自擬補(bǔ)腎明目方治療肝腎虧虛夾瘀型非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究

周衛(wèi)惠

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，可引起視功能損害，已成為成年人群致盲的主要眼病之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。本文觀察自擬補(bǔ)腎明目方治療肝腎虧虛夾瘀型NPDR 患者，評(píng)價(jià)其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝腎虧虛夾瘀型NPDR病例80例，均為2018 年1 月至2019 年11 月我院收治的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例（80 只眼）。觀察組男 25 例，女 15 例；年齡 39～73（56.12±3.86）歲；糖尿病病程5～18（9.55±3.03）年；NPDR 輕度48 只眼，中度 32 只眼。對(duì)照組男 28 例，女 12 例；年齡37～72（56.33±5.61）歲；糖尿病病程 5～16（9.30±2.35）年；NPDR輕度46只眼，中度34只眼。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) NPDR 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照糖尿病性視網(wǎng)膜病變新的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002 年）［1］制定。（1）有糖尿病病史，符合WHO（1999年）發(fā)布的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下3 點(diǎn)中的2點(diǎn)：①有糖尿病癥狀且隨機(jī)血漿血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血漿血糖≥7.0 mmol/L；③餐后2 h 血漿血糖≥11.1 mmol/L。（2）視網(wǎng)膜病有微動(dòng)脈瘤，視網(wǎng)膜內(nèi)出血，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜水腫、滲出，視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，局部毛細(xì)血管無(wú)灌注等。

NPDR 分級(jí)參照糖尿病性視網(wǎng)膜病變新的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）［1］制定。①無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變：眼底無(wú)異常。②輕度NPDR：眼底僅有微動(dòng)脈瘤。③中度NPDR：眼底有微動(dòng)脈瘤，視網(wǎng)膜內(nèi)出血（任一象限中有少于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血），有靜脈串珠樣改變（不達(dá)到或超過(guò)2 個(gè)象限）。④重度NPDR：每一象限中有多于20 處視網(wǎng)膜內(nèi)出血，或在2 個(gè)象限以上有靜脈串珠樣改變，或在1 個(gè)象限中有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，但是沒(méi)有新生血管形成、玻璃體內(nèi)積血或視網(wǎng)膜前出血表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》肝腎虧虛夾瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，主癥為視物模糊，雙目干澀；次癥為頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿多，口干咽燥，五心煩熱，面色晦暗或肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)澀或弦細(xì)澀等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中輕、中度NPDR；符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；入組前3個(gè)月血糖水平穩(wěn)定，糖化血紅蛋白＜7%，無(wú)精神類疾病，具有認(rèn)知能力，知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重臟器功能障礙，已行激光或手術(shù)治療，合并結(jié)膜炎、青光眼、視神經(jīng)病變，對(duì)所用藥物過(guò)敏。

1.5 治療方法 2 組均予控制血糖、降脂、降壓等基礎(chǔ)治療，使空腹血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖控制在4.4～8.0 mmol/L。

觀察組服用自擬補(bǔ)腎明目方（農(nóng)本方免煎顆粒由培力集團(tuán)提供），處方：谷精草20 g，密蒙花10 g，熟地黃15 g，補(bǔ)骨脂10 g，益智仁 10 g，鹿角膠 3 g，何首烏10 g，牛膝 15 g，當(dāng)歸 10 g，三七 3 g，甘草 6 g。每日 1劑，水沖分2次服，早晚各服1次。

對(duì)照組予服用羥苯磺酸鈣分散片（江蘇萬(wàn)高藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080288）0.5 g，每日3次。

2組均連續(xù)治療2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 視力 通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查治療前后最佳矯正視力。

1.6.2 眼底評(píng)分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］量化標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)眼底照相、眼底熒光血管造影觀察眼底微血管瘤、滲出及毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)、新生血管、黃斑水腫情況并計(jì)分：無(wú)異常者計(jì)0 分；微血管瘤數(shù)量較少，容易計(jì)數(shù)，出血范圍較小且硬性或軟性滲出少者，計(jì)1分；微血管瘤數(shù)目較多，難以計(jì)數(shù)，出血呈數(shù)個(gè)點(diǎn)片狀且硬性或軟性滲出較多，計(jì)2 分。于治療前后分別檢測(cè)計(jì)分。

