De Winter綜合征患者的臨床特征及院內(nèi)結(jié)局研究

郝瀟，趙美，李樹仁，荀麗穎，郝清卿，苑可心，謝悅陶，張倩輝，張飛飛

多數(shù)因胸痛就診的患者為急性冠脈綜合征（ACS），且首選心電圖檢查，其心電圖多表現(xiàn)為2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mm，但仍有30%存在冠狀動(dòng)脈急性病變的患者無法通過心電圖檢查識(shí)別而延誤治療。De Winter綜合征是一種特殊類型的ACS，心電圖表現(xiàn)為De Winter樣改變。De Winter綜合征患者心電圖表現(xiàn)特殊，既往指南均未將其歸類于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NST-ACS）。《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［1］指出，De Winter綜合征可作為特殊類型的STEMI進(jìn)行處理。目前臨床尚缺乏對(duì)De Winter綜合征患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后的研究，循證證據(jù)不足。本研究旨在分析De Winter綜合征患者的臨床特征及院內(nèi)結(jié)局，以為其臨床診治和急診處理提供一定的臨床證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)篩選2018—2019年河北省人民醫(yī)院心臟中心收治的De Winter綜合征患者20例作為觀察組，其中行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）17例、補(bǔ)救性PCI 3例，心電圖表現(xiàn)為典型的De Winter樣改變（見圖1）；隨機(jī)選取同期收治的急性前壁心肌梗死患者40例作為對(duì)照組，其中行急診PCI 37例、補(bǔ)救性PCI 2例、溶栓成功后PCI 1例，心電圖表現(xiàn)與《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）》［2］中的急性心肌梗死患者相似。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性胸痛發(fā)作，癥狀持續(xù)時(shí)間＜12 h；（2）接受急診PCI/補(bǔ)救性PCI/溶栓后PCI；（3）入院后心肌壞死標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶）升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間＞12 h者；（2）因拒絕行急診冠狀動(dòng)脈造影和PCI而延誤救治時(shí)間者。

1.3 方法 胸痛患者均于入院10 min內(nèi)完成心電圖檢查，由兩位以上心電圖專職人員或心血管內(nèi)科主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師對(duì)心電圖進(jìn)行解讀。

1.4 臨床資料收集 記錄患者臨床資料〔包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、個(gè)人史（包括吸煙史、飲酒史）、心血管疾病家族史、既往史（包括近1個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作、糖尿病、高血壓）〕、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔包括總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、促甲狀腺素（TSH）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、鉀離子濃度、鈉離子濃度、氯離子濃度、鎂離子濃度、尿素氮、肌酐、腎小球?yàn)V過率、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇〕、胸痛救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)（包括癥狀-心電圖確診時(shí)間、首診-心電圖確診時(shí)間、癥狀-CK-MB峰值時(shí)間、門-球時(shí)間、心肌總?cè)毖獣r(shí)間）、院內(nèi)治療〔包括急診PCI、替格瑞洛、替羅非班、重組人腦利鈉肽、依折麥布、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、螺內(nèi)酯、呋塞米、依伐布雷定〕及院內(nèi)結(jié)局。其中吸煙史為連續(xù)或累積吸煙時(shí)間＞6個(gè)月；飲酒史為飲酒時(shí)間＞5年，折合酒精量＞200 g/周，或2周內(nèi)有酗酒史。院內(nèi)結(jié)局包括主要終點(diǎn)事件〔死亡、心源性休克（Killip分級(jí)≥Ⅳ級(jí)）、心臟破裂、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失?！?、次要終點(diǎn)事件〔心力衰竭（Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)）〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 觀察組患者男性占比高于對(duì)照組，年齡小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者BMI及有吸煙史、飲酒史、心血管疾病家族史、近1個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作史、糖尿病病史、高血壓病史者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)計(jì)數(shù)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者TT3、TT4、TSH、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、CK-MB峰值、鉀離子濃度、鈉離子濃度、氯離子濃度、鎂離子濃度、尿素氮、肌酐、腎小球?yàn)V過率、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 胸痛救治時(shí)間節(jié)點(diǎn) 兩組患者癥狀-心電圖確診時(shí)間、首診-心電圖確診時(shí)間、癥狀-CK-MB峰值時(shí)間、門-球時(shí)間、心肌總?cè)毖獣r(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 院內(nèi)治療 兩組患者急診PCI率及替格瑞洛、替羅非班、重組人腦利鈉肽、依折麥布、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯、呋塞米、依伐布雷定使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.5 院內(nèi)結(jié)局 觀察組患者心力衰竭發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者死亡率及心源性休克、心臟破裂、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 兩組患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups of patients after admission

表3 兩組患者胸痛救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較〔M（QR），min〕Table 3 Comparison of time points of chest pain treatment between the two groups

表4 兩組患者院內(nèi)治療情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of treatment in hospital between the two groups

表5 兩組患者院內(nèi)結(jié)局比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of in-hospital outcome between the two groups

