復(fù)方利多卡因乳膏氣管內(nèi)黏膜表面麻醉用于胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的價值

張雨潔 高穎 龐歆橋 田鳴

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科100050

肺癌是造成癌癥死亡的主要病因之一,其原因在于肺癌診斷時往往已經(jīng)是終末期[1]。近年來,隨著影像學(xué)及纖維支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展和普及,肺癌的早期發(fā)現(xiàn)率越來越高。對于早期發(fā)現(xiàn)的較小癌灶,選擇肺楔形切除術(shù),可以在不降低患者的5年存活率的同時,更多地保留了肺組織,對于患者呼吸功能的保存更為有利[2]。并且腔鏡手術(shù)因符合加速康復(fù)外科策略已越來越受到廣大外科醫(yī)師與患者的歡迎,尤其是胸腔鏡手術(shù),因具有耗費時間短、手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢,已成為目前胸科肺部疾病常用的手術(shù)方式[3-4]。

胸腔鏡肺楔形切除術(shù)中通常采用雙腔支氣管內(nèi)插管技術(shù),雖可提供健側(cè)單肺通氣,防止患側(cè)肺內(nèi)痰液、血液侵入健側(cè),利于減少肺損傷,為手術(shù)創(chuàng)造良好條件,但雙腔氣管內(nèi)導(dǎo)管深達隆突及支氣管內(nèi),易對聲門和氣管內(nèi)黏膜造成刺激,不但會引起患者劇烈咳嗽,還會誘發(fā)循環(huán)劇烈波動[5-6]。但如何減輕或預(yù)防雙腔支氣管內(nèi)插管技術(shù)對氣管黏膜的刺激,目前相關(guān)研究鮮有,尤其是采用局部用藥的報道較為少見。復(fù)方利多卡因 (eutectic mixture of local anesthetics,EMLA)乳膏作為一種表面麻醉復(fù)合制劑,可應(yīng)用于口腔黏膜、生殖道黏膜等部位的局部麻醉。已有報道證實其能在胃腸鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查中減輕患者在進鏡時的嗆咳反應(yīng),以及減輕氣管插管時刺激反應(yīng),但鮮有報道分析其在雙腔氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用意義[7]。因此,本研究納入2013年1月至2016年1月在全靜脈麻醉下行胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)的患者,依據(jù)是否應(yīng)用EMLA 乳膏分為觀察組與對照組,以回顧性隊列研究評價EMLA 乳膏氣管內(nèi)黏膜表面麻醉用于胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的臨床效果和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧2013年1月至2016年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院擇期全靜脈麻醉下行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)患者資料,依據(jù)是否應(yīng)用EMLA 乳膏分為觀察組與對照組,每組40例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擇期行胸腔鏡肺楔形手術(shù),手術(shù)時間＜3 h; (2)年齡≥18歲;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級;(4)采用丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、羅庫溴銨行全靜脈麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)術(shù)中插管次數(shù)大于1次;(2)術(shù)前存在心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常;(3)長期吸煙者;(4)復(fù)合其他麻醉藥物及方法;(5)既往有呼吸道疾病史或近期存在呼吸道感染者;(6)臨床數(shù)據(jù)不全。2組基本情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.3 麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,入室后連多功能監(jiān)測儀,監(jiān)測血壓、心率 (heart rate,HR)、氧飽和度。鎮(zhèn)靜后行橈動脈穿刺置管,與動脈壓力換能器相連后常規(guī)監(jiān)測動脈收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、 舒 張 壓(diastolic blood pressure,DBP)、心電圖、脈搏、腦電雙頻譜指數(shù)、血氧飽和度等。根據(jù)患者性別、身高、體質(zhì)量選擇適合型號一次性雙腔管。觀察組在雙腔氣管插管大、小套囊處涂擦EMLA 乳膏,對照組以醫(yī)用石蠟油潤滑套囊。

表1 2組患者基本情況比較

1.4 麻醉方法 麻醉為全靜脈麻醉,誘導(dǎo)使用舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,滿足插管條件后,置入雙腔氣管導(dǎo)管。按照手術(shù)要求,取側(cè)臥位,行纖維支氣管鏡檢查,明確插管位置。術(shù)中使用瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1維持,確保麻醉深度符合手術(shù)要求,動脈SBP 波動幅度低于基礎(chǔ)值的±20%。若有必要則靜脈推注舒芬太尼5μg,并行羅庫溴銨10 mg間斷靜脈推注,確保肌松。設(shè)置呼吸機參數(shù),呼氣末二氧化碳分壓維持35～40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)。術(shù)畢前10 min停止靜脈全身麻醉藥,恢復(fù)患者平臥位。蘇醒期每間隔1～2 min對患者給予語言或輕微觸覺刺激。待改良警覺/鎮(zhèn)靜評分≥3 級,患者肌力基本恢復(fù),呼吸空氣5 min后血氧飽和度達術(shù)前水平或≥96%時,將患者口內(nèi)和咽部分泌物及血液清除,拔除氣管導(dǎo)管。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)前資料 術(shù)前資料包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、手術(shù)時間。

