分別為：肱骨外上髁頂點、橈側腕長短伸肌的肌間隙、橈側腕短伸肌和指總伸肌之間的肌間隙；②常規(guī)消毒、鋪巾，每個定點注射2%利多卡因1 ml局部麻醉；③選擇刀口線0.4 mm規(guī)格針刀，右手持針刀沿肘部外側肌纖維走行方向垂直刺入定點，直到病變部位，分別在3 點做縱行疏通剝離3～4 次，再橫行緊貼骨面鏟剝3～4 次；④術畢以無菌紗布覆蓋局部壓迫片刻，不出血后再以創(chuàng)可貼保護，再將患者肘關節(jié)被動屈伸旋轉3 次。如癥狀無改善，7 d后按上述操作再行針刀治療1次。

（2）“頸肩肘同治”手法。①頸部手法：a.患者坐位，以推法、揉法等放松頸部肌肉；b.點按頸部肌肉壓痛點、頸椎關節(jié)突關節(jié)和橫突處的壓痛點，彈撥枕骨下肌群、斜角肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、斜方肌、鎖骨下肌上的壓痛點和條索狀物；c.如有頸椎小關節(jié)錯位，采用正骨手法低頭搖正法復位（以右側為例）：患者左側臥位、平枕、低頭位，術者右手輕拿后頸部，其拇指按住右側錯位關節(jié)突關節(jié)下方，左手托住左側面頰部，將頭慢慢轉動，當轉到最大角度時，術者左手做閃動力，右手的拇指同時用力加壓，使錯位關節(jié)復位。②肩部手法：a.患者坐位，以推法、揉法等放松肩部周圍肌肉；b.點按肩部肌肉壓痛點，彈撥胸小肌、三角肌、岡上肌、小圓肌、大圓肌等上面的壓痛點和條索狀物，以肩髃、天宗、肩井等穴為重點；c.拉伸胸小?。夯颊哐雠P位，術者以手掌根壓住喙突下方，囑患者反復做患上肢從水平位上舉過頭動作10次。③肘部手法：a.患者坐位，以放松手法松解肱三頭肌、肱二頭肌、腕背側伸肌等，重點點按曲池、手三里、外關、合谷等穴位；b.沿著伸肌群走行方向彈撥前臂背側伸肌腱；c.術者做患肘旋前旋后牽伸動作3次。

上述手法除頸椎正骨手法每周治療1 次外，其余手法每天治療1次，連續(xù)治療6 d休息1 d，療程3周。2.2 對照組 予局部封閉治療。選用醋酸曲安耐德1 ml加2%鹽酸利多卡因2 ml混合，選擇肱骨外上髁壓痛點，常規(guī)消毒鋪巾，以針頭直刺到骨膜，針筒回抽無血液后注射1 ml 藥液，退針時改變針頭方向把剩余2 ml呈扇形注入周圍肌間隙內，每周1次，療程為3周。

3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效觀察

4.1 觀察指標 ①選擇視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛程度：在紙上畫一條長10 cm 的標尺，刻度代表0～10 分，0 分為無痛，10 分為重度痛，患者在治療前和治療3 周后根據自我疼痛程度對疼痛做評分；②參照Mayo 肘關節(jié)評分系統(tǒng)［4］對肘功能進行評分：疼痛45分，運動20分，穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分，總分100 分，評分越高表明肘關節(jié)功能改善越好。兩組分別在治療前及治療第7、14、21 d進行肘功能評估。

4.2 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］擬定。治愈：肱骨外上髁處疼痛和壓痛消失，持物無痛，肘關節(jié)功能恢復正常；顯效：肱骨外上髁處疼痛和壓痛明顯減輕，肘關節(jié)功能基本恢復正常；好轉：肱骨外上髁處疼痛和壓痛有所減輕，肘關節(jié)功能稍改善；無效：與治療前比較，癥狀體征均無明顯變化。

4.3 治療結果

4.3.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為98.0%，高于對照組的72.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

4.3.2 兩組治療前后VAS 評分比較 治療組和對照組在治療前VAS 評分無顯著性差異，治療后兩組VAS評分均較治療前降低，且治療組明顯低于對照組，差異有顯著性意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 50 50治療前6.55±1.02 6.48±1.27治療后1.81±0.35①②2.89±0.79①

4.3.3 兩組治療前后Mayo 肘關節(jié)評分比較 兩組治療前Mayo 肘關節(jié)評分無顯著性差異，在治療后評分均有提高，在治療后第7 d 對照組Mayo 肘關節(jié)評分較治療組高，但在治療后第14 d、第21 d 的Mayo 肘關節(jié)評分治療組均高于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后Mayo肘關節(jié)評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后Mayo肘關節(jié)評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后同期比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 50 50治療前50.12±5.27 49.78±6.01治療第7 d后59.29±6.81①②67.73±5.46①治療第14 d后72.94±3.86①②70.85±4.76①治療第21 d后82.11±4.01①②73.27±3.79①

5 討 論

肱骨外上髁炎屬中醫(yī)學“痹證”范疇，多由于肘關節(jié)急性損傷失治或慢性勞損導致氣血不通，筋骨失養(yǎng)，當復感風寒濕邪導致筋脈痹阻，“不通則痛”“不榮則痛”［5］。

