• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    硬腭獲取游離軟組織移植物的應(yīng)用進(jìn)展

    2020-11-11 03:05:10吳潔林高鶯
    國際口腔醫(yī)學(xué)雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:硬腭大動脈供區(qū)

    吳潔林 高鶯

    1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔多學(xué)科診療中心 太原 030001

    硬腭獲取游離移植物的軟組織增量手術(shù)在牙周、種植、修復(fù)等口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,主要用于增加天然牙或種植體周圍角化齦寬度、厚度,改善功能,重建美學(xué)。受腭大神經(jīng)血管束(greater palatine neurovascular bundle,GPNB)、血運重建、創(chuàng)面愈合等因素影響,應(yīng)用該術(shù)式存在GPNB損傷、移植物壞死、供區(qū)感染等風(fēng)險,因此要求術(shù)者掌握硬腭供區(qū)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu),熟悉游離軟組織移植物整合及血運重建過程,了解術(shù)中、術(shù)后可能的并發(fā)癥,從而進(jìn)行合理的個性化手術(shù)方案設(shè)計。本文就硬腭獲取游離軟組織移植物的風(fēng)險防控及其臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述,以期為手術(shù)提供理論依據(jù)。

    1 避免GPNB損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)

    1.1 腭大孔(greater palatine foramen)位置

    GPNB自腭大孔穿出,供應(yīng)硬腭黏膜和上頜尖牙至第三磨牙腭側(cè)的牙齦與黏骨膜。通常認(rèn)為腭大孔位于上頜第三磨牙相對應(yīng)的腭中縫與其腭側(cè)牙槽嵴頂連線的中點,而Cagimni等[1]研究發(fā)現(xiàn)其位置并不恒定且受種族等因素影響。Fu等[2]檢查11名白種人尸頭上腭大孔位置,其中以第二磨牙和第三磨牙之間居多(66.6%),其次是第二磨牙腭側(cè)(19.1%)和第三磨牙腭側(cè)(14.3%)。Wang等[3]通過對100例中國成年人干性顱骨的研究發(fā)現(xiàn),48.5%的腭大孔位置在上頜第二和第三磨牙之間,33.5%在上頜第三磨牙腭側(cè),17.0%位于第二磨牙腭側(cè),僅有1.0%位于第一和第二磨牙之間,腭大孔中心到腭中縫的平均距離為(16.00±0.14)mm,腭大孔中心到硬腭后緣的平均距離為(4.11±0.11)mm。薛緋等[4]使用錐形束CT檢測209例漢族青年腭大孔的位置,結(jié)果顯示64.6%的腭大孔位于第三磨牙腭側(cè),其余均勻分布在第三磨牙軸角的近中(17.2%)和遠(yuǎn)中(18.2%),女性和男性腭大孔至腭中縫的平均距離分別為(15.60±1.35)和(16.29±1.47)mm,男性大于女性且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,提示腭大孔的位置與性別有關(guān)。

    腭大孔位置因人而異,術(shù)前利用錐形束CT準(zhǔn)確分析腭大孔的解剖位置,可幫助臨床醫(yī)師個性化預(yù)估GPNB的起始部位,更好地設(shè)計組織瓣范圍,從而減少獲取游離軟組織移植物時損傷腭大孔及其內(nèi)GPNB的概率。

    1.2 釉牙骨質(zhì)界與GPNB的距離

    釉牙骨質(zhì)界與GPNB的距離決定了可獲取游離軟組織移植物的寬度。目前,關(guān)于這一距離確切值的認(rèn)定不一。

    Reiser等[5]利用牙周探針測量尸頭前磨牙及磨牙區(qū)釉牙骨質(zhì)界與GPNB的距離,按照腭穹隆深度分為淺、中、深3類,測得其平均值分別為7、12、17 mm,表明腭穹隆越深,可獲得的移植物越寬;同時測量了男性與女性第一磨牙處腭穹隆的深度分別為(14.90±2.93)和(12.70±2.45)mm,提出腭穹隆較淺的女性患者在獲取游離移植物時應(yīng)格外小心。

    Benninger等[6]采用與Reiser等類似的方法測得第一磨牙釉牙骨質(zhì)界到腭大動脈的距離范圍為9~16 mm,進(jìn)一步計算出上述距離占腭穹隆垂直高度的百分比為68.5%~87.5%,提出臨床操作中為避免損傷腭大動脈,應(yīng)在距腭穹隆垂直高度的68.5%以內(nèi)獲取游離軟組織移植物。

    Monnet-Corti等[7]制取198例無牙周病患者的石膏印模,假定腭大動脈位于腭穹隆垂直和水平腭壁的交界處,并在模型上標(biāo)記其路線,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在所有病例中都可在前磨牙區(qū)獲取5 mm寬的移植物;若要制取8 mm寬的移植物,則有93%的病例可以從第二前磨牙區(qū)獲取。雖然此測量方法可以給予臨床一定的指導(dǎo),但并未評估石膏模型上估計的GPNB位置與真實的GPNB位置之間的差異。因此,F(xiàn)u等[2]進(jìn)一步測量了石膏模型和尸體上GPNB到第一磨牙、第一前磨牙釉牙骨質(zhì)界的垂直距離,證實石膏模型上估測的GPNB位置與尸體標(biāo)本上確定的真實GPNB位置之間存在差異,且大多數(shù)情況下GPNB的位置會被低估。