圖1 De Winter樣心電圖表現(xiàn)Figure 1 ECG pattern of De Winter syndrome

3 討論

2008年荷蘭心內(nèi)科醫(yī)生DE WINTER等［3］通過回顧性分析其所在心臟中心收治的1 532例左前降支近段閉塞的ACS患者的心電圖發(fā)現(xiàn)，30例未出現(xiàn)典型ST段抬高性超急性期心電圖改變，故將該現(xiàn)象稱為De Winter綜合征。VEROUDEN等［4］選取1 890例急性前壁心肌梗死患者發(fā)現(xiàn)，35例患者心電圖出現(xiàn)De Winter樣改變，與典型前壁心肌梗死患者相比，De Winter綜合征患者多為男性，年齡更小且總膽固醇更高。自2008年起，國(guó)內(nèi)外多有De Winter綜合征的個(gè)案報(bào)道，但關(guān)于其院內(nèi)結(jié)局的研究相對(duì)較少，其院內(nèi)院外風(fēng)險(xiǎn)尚不完全明確。

有報(bào)道顯示，左前降支或其分支閉塞的患者出現(xiàn)De Winter樣心電圖表現(xiàn)的概率為3.4%［5］，該研究通過冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)回溯心電圖改變，而本研究通過心電圖表現(xiàn)正向探索De Winter綜合征患者臨床資料和院內(nèi)結(jié)局，可為該類患者的診治工作提供一定的循證證據(jù)。

心肌細(xì)胞三磷酸腺苷敏感性鉀離子（K-ATP）通道未激活是導(dǎo)致ST段抬高的原因之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)敲除了K-ATP通道基因的動(dòng)物模型誘發(fā)急性缺血事件，結(jié)果其ST段未出現(xiàn)抬高［6］。DE WINTER等［3］研究亦表明，De Winter綜合征患者前壁導(dǎo)聯(lián)ST段多無明顯動(dòng)態(tài)演變。但在后續(xù)的研究和本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)了ST段動(dòng)態(tài)演變，甚至出現(xiàn)后續(xù)ST段抬高。因此，K-ATP通道在De Winter綜合征患者心電圖改變中的作用有待進(jìn)一步探討。在犬離體心臟缺血再灌注模型中，經(jīng)室壁單極電圖（心內(nèi)膜、M3、M2、M1和心外膜）顯示中層心肌出現(xiàn)的特征性為De Winter樣改變［7］。心外膜和心內(nèi)膜，特別是心肌與心內(nèi)膜交界處的細(xì)胞對(duì)缺血的敏感性不同，可能在這種心電圖模式的形成中起重要作用。中層心肌細(xì)胞缺氧可能是De-Winter綜合征出現(xiàn)的主要原因。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者男性占比高于對(duì)照組，年齡小于對(duì)照組，結(jié)合上述結(jié)論表明，不同性別人群中層心肌細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受程度是不同的，但仍需進(jìn)一步證實(shí)，且可能隨著年齡增長(zhǎng)，中層心肌細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受能力逐漸變化。但臨床數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確獲取中層心肌電圖，需進(jìn)一步結(jié)合患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和心電圖演變進(jìn)行探討。

最新中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，2016年城市急性心肌梗死發(fā)生率為58.69/10萬，農(nóng)村為74.72/10萬，而PCI患者病死率維持在0.23%［8］。因此對(duì)于在時(shí)間窗內(nèi)的急性心肌梗死患者盡早開通罪犯血管十分必要。本研究患者均在入院后根據(jù)病情進(jìn)行再灌注治療和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，結(jié)果顯示，觀察組患者心力衰竭發(fā)生率高于對(duì)照組，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者胸痛救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本中心可及時(shí)識(shí)別De Winter綜合征并及時(shí)處理，而患者心力衰竭發(fā)生率高可能與診斷和處理延誤無關(guān)；另外，本中心建立胸痛中心后，門-球時(shí)間雖已明顯縮短，但心肌總?cè)毖獣r(shí)間仍較長(zhǎng)，考慮是院前處理、識(shí)別時(shí)間長(zhǎng)所致。因此，未來胸痛中心建設(shè)需在縮短院內(nèi)耗時(shí)的同時(shí)，積極向社會(huì)宣傳胸痛的急診救治流程，旨在提高群眾的認(rèn)識(shí)，縮短院前處理和識(shí)別時(shí)間，以改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于對(duì)照組，提示梗死心肌局部炎癥明顯。國(guó)內(nèi)急診PCI多在中心醫(yī)院進(jìn)行，大部分基層醫(yī)院尚不能進(jìn)行急診PCI，因此對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間＞2 h的STEMI患者推薦盡早啟動(dòng)溶栓治療。本研究觀察組中有3例患者溶栓失敗，故轉(zhuǎn)運(yùn)至本中心行補(bǔ)救性PCI，提示De Winter綜合征患者可能對(duì)溶栓治療不敏感，與XU等［5］研究結(jié)果一致，提示針對(duì)De Winter綜合征患者應(yīng)盡早啟動(dòng)急診PCI，使患者最大獲益。

綜上所述，De Winter綜合征患者以年輕男性較常見，且院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率較高，故臨床可按照高危STEMI治療流程進(jìn)行處理，即盡快開通梗死的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌灌注，但對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間＞2 h的患者仍應(yīng)按照急性心肌梗死處理原則盡早給予溶栓治療并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有急診PCI能力的中心醫(yī)院治療；但本研究并未對(duì)De Winter綜合征患者的急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析。

作者貢獻(xiàn)：郝瀟、趙美進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；李樹仁進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；郝瀟、荀麗穎進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；郝瀟、郝清卿、苑可心進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；謝悅陶、張倩輝、張飛飛進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。