1.6.3 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，主癥根據(jù)輕重程度評(píng)分：無(wú)癥狀計(jì)0 分，輕度癥狀計(jì)2 分，中度癥狀計(jì)4 分，重度癥狀計(jì)6 分；次癥根據(jù)輕重程度評(píng)分：無(wú)癥狀計(jì)0 分，輕度癥狀計(jì)1 分，中度癥狀計(jì)2 分，重度癥狀計(jì)3分，總分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重。于治療前后分別評(píng)分。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］制定。顯效：視力≥1.0 或者視力改善超過(guò) 4 行者；眼底微血管瘤數(shù)目明顯減少，包括由（+++）減為（++）、再減少到（+）直至消失的任一種遞減改變，眼底出血量減少，包括由（+++）減到（+）、或由（++）減到消失等任一改變，滲出量減少，包括由（+++）減為（++）、再減少到（+）直至消失的任一改變，以上3 種眼底改變中有2 項(xiàng)以上符合要求；眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間明顯縮短，黃斑水腫程度明顯減輕，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)明顯縮小及血管滲漏明顯減輕等表現(xiàn)。有效：視力改善超2 行者；眼底的微血管瘤、出血量、滲出量減少程度至少有1 項(xiàng)達(dá)到要求（具體要求同“顯效”）；眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間縮短、黃斑水腫程度減輕、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)縮小及血管滲漏減輕，但低于顯效的緩解程度。無(wú)效：各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)。惡化：視力降低2 行以上者；眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間、黃斑水腫程度、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)及血管滲漏均較劣于治療前。其中（+）表示較少，易數(shù)；（++）表示較多，不易數(shù)；（+++）表示微血管瘤很多，不可數(shù)，出血及滲出量多，融合成片。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為92.5%，對(duì)照組總有效率為78.75%，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 （眼）

2.2 2 組治療前后矯正視力、眼底評(píng)分比較 治療后2 組矯正視力均明顯提高（均為P＜0.05），觀察組矯正視力優(yōu)于照組（P＜0.05）；2組眼底評(píng)分明顯下降（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 2組治療前后矯正視力比較 （±s）

表2 2組治療前后矯正視力比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組眼數(shù)80 80治療前0.42±0.18 0.49±0.17治療后0.89±0.13①②0.68±0.14①

表3 2組治療前后眼底評(píng)分比較 （分，±s）

表3 2組治療前后眼底評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組眼數(shù)80 80治療前1.42±0.08 1.46±0.05治療后0.87±0.28①②1.17±0.40①

2.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后2組中醫(yī)證候積分均明顯改善（均為P＜0.05），且觀察組中醫(yī)證候積分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 40 40治療前23.31±3.81 22.81±3.22治療后7.66±2.01①②14.38±3.31①

3 討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于中醫(yī)“消渴眼病”范疇。“消渴”的主要病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)?！跋省别鲅灤┦冀K，病位以腎為關(guān)鍵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“腎生骨髓，腦為髓海，目系上屬于腦”，腦髓為腎藏之精化生而成，目系連屬于腦，也由腎之精所榮養(yǎng)。當(dāng)腎精充沛時(shí)，則髓海豐滿，思維敏捷，目光敏銳；當(dāng)腎精虧虛時(shí)，則髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，目無(wú)所見(jiàn)。“消渴”病久必耗損肝腎之陰津，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛；肝腎陰精不足，精血不能上榮目竅，可導(dǎo)致“消渴眼病”。補(bǔ)腎明目方中采用谷精草、密蒙花為君藥，起到明目退翳作用；補(bǔ)骨脂、益智仁、鹿角膠補(bǔ)腎溫陽(yáng)，熟地黃、何首烏陰中求陽(yáng)、養(yǎng)肝明目，共為臣藥；牛膝逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎、利水消腫，當(dāng)歸、三七補(bǔ)血、活血、止血散瘀，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎、活血祛瘀、養(yǎng)肝明目之效。谷精草、密蒙花在《本草綱目》和《開(kāi)寶本草》等藥物典籍都有記載，其具有清熱祛風(fēng)、養(yǎng)肝明目、退翳之效，為傳統(tǒng)中藥中重要的眼科用藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，谷精草化學(xué)成分以黃酮類化合物、呫噸酮類化學(xué)成分、萘吡喃酮類化學(xué)成分為主［3］，具有α-葡萄糖苷酶抑制作用［4］。α-葡萄糖苷酶能催化α-1.4-糖苷鍵水解，導(dǎo)致小腸內(nèi)麥芽糖、蔗糖等寡糖水解。抑制α-葡萄糖苷酶的活性，可使葡萄糖的生成及吸收減緩，降低餐后血糖峰值，調(diào)整血糖水平［5］。此外，有研究顯示谷精草屬黃酮類化合物有抗菌和抗氧化等藥理活性，黃酮類化合物對(duì)引起許多眼部疾病的晶狀體醛糖還原酶具有抑制作用［6］。密蒙花正丁醇提取物可降低糖尿病大鼠血糖水平，且短期內(nèi)具有醛糖還原酶（AR）抑制活性［7］。方中三七也被證實(shí)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效確切，實(shí)驗(yàn)研究表明三七可降低糖尿病大鼠血小板黏附率和血小板聚集率，改善糖尿病大鼠視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血供，對(duì)早期糖尿病大鼠的視網(wǎng)膜微血管血流動(dòng)力學(xué)具有一定程度的改善作用［8］。從現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)腎明目方組方中藥物的有效成分具有降糖、治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的作用。本研究結(jié)果亦表明補(bǔ)腎明目方治療肝腎虧虛夾瘀型NPDR的臨床療效好。但補(bǔ)腎明目方治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的作用機(jī)理還需要在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。