    GPNB走行于腭大神經(jīng)血管溝內(nèi),與釉牙骨質(zhì)界的距離在不同個體間及同一個體不同牙位間均存在差異,為避免損傷GPNB,臨床醫(yī)生術(shù)前可以利用錐形束CT精確測量相應(yīng)牙位釉牙骨質(zhì)界與腭大神經(jīng)血管溝的距離,術(shù)中在獲取游離移植物時寬度需小于此距離,特別是對于腭穹隆較低平者或女性患者應(yīng)該更加謹(jǐn)慎[8]。

    1.3 GPNB走行

    GPNB由腭大動脈和腭大神經(jīng)(greater palatine nerve)組成,研究發(fā)現(xiàn)兩者的走行過程不同。Benninger等[6]檢查了17具尸體,發(fā)現(xiàn)腭大動脈主干始終位于更靠近牙槽突的外側(cè)腭骨溝,而腭大神經(jīng)主干位于內(nèi)側(cè)腭骨溝,兩者之間存在骨嵴,臨床上可通過觸診該骨嵴預(yù)估腭大動脈位置(圖1左)。Yu等[9]通過對24具尸體的研究得出腭大神經(jīng)與腭大動脈的分支走行類似,但是腭大神經(jīng)主干位置比腭大動脈主干更接近于黏膜表面,其在后牙區(qū)更靠近內(nèi)側(cè),在向前走行過程中才轉(zhuǎn)向到腭大動脈的更外側(cè)(圖1右)。GPNB離開腭大孔后,在磨牙附近作為粗束向前走行,于前磨牙水平開始出現(xiàn)分支,其分支在整個走行過程中幾乎都能觀察到,且常集中于牙槽突側(cè)[1-2]。

    圖1 腭大動脈主干與腭大神經(jīng)主干的位置關(guān)系Fig 1 The relationship between the main trunk of the great palatal artery and the main trunk of the great palatal nerve

    Klosek等[10]對41具尸體的研究發(fā)現(xiàn),男性與女性腭大動脈牙槽突側(cè)分支占其所有分支的比例分別為80.6%和65.6%;腭大動脈上頜骨腭中縫側(cè)分支分布在女性每顆牙齒上,男性則于前磨牙最常見。由于腭大動脈分支極其細(xì)微,尚未發(fā)現(xiàn)其分支末端與鄰近血管、對側(cè)腭大動脈分支吻合的情況。

    根據(jù)腭大動脈走行與腭部骨嵴的關(guān)系,Yu等[9]將腭大動脈分支分為4類:第1類是最主要的分支類型,其腭大動脈主干在腭部骨嵴之后向前走行過程中逐漸發(fā)出腭中縫分支和牙槽突分支(圖2A);第2類是腭大動脈主干在腭部骨嵴之前腭大孔處即發(fā)出腭中縫分支,走行于內(nèi)側(cè)腭骨溝,在腭部骨嵴之后逐漸發(fā)出牙槽突分支(圖2B);第3類是腭大動脈主干在腭部骨嵴之后發(fā)出腭中縫分支,骨嵴之前腭大孔處發(fā)出牙槽突分支(圖2C);第4類是腭大動脈主干在腭部骨嵴之前腭大孔處發(fā)出腭中縫分支,走行于外側(cè)腭骨溝,腭部骨嵴之后逐漸發(fā)出牙槽突分支(圖2D)。

    腭大動脈損傷可導(dǎo)致硬腭黏膜出現(xiàn)出血、血腫、組織壞死等并發(fā)癥,術(shù)前可通過觸診腭部骨嵴來預(yù)估腭大動脈的位置,考慮GPNB分支走行變異較大且常集中于前磨牙區(qū),于硬腭黏膜特別是前磨牙區(qū)獲取移植物時,建議術(shù)中借助顯微鏡進(jìn)行精細(xì)化操作,做好止血,保證術(shù)野清晰,以進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

