急性缺血性腦卒中早期康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

凌素連+趙桂艷

[摘要] 在我國，急性缺血性腦卒中具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率，對人們的健康造成了嚴(yán)重危害。急性缺血性腦卒中患者在運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知以及情感等方面具有功能障礙，若康復(fù)時(shí)間較久，則愈后恢復(fù)較差。早期的院內(nèi)康復(fù)被認(rèn)為是恢復(fù)患者功能的非常重要的一部分，其有利于患者感覺運(yùn)動(dòng)以及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，且可減少患者的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。本文從急性缺血性腦卒中的流行病學(xué)發(fā)展、急性缺血性腦卒中的早期康復(fù)、早期康復(fù)護(hù)理的方案以及早期活動(dòng)、自我效能與生活質(zhì)量的相關(guān)性等方面對急性缺血性腦卒中的早期康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了詳細(xì)綜述，旨在為早期急性缺血性腦卒中的康復(fù)護(hù)理提供一定的理論基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 急性缺血性腦卒中；康復(fù)護(hù)理；研究進(jìn)展

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0018-03

Research progress of early rehabilitation nursing in acute ischemic stroke

LING Su-lian1 ZHAO Gui-yan2

1.Department of Neurology，the Second People′s Hospital of Nanning City，Nanning 530031，China；2.Emergency Medical Center of Nanning City，Nanning 530022，China

[Abstract] In China，acute ischemic stroke has a high incidence rate，disability rate and mortality rate，which has a serious harm to people′s health，and have dysfunction in motion，cognition and emotion etc..If the recovery time is longer，the recovery is poor.Early rehabilitation therapy in hospital was considered to be a very important part for the patients functional recovery，which is beneficial for patients to the recovery of motor function and sensory motor，and it can reduce the related medical costs.In this paper，the early rehabilitation nursing in acute ischemic stroke were reviewed in detail from epidemiological development of acute ischemic stroke，early rehabilitation of acute ischemic stroke，program of early rehabilitation nursing，the relevance of early activity，self-efficacy and quality of life，the aim was to provide a theoretical basis for the rehabilitation nursing of early acute ischemic stroke.

[Key words] Acute ischemic stroke；Rehabilitation nursing；Research progress

急性缺血性腦卒中是腦血液循環(huán)發(fā)生障礙的一種疾病，具有永久性或一過性腦功能障礙的相關(guān)癥狀或體征，在神經(jīng)內(nèi)科較為常見，占所有腦卒中患者的60%～80%[1-2]。急性缺血性腦卒中的患病人群多數(shù)為中老年人，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率和病死率也較高等特點(diǎn)。相關(guān)研究[3-5]顯示，對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)的相關(guān)訓(xùn)練能有效阻止其神經(jīng)、肢體功能障礙的進(jìn)一步惡化。本文就早期康復(fù)護(hù)理在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 急性缺血性腦卒中的流行病學(xué)

相關(guān)疾病控制中心的調(diào)查結(jié)果[6]顯示，2011年，在我國40歲以上人群中，缺血性腦卒中的發(fā)病率約為0.23%，而新發(fā)病人數(shù)也將近百萬，其中<60歲的患者約為50%，提示其年輕化的趨勢較為嚴(yán)重。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，急性缺血性腦卒中患者能夠使用某種激活劑或其他治療方法降低死亡率，但其仍具有較高的致殘率。依據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)[7-8]，在被搶救成功的急性缺血性腦卒中患者中，75%失去了勞動(dòng)能力，約有40%傷殘，具有偏癱、吞咽障礙、生活不能自理等癥狀，且常伴有焦慮、恐懼等情感障礙。

2 急性缺血性腦卒中的早期康復(fù)

早期康復(fù)護(hù)理對急性缺血性腦卒中患者具有重要影響，有利于其神經(jīng)功能的快速恢復(fù)[9]，且與患者住院后的相關(guān)早期并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，被認(rèn)為是預(yù)測不良預(yù)后及死亡的重要因素。大腦的可塑性和功能重組是患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理的理論基礎(chǔ)。相關(guān)研究顯示[10]，患者的中樞神經(jīng)受到損傷后，其周圍神經(jīng)元并不是壞死或已凋亡，而是可傳導(dǎo)衰竭，形成一個(gè)半暗帶區(qū)域。在其進(jìn)行早期康復(fù)的過程中，所有中心均在其病灶周圍的半暗帶區(qū)域。使急性缺血性腦卒中患者部分細(xì)胞復(fù)活的主要方式是增加其局部血流量。

