急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房后7 d內(nèi)自理能力及其影響因素研究

苑振飛，高學(xué)民，李卓雋，王躍，楊小軍，劉華

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）是進(jìn)行集中搶救和密切監(jiān)測危重癥患者的場所，具備先進(jìn)的診療及搶救設(shè)備，可提高患者存活率［1］。急性心力衰竭是ICU中常見的急危重癥，針對休克、合并多臟器功能不全及并發(fā)嚴(yán)重感染者可及時予以機(jī)械通氣、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）等輔助治療［2］，但這會在一定程度上影響患者的生理、心理、認(rèn)知等功能，不利于患者身體功能恢復(fù)，即使轉(zhuǎn)出ICU后患者自理能力仍較差。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，自理能力是衡量患者身體狀況的重要指標(biāo)之一［3］。自理能力喪失是住院患者最主要問題。本研究采用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評定量表對急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)一步分析其影響因素，以為患者后期護(hù)理及康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次入住ICU，轉(zhuǎn)出ICU前后均能配合調(diào)查；（2）年齡＞18周歲；（3）入院時紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級為Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有智力障礙、精神疾病病史者；（2）伴有認(rèn)知障礙者；（3）轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)再次入住ICU或進(jìn)行急診救治者；（4）轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)出院或死亡者。

1.2 樣本量估算 根據(jù)KENDALL提出的樣本量粗略估計法［4］，樣本量不少于變量數(shù)的5～10倍，加上20%損失率，本研究最終納入樣本量為264例。

1.3 調(diào)查對象 回顧性選取2015年6月—2019年12月唐山市協(xié)和醫(yī)院ICU收治的264例急性心力衰竭患者，均符合《2016年歐洲心臟病學(xué)會急慢性心力衰竭診斷治療指南》中的急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并結(jié)合基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查〔包括心電圖、胸部X線、超聲心動圖、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）〕確診。本研究經(jīng)唐山市協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者對本研究知情同意。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表調(diào)查患者的一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療保險、NYHA分級、合并癥（包括高血壓、血脂異常、糖尿?。?、是否吸煙、機(jī)械通氣方式、藥物使用情況〔包括鎮(zhèn)靜藥物、地高辛、多巴酚丁胺、利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB）〕、行CRRT、ICU入住時間。

1.4.2 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD） 采用由HAMILTON于1960年編制的HAMD評定患者的抑郁狀況。HAMD內(nèi)容包含抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難（初段失眠）、睡眠不深（中段失眠）、早醒（末段失眠）、工作和興趣、遲緩（指思維和言語緩慢，注意力難以集中，主動性減退）、激越、精神焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體質(zhì)量減輕、自知力、自卑感。得分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重，其中HAMD評分＜7分為無抑郁，7～19分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁［6］。

1.4.3 急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）采用APACHE Ⅱ評價患者入院時疾病嚴(yán)重程度，該量表由急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3部分組成，理論上最高分為71分，得分越高表示病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差、病死風(fēng)險越高［7］。

1.4.4 BI評定量表 采用BI評定量表評定患者的自理能力，量表內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目，各項得分相加即為總分?？偡帧?0分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無需要依賴［8］。

1.5 調(diào)查方法 本研究問卷由研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋調(diào)查目的與填寫方法，采用現(xiàn)場調(diào)查方式。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及自理能力 所有患者中，男156例，女108例；年齡28～94歲，其中＜50歲34例、50～59歲62例、60～69例102例、≥70歲66例；婚姻狀況：未婚6例，已婚150例，離異26例，喪偶82例；家庭人均月收入：＜2 000元43例，2 000～5 000元135例，＞5 000元86例；醫(yī)療保險：無21例，農(nóng)村合作醫(yī)療87例，城鎮(zhèn)醫(yī)療156例；NYHA分級：Ⅲ級95例，Ⅳ級169例；合并癥：高血壓182例，血脂異常161例，糖尿病116例；吸煙164例；機(jī)械通氣方式：無140例，無創(chuàng)機(jī)械通氣18例，有創(chuàng)機(jī)械通氣106例；藥物使用情況：鎮(zhèn)靜藥物135例，地高辛81例，多巴酚丁胺179例，利尿劑223例，β-受體阻滯劑124例，ACEI/ARB 213例；行CRRT 24例；ICU入住時間1～28 d，其中＜9 d 134例，≥9 d 130例；伴有抑郁161例。APACHEⅡ評分15～43分，其中＜30分106例，≥30分158例。BI評定轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力：無需依賴22例（8.3%），輕度依賴87例（33.0%），中度依賴86例（32.6%），重度依賴69例（26.1%）。

2.2 不同臨床資料的急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分比較 不同性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、NYHA分級、機(jī)械通氣方式、ICU入住時間、APACHEⅡ評分及是否使用鎮(zhèn)靜藥物、行CRRT、伴有抑郁的急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同醫(yī)療保險、有無高血壓、有無血脂異常、有無糖尿病、是否吸煙及是否使用地高辛、多巴酚丁胺、利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB的急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 不同臨床資料的急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分比較（±s，分）Table 1 Comparisons of BI scores in patients with acute heart failure with different clinical data within 7 days after being transferred from the ICU

表1 不同臨床資料的急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分比較（±s，分）Table 1 Comparisons of BI scores in patients with acute heart failure with different clinical data within 7 days after being transferred from the ICU