1.5.2 術(shù)中資料 (1)術(shù)中全身麻醉藥用量,主要包括丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨、瑞芬太尼用量。(2)各個時間點SBP、DBP、HR,分別為術(shù)前1 d訪視(T0)、全身麻醉誘導(dǎo)插管后患者翻身側(cè)臥 (T1)、肺楔形切除 (T2)、術(shù)畢恢復(fù)平臥(T3)、拔除氣管導(dǎo)管 (T4)時。 (3)氣管導(dǎo)管移位時循環(huán)反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)中可能造成氣管牽拉時點(T1、T2、T3、T4)的SBP、DBP、HR 變化情況,當(dāng)任意一個時點SBP＞基礎(chǔ)值的15%時視為該時點血流動力學(xué)反應(yīng)陽性[8]。(4)氣管導(dǎo)管拔管后咳嗽發(fā)生情況。所有患者均于手術(shù)室內(nèi)滿足拔管條件后拔管,咳嗽分級標(biāo)準(zhǔn)[9]:無咳嗽視為0級,輕度且單次視為1級,中度且超過1次(持續(xù)時間＜5 s)視為2級,重度且持續(xù)時間＞5 s視為3級,拔管期咳嗽分級＞0級視為咳嗽。(5)氣管黏膜損傷情況。所有患者氣管導(dǎo)管拔管時再次給予纖維支氣管鏡檢查,分析氣管黏膜是否出現(xiàn)蒼白、紅斑、水腫等不良反應(yīng)。

1.5.3 術(shù)后資料 術(shù)后1 d隨訪時是否出現(xiàn)喘鳴、支氣管痙攣、呼吸困難、喉痙攣、飲水嗆咳等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以±s 表示,符合正態(tài)分布及方差齊性時,組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示,組間采用χ2或校正χ2檢驗,若四格表超過20%的理論頻數(shù)＜5則采用Fisher精確概率檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中全身麻醉藥用量 2組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨、瑞芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 不同時點SBP、DBP 變化情況 觀察組T0、T1、T3時SBP、DBP與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,T2、T4時SBP、DBP均顯著低于對照組(P 值均＜0.05)。見表3。

2.3 不同時點HR變化情況 2組患者T0、T1、T2、T3、T4時HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表2 2組患者術(shù)中全身麻醉藥用量比較 (±s)

表2 2組患者術(shù)中全身麻醉藥用量比較 (±s)

組別 例數(shù) 丙泊酚 (mg/kg) 舒芬太尼 (μg/kg) 羅庫溴銨 (mg/kg) 瑞芬太尼 (μg/kg)觀察組 40 13.25±3.46 0.54±0.12 1.32±0.42 18.67±5.63對照組 40 13.67±3.05 0.52±0.10 1.30±0.24 17.98±4.85 t值 0.576 0.810 0.261 0.587 P 值 0.566 0.421 0.794 0.559

表3 2組患者不同時點SBP、DBP變化情況比較 (mm Hg,±s)

表3 2組患者不同時點SBP、DBP變化情況比較 (mm Hg,±s)

注:1 mm Hg=0.133 k Pa;SBP為收縮壓;DBP為舒張壓;與T0 比較,a P ＜0.05;與T1 比較,b P ＜0.05;與T2 比較,c P ＜0.05;與T 3 比較,d P ＜0.05

組別 例數(shù) SBP T 0 T 1 T 2 T 3 T4觀察組 40 123.68±8.67 117.44±13.37a 126.58±15.27b 124.27±18.25 133.88±15.09abcd對照組 40 124.25±8.72 125.00±21.28 136.75±21.15ab 127.10±21.08c 143.30±19.10ab t值 0.293 1.903 2.466 0.642 2.448 P 值 0.770 0.061 0.016 0.523 0.017組別 例數(shù) DBP T 0 T 1 T 2 T 3 T4觀察組 40 73.30±9.28 65.87±9.78a 70.63±9.16b 72.14±12.05b 75.86±8.42bc對照組 40 74.25±6.97 70.55±11.74 76.35±11.37b 71.56±10.42 81.25±9.07abcd t值 0.518 1.937 2.478 0.230 2.755 P 值 0.606 0.056 0.015 0.819 0.007