2.1 早期康復(fù)的開始時(shí)間

近年來，關(guān)于急性缺血性腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的最佳開始時(shí)間一直備受爭議，爭論的中心為早期訓(xùn)練是否可以增加腦梗死、神經(jīng)功能缺損等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。依據(jù)WHO的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12]，患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的最佳開始時(shí)間往往是在其生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，而神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)癥狀無明顯進(jìn)展2 d后。有研究顯示[13]，對患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉是一種較為安全的手段，患者需較早開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但其具體開始時(shí)間并未確定。依據(jù)相關(guān)報(bào)道[14]，患者在一周內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的療效顯著高于推遲治療者?？祻?fù)活動(dòng)的開始時(shí)間已被國內(nèi)外專家進(jìn)行了深層次的探討，而時(shí)間大多為患者發(fā)病后的48～72 h。相關(guān)研究也證明了患者在腦梗死后3 d內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練的安全性和有效性。

2.2 早期康復(fù)的具體內(nèi)容

目前，有關(guān)專家學(xué)者定義了患者早期標(biāo)準(zhǔn)三級康復(fù)訓(xùn)練的概念[15]，較為重要的進(jìn)行干預(yù)的時(shí)間為一級康復(fù)，即在患病后的三周內(nèi)，在有關(guān)神經(jīng)內(nèi)科的專門病房進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。研究顯示[16]，患者病情較穩(wěn)定時(shí)，在其床邊進(jìn)行專業(yè)的早期康復(fù)訓(xùn)練具有顯著的治療效果，具體訓(xùn)練內(nèi)容包括鼓勵(lì)且協(xié)助患者嚴(yán)格完成早期活動(dòng)以及相關(guān)物理治療、語言治療、音樂治療等，早期活動(dòng)是早期康復(fù)必不可分的一部分，包括坐立、下床活動(dòng)以及走路等內(nèi)容。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練可以保護(hù)患病老鼠的腦組織，顯著改善其神經(jīng)功能缺損，且有利于血流灌注，能夠極大地縮小老鼠腦梗死的面積。

3 早期康復(fù)護(hù)理方案

3.1 康復(fù)體位護(hù)理

相關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、被動(dòng)訓(xùn)練及按摩在急性缺血性腦卒中患者患肢早期康復(fù)中是必不可少的，遵循的主要原則為：上肢需多次進(jìn)行伸肌鍛煉，下肢則需多進(jìn)行屈肌鍛煉；首先是大關(guān)節(jié)，其次是小關(guān)節(jié)；從上到下，由遠(yuǎn)及近；先健側(cè)后患側(cè)；盡量要求每個(gè)關(guān)節(jié)伸直，而屈曲則要充分。這主要是為了達(dá)到患者的生理相關(guān)活動(dòng)范圍，且時(shí)間上要由短及長，循序緩慢地進(jìn)行。①上肢的康復(fù)鍛煉過程：包括與肩關(guān)節(jié)相關(guān)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如前屈、內(nèi)收及向外展開、內(nèi)旋和外旋的有關(guān)動(dòng)作等。如果患者的肩關(guān)節(jié)部位處于弛緩期，正常活動(dòng)只能完成50%，那么要切記對關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉，以維持手關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，這樣可避免腕關(guān)節(jié)以及指掌關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲攣縮等相關(guān)癥狀，進(jìn)而改善患者的拇指和手的功能，要注意患者的手部需進(jìn)行全范圍的運(yùn)動(dòng)[17]。②下肢的康復(fù)鍛煉過程：偏癱患者常用的下肢訓(xùn)練可提升患者的骨盆控制力，進(jìn)而對其下肢的分離起到誘發(fā)作用，能夠緩解患者的軀干和下肢痙攣，使患者在床上的自理能力加強(qiáng)。在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，患者的雙手需十指緊扣，雙上肢上舉；雙腿需屈膝，慢慢抬起臀部，用雙腳支撐在床上，以維持骨盆水平[18]。

3.2 吞咽障礙的有關(guān)康復(fù)護(hù)理

若患者有較為嚴(yán)重的吞咽障礙時(shí)，需對其進(jìn)行攝食以及吞咽等有關(guān)方面的訓(xùn)練工作，包括舌肌、軟腭、喉肌等方面的相關(guān)功能訓(xùn)練[19]，以增加其吞咽肌群的力量，避免出現(xiàn)誤吸等不良反應(yīng)。當(dāng)患者進(jìn)行飲食相關(guān)治療時(shí)，需依據(jù)患者的自身情況，仔細(xì)選擇和應(yīng)用進(jìn)食體位以及輔助工具、方法和食物的調(diào)配等。護(hù)理人員需盡量注意一切與攝食有關(guān)的細(xì)節(jié)，如果上述直接或間接措施無效時(shí)，首先考慮進(jìn)行鼻飼治療[20]。吞咽障礙作為一個(gè)涉及多學(xué)科領(lǐng)域的癥狀，近年來備受關(guān)注，由各界的專家進(jìn)行合作對吞咽功能障礙患者進(jìn)行評估，被認(rèn)為是未來研究的主要領(lǐng)域[21]。