項目 例數(shù) BI評分 t（F）值 P值性別 4.244 ＜0.001男156 54.26±13.54女108 61.35±13.06年齡（歲） 11.875a ＜0.001＜50 34 64.57±12.68 50～59 62 65.20±13.92 60～69 102 56.57±14.65≥70 66 52.64±12.36婚姻狀況 14.673a ＜0.001未婚 6 66.24±15.11已婚 150 65.87±14.25離異 26 57.25±16.01喪偶 82 52.16±17.26家庭人均月收入（元） 16.237a ＜0.001＜2 000 43 52.33±11.55 2 000～5 000 135 65.47±13.26＞5 000 86 64.56±14.75醫(yī)療保險0.298a 0.748無21 60.07±14.14農(nóng)村合作醫(yī)療 87 57.47±15.67城鎮(zhèn)醫(yī)療 156 58.75±16.74 NYHA分級 4.485 ＜0.001Ⅲ級 95 63.52±12.36Ⅳ級 169 55.26±15.37高血壓1.707 0.089有182 56.22±15.47無82 59.61±13.65

（續(xù)表1）

2.3 急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分影響因素分析 將急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分作為因變量，性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、NYHA分級、機(jī)械通氣方式、是否使用鎮(zhèn)靜藥物、行CRRT、ICU入住時間、伴有抑郁、APACHEⅡ評分作為自變量（變量賦值見表2）進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：性別、年齡、NYHA分級、機(jī)械通氣方法、行CRRT、ICU入住時間、伴有抑郁、APACHEⅡ評分是急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表2 急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分影響因素的變量賦值Table 2 Variable assignments for influencing factors of BI score in patients with acute heart failure within 7 days after being transferred from ICU

表3 急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)BI評分影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors on BI score in patients with acute heart failure within 7 days after being transferred from ICU

3 討論

3.1 急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力較差 本研究結(jié)果顯示，264例急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)無需依賴22例（8.3%）、輕度依賴87例（33.0%）、中度依賴86例（32.6%）、重度依賴69例（26.1%），自理能力較差。因醫(yī)療資源有限，導(dǎo)致住院患者周轉(zhuǎn)加快，ICU中急性心力衰竭患者病情一般較嚴(yán)重，雖然轉(zhuǎn)出ICU，其自理能力在很長一段時間內(nèi)仍為重度依賴、中度依賴或輕度依賴。多項研究表明，急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力評分低于其他疾病患者［9-11］，可能與ICU中急性心力衰竭患者病情較重，即便轉(zhuǎn)出ICU后病情仍重于其他科室患者有關(guān)。

3.2 急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力影響因素 本研究結(jié)果表明，性別是急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力的影響因素，分析原因為：社會和家庭角色決定了女性的生活自理能力較強(qiáng)，病后恢復(fù)能力較強(qiáng)，適應(yīng)性較強(qiáng)。但有研究表明，中老年男性與女性BI評分無統(tǒng)計學(xué)差異［12］，可能與該研究樣本選取偏差有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，年齡是急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力的影響因素。杜鵬等［13］研究表明，隨著年齡增長，患者身體功能逐漸下降，在經(jīng)受嚴(yán)重疾病損傷時機(jī)體狀態(tài)較難或需要較長時間才能恢復(fù)正常。本研究結(jié)果還顯示，NYHA分級、伴有抑郁是急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力的影響因素，分析原因為：NYHA分級越高者，病情越嚴(yán)重，自理能力越差；而伴有抑郁的患者機(jī)體免疫力低下，外加入住ICU對患者身心打擊較大，不利于疾病恢復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致患者自理能力下降，與既往研究結(jié)果一致［14］；另外，抑郁的主要表現(xiàn)為心境低落、精力降低、自信心下降，伴有抑郁的患者有更多的負(fù)性情緒，且影響認(rèn)知功能，無法完全配合康復(fù)計劃，進(jìn)而影響治療效果及患者自理能力的提高［15］。本研究結(jié)果還顯示：機(jī)械通氣方式、行CRRT、ICU入住時間、APACHEⅡ評分是急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力的影響因素，上述指標(biāo)均能反映患者病情嚴(yán)重程度，并與自理能力有關(guān)。既往研究表明，病情越嚴(yán)重、住院時間越長、APACHEⅡ評分越高的患者自理能力越差［16-17］，本研究結(jié)果與之一致。

綜上所述，急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力較差，性別、年齡、NYHA分級、機(jī)械通氣方式、行CRRT、ICU入住時間、抑郁、APACHEⅡ評分是其轉(zhuǎn)出ICU后7 d內(nèi)自理能力的影響因素。因此，急性心力衰竭患者轉(zhuǎn)出ICU或出院后應(yīng)持續(xù)給予系統(tǒng)的醫(yī)療后續(xù)支持，并對患者的飲食、康復(fù)及心理進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，以提高患者生活自理能力，滿足患者健康需求。但本研究為單中心研究，觀察指標(biāo)有限，且回顧性納入數(shù)據(jù)導(dǎo)致結(jié)論可能存在一定偏倚，今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步分析其因果關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)：苑振飛、高學(xué)民進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；李卓雋、王躍進(jìn)行研究的實施與可行性分析；王躍、楊小軍、劉華進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋；苑振飛撰寫并修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。