表4 2組患者不同時點心率變化情況比較 (次/min,±s)

表4 2組患者不同時點心率變化情況比較 (次/min,±s)

注:與T0 比較,a P ＜0.05;與T1 比較,b P ＜0.05;與T 3 比較,c P ＜0.05

組別 例數(shù) T 0 T 1 T 2 T 3 T4觀察組 40 71.79±6.69 67.87±12.12 73.64±11.08b 71.32±10.85 77.64±10.76abc對照組 40 71.39±7.66 69.70±11.80 75.77±12.46b 70.42±12.45 78.02±13.25abc t值 0.249 0.684 0.808 0.345 0.141 P 值 0.804 0.496 0.422 0.731 0.888

2.4 氣管導(dǎo)管移位時循環(huán)反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組氣管導(dǎo)管移位時循環(huán)反應(yīng)陽性發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=13.333,P ＜0.05)。見表5。2.5 拔管期咳嗽情況 觀察組拔管期咳嗽發(fā)生率顯著低于對照組 (χ2=12.170,P ＜0.05),見表6。

表5 2組患者氣管導(dǎo)管移位時循環(huán)反應(yīng)發(fā)生情況 [例 (%)]

表6 2組患者拔管期咳嗽情況比較 [例 (%)]

2.6 氣管黏膜損傷情況 2組所有患者氣管導(dǎo)管拔管同時行纖維支氣管鏡檢查,觀察組有16例患者氣管黏膜與套囊接觸部分輕度蒼白,未發(fā)現(xiàn)出血點、水腫、紅斑等不良反應(yīng);對照組所有患者氣管黏膜正常,未出現(xiàn)黏膜蒼白、水腫、紅斑等不良反應(yīng)。

2.7 術(shù)后1 d隨訪情況 2組所有患者術(shù)后1 d并未出現(xiàn)喘鳴、支氣管痙攣、呼吸困難、喉痙攣、飲水嗆咳等并發(fā)癥。

3 討論

胸腔鏡肺楔形切除術(shù)作為目前胸科肺部疾病較為常用的手術(shù)方式,通常采用雙腔支氣管導(dǎo)管技術(shù)以實現(xiàn)肺隔離和單肺通氣,但多數(shù)報道已證實使用雙腔支氣管導(dǎo)管較單腔氣管導(dǎo)管更具挑戰(zhàn)性,主要因其管徑更粗,插管位置更深 (達氣管隆突水平)且定位要求精確,患者插管期循環(huán)波動較大,氣管與隆突黏膜損傷風(fēng)險較高;而拔管期也易引起血流動力學(xué)劇烈波動,可導(dǎo)致躁動、喉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生,同時蘇醒期咳嗽發(fā)生率也較高[10-11]。目前臨床通常采用靜脈輸注阿片類藥、加深麻醉鎮(zhèn)靜深度、使用α及β受體阻斷劑等方法來抑制氣管插管反應(yīng),但臨床效果欠佳,并有致使患者蘇醒延遲的可能,引起循環(huán)不穩(wěn)定、心率增快、血壓升高等并發(fā)癥[12]。近年來,氣道黏膜表面麻醉已被證實是抑制氣管插管反應(yīng)的有效手段,可自根源上降低氣管插管不良反應(yīng)發(fā)生率,且無循環(huán)波動、蘇醒延遲等不良反應(yīng),并可降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[13]。但由于雙腔氣管插管深度達氣管隆突與支氣管內(nèi),通常經(jīng)聲門噴霧注藥難以到達,且藥物作用難以維持至術(shù)后拔管時,一般拔管期已喪失局部麻醉作用,而留置插管刺激氣管黏膜所致心血管反應(yīng)也難以解決,因此以利多卡因取代空氣充入氣管插管套囊進行氣管黏膜局部麻醉的效果欠佳,且套囊破損或滲漏時大量局部麻醉藥進入氣管內(nèi)的風(fēng)險較高[14]。