肱骨外上髁炎在傳統(tǒng)認識上認為是肱骨外上髁在局部的急性或慢性損傷所產生的炎性反應，故治療方法上大多是治療局部疼痛點，如口服或局部外用非甾體類消炎藥，但治療后效果不佳或易復發(fā)，用肱骨外上髁局部炎性反應導致疼痛的理論不能完全解釋該病的發(fā)病機理［6］，因此常困擾臨床醫(yī)生的臨床治療?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，除部分急性損傷所致的肱骨外上髁炎外，大部分的慢性損傷所致肱骨外上髁炎是過度代償引起的，疼痛的根源往往不是疼痛部位本身［7］。

頸椎和肩關節(jié)是維持人體軀干穩(wěn)定的基礎，并提供近端穩(wěn)定和帶動上肢運動。當頸肩部失去正常的姿勢體位，不能發(fā)揮其應有的功能，肘關節(jié)會過度代償肩關節(jié)和腕關節(jié)的靈活性，導致前臂不能在正常的運動鏈上依次有序地運動，日積月累產生損傷而引起疼痛。在正常姿勢評估中頭應在肩膀的正上方，耳垂的垂直線應穿過肩峰，肩峰的垂直線應穿過股骨大轉子，但由于生活或工作習慣、各種生理性或病理性因素導致患者出現(xiàn)含胸駝背、頭前伸體態(tài)，在這種體態(tài)下，盂肱關節(jié)是內旋的，肩胛骨的活動度是不足的，為維持手臂的正常工作，就需要肱骨的外旋、前臂的內旋，導致前臂肱二頭肌、旋后肌、指伸肌等被拉長，旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌等被縮短，運動鏈的代償功能紊亂在肱骨外上髁處產生運動力學的不平衡，產生勞損疼痛。另外，肱骨外上髁是前臂伸肌群的起始部，前臂背側的橈側腕長短伸肌、指總伸肌、尺側腕伸肌等均起始于此處，肌腱起點處慢性損傷會導致肌腱細微撕裂、肌腱鈣化、環(huán)狀韌帶損傷炎癥、肘關節(jié)囊附著點炎癥，甚至肱橈關節(jié)出現(xiàn)輕微的錯位，均會導致疼痛。

肘外側部的神經來源于頸椎4～6 椎發(fā)出的橈神經，它穿行頸肩肘部位，當頸椎關節(jié)紊亂或椎間盤退變時就可能卡壓、牽拉、扭曲臂叢神經；當人體長期處于含胸頭前伸體態(tài)時，前中斜角肌、鎖骨下肌、胸小肌緊張痙攣，在神經行經路線上卡壓臂叢神經；前臂伸肌腱緊張也會使橈神經功能失調，在肱骨外上髁的伸肌總腱深處有一血管神經束［8］，當局部肌肉筋膜緊張勞損時就會受到卡壓。不管是椎管內因素還是椎管外因素，在神經走行的任一部位受到壓迫均會使局部軟組織充血、滲出而產生無菌性炎癥［9］，刺激神經產生疼痛等癥狀。

肱骨外上髁炎反復發(fā)作可能是上肢力線不正導致過度代償、神經功能失調和肘部肌肉筋膜勞損等多種因素作用的結果，故采用單純的肘外側治療效果不佳，或易復發(fā)。根據肱骨外上髁炎的力學發(fā)病機理，在治療上就不能“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，應從發(fā)病根源部位去治療疾病。但“急則治其標，緩則治其本”，通過針刀治其“標”，針刀可分離伸肌總腱處的粘連、瘢痕，從而達到松解肌肉筋膜，改善肘部外側血液循環(huán)，促進炎性物質吸收，恢復肱骨外上髁處的力學平衡，使患者快速緩解疼痛癥狀。然后通過“頸肩肘同治”手法治其“本”，因近端頸肩穩(wěn)定是遠端肘關節(jié)靈活的基礎，故通過頸椎正骨手法矯正頸椎關節(jié)錯位，通過頸肩部松解和拉伸手法改善肌肉緊張痙攣、糾正頸肩部異常體態(tài)、恢復頸肩部的靜動態(tài)力學平衡，從而發(fā)揮其相應的功能；上肢屈肌和伸肌的平衡協(xié)作是上肢靈活運動的基礎，通過上肢拿捏手法疏通肌肉痙攣、粘連，重新調整上肢屈伸肌的張力和長度，重新恢復原有的生物力學的平衡以及肌肉筋膜滑動性，促進軟組織纖維化的恢復，減輕局部微血管和神經卡壓從而緩解疼痛，促使肱骨外上髁炎康復。

本研究表明，采用局部封閉治療較采用針刀結合“頸肩肘同治”手法緩解肱骨外上髁炎癥狀快速，但遠期療效不能確定，且封閉治療可能會出現(xiàn)局部肌肉萎縮和白斑現(xiàn)象，在使用時需要告知患者，讓其權衡利弊使用；而針刀結合“頸肩肘同治”手法療效較為顯著、持久，無明顯副作用，值得臨床推廣應用。