3.3 認(rèn)知功能的康復(fù)護(hù)理

關(guān)于急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知損害的發(fā)病機(jī)制仍然不明確。研究[22]顯示，急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能發(fā)生下降是由于急性缺血性腦卒中后其神經(jīng)退行性病變和血管損傷的共同作用引起。認(rèn)知損傷的程度與患者運(yùn)動(dòng)的能力和康復(fù)效果密切相關(guān)，認(rèn)知功能損傷較重的患者，其預(yù)后恢復(fù)程度也較差，因此，在患者早期的護(hù)理、治療過程中，患者認(rèn)知功能的康復(fù)是極其重要的。目前，功能訓(xùn)練法、認(rèn)知療法和虛擬現(xiàn)實(shí)之間的協(xié)同被認(rèn)為是主要的認(rèn)知功能康復(fù)護(hù)理方法。認(rèn)知功能訓(xùn)練主要從回憶往事、現(xiàn)實(shí)定向、再次激發(fā)三個(gè)方面進(jìn)行?；貞浲碌闹委煼椒▽ΠV呆患者的記憶起促進(jìn)作用。認(rèn)知療法是通過認(rèn)知過程影響患者情緒及行為的一種心理治療方法[23]，主要通過改變患者的行為和認(rèn)知過程，進(jìn)而改善其不良反應(yīng)和功能失調(diào)。

3.4 心理護(hù)理

急性缺血性腦卒中患者的心理障礙與其肢體功能障礙可在同一時(shí)間出現(xiàn)，而情感障礙通常居于首位，抑郁被認(rèn)為是腦血管病后常見的心理活動(dòng)失調(diào)表現(xiàn)，因此，在對患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的同時(shí)，需重視對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和觀察，給患者提供宣泄的機(jī)會(huì)，多一份關(guān)心，幫助患者克服心情煩躁等心理障礙，走出抑郁的陰影，進(jìn)而利于患者的早日康復(fù)[24]。

4 早期活動(dòng)、自我效能以及生活質(zhì)量的相關(guān)性

急性缺血性腦卒中患者的康復(fù)過程非常緩慢，其軀體功能恢復(fù)速度不屬于線性范圍的范疇，腦卒中3個(gè)月內(nèi)的恢復(fù)速度最快?；謴?fù)速度與程度是影響患者出院后生活質(zhì)量的兩個(gè)因素。近年來，急性缺血性腦卒中患者的生活質(zhì)量成為眾多研究者關(guān)注、探討的中心。相關(guān)研究顯示[25]，急性缺血性腦卒中患者的生活質(zhì)量水平偏低，其與自我效能、抑郁程度、Barthel指數(shù)具有顯著相關(guān)性?！白晕倚堋钡母拍钍怯擅绹囊幻睦韺W(xué)家提出[26]，具體是指個(gè)人對自己在特定情境中，是否有能力去完成某個(gè)行為的期望?；颊邔ζ淠撤N行為能力方面的認(rèn)知和評價(jià)可對其個(gè)體行為的選擇以及努力程度造成一定的影響，也可對某種行為的預(yù)測及產(chǎn)生提供理論基礎(chǔ)，其認(rèn)知過程為動(dòng)態(tài)過程。早期活動(dòng)有利于患者自我效能的加強(qiáng)，同時(shí)能夠增強(qiáng)患者的自信心。研究顯示，急性缺血性腦卒中患者其發(fā)病的初期及恢復(fù)期的自我效能水平分別處于低、中水平，而且多數(shù)為隨訪研究。相關(guān)研究顯示[27]，自我效能水平的預(yù)測因子之一是肢體運(yùn)動(dòng)的有關(guān)功能康復(fù)，其被認(rèn)為是評估患者生活質(zhì)量的有效指標(biāo)之一。影響自我效能的一個(gè)重要因素為抑郁，提升患者的某種控制性經(jīng)驗(yàn)水平可降低急性缺血性腦卒中后患者的抑郁水平，而超早期活動(dòng)是否有利于患者生活質(zhì)量的恢復(fù)仍需進(jìn)一步探討。

5 總結(jié)

綜上所述，關(guān)于急性缺血性腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理的重要性及必要性已達(dá)成了一定共識(shí)，而且也取得了一定的研究進(jìn)展，但是仍有很多問題需要解決，如早期康復(fù)的最佳開始時(shí)間、詳細(xì)內(nèi)容、有效措施等，還需進(jìn)一步的探討及研究。

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