EMLA 乳膏作為臨床廣泛使用的一種表面麻醉復(fù)合制劑,以利多卡因與丙胺卡因為主要成分,具有熔點低、起效快、滲透性強、維持時間長、不良反應(yīng)少等特點,目前已被廣泛應(yīng)用于口腔黏膜、淺表皮膚、泌尿生殖道、潰瘍傷口、鼻腔黏膜等部位手術(shù)的局部麻醉,以及胃鏡、氣管插管時的表面麻醉中,但鮮有報道探討其用于氣管隆突和支氣管內(nèi)黏膜的臨床效果[15-16]。本研究中,胸腔鏡肺楔形切除術(shù)麻醉時間1～3 h,在雙腔氣管插管套囊處涂擦5%EMLA 乳膏,達到了雙腔氣管插管所及之處的隆突與支氣管黏膜的持續(xù)局部麻醉效果。但van Oostrom 和Knowles[17]發(fā)現(xiàn)EMLA 乳膏特有黏滯性提示其并不適用于口腔黏膜局部麻醉。但本研究中恰好借助其黏滯性,促使乳膏于支氣管黏膜局部逐漸滲透吸收。既往報道認(rèn)為利用5%EMLA實施黏膜局部麻醉,起效迅速,通常5～15 min局部麻醉效果最佳。本研究中,觀察組全身麻醉誘導(dǎo)插管后患者翻身側(cè)臥 (T1)、肺楔形切除 (T2)、術(shù)畢恢復(fù)平臥 (T3)、拔除氣管導(dǎo)管 (T4)時SBP、DBP 并無明顯波動,而T2、T4時SBP、DBP均較對照組低,且拔管期咳嗽發(fā)生率和氣管導(dǎo)管移位時循環(huán)反應(yīng)陽性發(fā)生率均較對照組低,提示EMLA 乳膏氣管內(nèi)黏膜表面麻醉用于胸腔鏡肺楔形切除術(shù)中能有效抑制術(shù)中及拔管期間氣管插管造成的黏膜刺激,降低拔管期咳嗽發(fā)生率及循環(huán)反應(yīng)陽性發(fā)生率。Matsumoto等[18]也證實相較于靜脈輸注利多卡因,EMLA 乳膏氣管黏膜局部麻醉臨床療效更為確切,再次佐證EMLA 乳膏氣管內(nèi)黏膜表面麻醉的可行性及有效性。推測其原因,通常局部麻醉藥表面麻醉效果主要依賴于其黏膜或皮膚滲透性,其中熔點是決定滲透性弱或強的關(guān)鍵因素;而5%EMLA 屬低共熔混合物,相較于單純利多卡因與丙胺卡因,其熔點更低,滲透性更高,表面麻醉作用更強。尤其是處于氣管黏膜溫度環(huán)境下,于插管套囊處附著的乳膏逐漸呈液態(tài)被緩慢吸收,局部麻醉作用較強。

由于EMLA 乳膏用于氣管內(nèi)黏膜表面麻醉可深達氣管隆突水平,因此需充分考慮黏膜的安全性。而既往報道認(rèn)為針對局部麻醉藥乳膏,局部麻醉藥油滴直接與黏膜接觸時,局部藥物濃度可高達80%,而在基質(zhì)中一般保持5%的低濃度,可減少藥物濃度過高所致的系統(tǒng)毒性;而EMLA 乳膏基質(zhì)中卡波姆934 屬高分子聚合物,僅能刺激眼結(jié)膜,其他成分并不存在黏膜刺激性[19]。Cozzi等[20]報道EMLA 乳膏中利多卡因和丙胺卡因麻醉效能互補,二者濃度均占2.5%,通過黏膜吸收入血的可能性較低,故中毒風(fēng)險偏低;但EMLA 乳膏偶有局部皮膚不良反應(yīng),如燒灼感、蒼白、水腫、紅斑等,但較為少見。本研究中,所有患者氣管導(dǎo)管拔管同時行纖維支氣管鏡檢查,對照組患者氣管黏膜正常,而觀察組未發(fā)現(xiàn)出血點、水腫、紅斑等不良反應(yīng),僅有16例患者氣管黏膜與套囊接觸部分輕度蒼白,可能與黏膜末梢血管收縮作用有關(guān)。此外,2組患者術(shù)后1 d并未出現(xiàn)喘鳴、支氣管痙攣、呼吸困難、喉痙攣、飲水嗆咳等并發(fā)癥,多因局部麻醉藥僅持續(xù)作用于套囊部分氣管黏膜,并不會影響會厭部黏膜,故不會發(fā)生上述不良反應(yīng)。

綜上所述,EMLA 乳膏氣管內(nèi)黏膜表面麻醉用于胸腔鏡肺楔形切除術(shù)中安全可靠,對減輕雙腔氣管導(dǎo)管移位時對氣管內(nèi)膜的刺激、降低拔管期咳嗽發(fā)生率及循環(huán)反應(yīng)陽性發(fā)生率、預(yù)防雙腔氣管導(dǎo)管刺激所致不良反應(yīng)均具有積極作用。但考慮電子病歷記錄氣管黏膜損傷情況可能不全面,故今后仍需深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突