    圖2 4種腭大動脈分支類型Fig 2 The four branching types of the great palatal artery

    2 降低受區(qū)游離軟組織移植物壞死風(fēng)險的手術(shù)因素

    硬腭獲取游離移植物的軟組織增量手術(shù)的成功率與血供息息相關(guān)。游離移植物本身沒有血供,移植于受區(qū)后其初始階段的存活除依靠移植物自身有限的細(xì)胞內(nèi)儲能物質(zhì),還需依賴受區(qū)組織液擴(kuò)散提供的營養(yǎng)物質(zhì)。通常移植后3~4 d開始再血管化過程,毛細(xì)血管通過出芽方式在受體床與移植物的連接處形成血管網(wǎng)[12]。移植物越穩(wěn)固,與受區(qū)貼合越緊密,越有利于移植物成活,因此采用適當(dāng)?shù)目p合技術(shù)至關(guān)重要,既要保證將移植物牢固固定于受區(qū),又要避免過于嚴(yán)密的縫合針距影響移植物與受區(qū)之間的微循環(huán)。術(shù)后利用個性化壓板輕微按壓移植物,以減少其與受區(qū)之間產(chǎn)生空腔的可能,注意余留適宜長度的線頭,使用盡可能光滑的縫線,術(shù)后1~2周及時拆線,實現(xiàn)對菌斑的良好控制等,均有助于改善術(shù)區(qū)血供,提高受區(qū)游離軟組織移植物成活率[13]。

    自硬腭獲取的游離軟組織移植物包括游離牙齦移植物(free gingival graft,F(xiàn)GG)和上皮下結(jié)締組織移植物(subepithelial connective tissue graft,SCTG)。獲取FGG時,由于其供體位置相對靠近黏膜表面,組織比較致密,術(shù)后收縮率相對較小,但再血管化進(jìn)程比較困難;在制備SCTG時,獲取的組織比較疏松,移植后血運重建相對容易,但術(shù)后收縮傾向較大[14]。

    M?rmann等[15]評估了不同厚度FGG移植術(shù)后體積收縮程度,發(fā)現(xiàn)0.37、0.56、0.76 mm厚度的移植物術(shù)后收縮率分別為45%、44%、38%。Müller等[16]提出,當(dāng)移植物厚度小于0.7 mm時,術(shù)后移植物強烈收縮會顯著影響手術(shù)成功率,而移植物過厚則會發(fā)生再血管化困難,影響移植物在受區(qū)的愈合。因此,臨床建議比較理想的移植物厚度是1~2 mm,厚度均勻一致的移植物在受區(qū)可快速重建血運[17],SCTG的厚度與根面覆蓋率以及唇側(cè)軟組織豐滿度的增加效果呈正相關(guān)[18]。

    游離軟組織移植物所含組織學(xué)結(jié)構(gòu)同樣會對移植物在受區(qū)的存活產(chǎn)生影響。硬腭黏膜由上皮層、固有層、黏膜下層構(gòu)成,其中黏膜下層在硬腭各區(qū)域分布不一,其包含的脂肪組織、腺體組織是營養(yǎng)物質(zhì)擴(kuò)散的屏障,因此硬腭獲取游離軟組織移植物應(yīng)盡可能含有少的脂肪及腺體組織。Zucchelli等[19]指出,適宜獲取游離軟組織移植物的供區(qū)為第二前磨牙遠(yuǎn)中至第二磨牙之間,因為此區(qū)域黏膜下層含量相對較少,獲取的游離移植物大多為高質(zhì)量的固有層結(jié)締組織,移植后成功率較高且預(yù)后較好。Yu等[20]對硬腭黏膜進(jìn)行組織學(xué)研究,表明固有層的厚度從前往后、從外側(cè)向腭中縫呈遞減趨勢,而黏膜下層的厚度卻逐漸增加,認(rèn)為最合適的硬腭軟組織供體部位在尖牙遠(yuǎn)中面和第一磨牙中線之間。而Bertl等[21]通過對硬腭黏膜組織學(xué)研究提出不同觀點,發(fā)現(xiàn)硬腭黏膜各部位固有層的厚度未見明顯差異,獲取SCTG時其中包含脂肪組織以及腺體組織的多少主要取決于獲取技術(shù),而與硬腭黏膜自身供體位置無關(guān)。

    3 預(yù)防硬腭供區(qū)愈合不良的臨床因素

    口腔內(nèi)復(fù)雜的微生物環(huán)境、創(chuàng)面血供不足等因素均會造成供區(qū)愈合過程中存在出血、感染、壞死等風(fēng)險。自硬腭獲取FGG后,供區(qū)創(chuàng)口愈合通常需2~4周,因創(chuàng)面直接暴露于口腔中,表面無上皮覆蓋,創(chuàng)口常常需要二期愈合,臨床上往往使用創(chuàng)面敷料及腭護(hù)板以穩(wěn)定供區(qū)血凝塊,促進(jìn)硬腭創(chuàng)口愈合。制備SCTG后的硬腭創(chuàng)口則僅需1~2周即可愈合,因其保留了供區(qū)的上皮瓣,可以達(dá)到一期愈合,并且降低了供區(qū)創(chuàng)面感染發(fā)生的可能性,減輕了患者術(shù)后硬腭的不適感[22]。隨著牙周整形手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展,硬腭SCTG獲取技術(shù)從活門法逐漸演變?yōu)長法、信封法,在減少切口數(shù)量的同時保留了供區(qū)上皮瓣的大部分血供,進(jìn)一步縮短了供區(qū)創(chuàng)面愈合時間[23]。對于獲取FGG、SCTG后的硬腭,除了需要牙周塞治劑等創(chuàng)面敷料外,學(xué)者們[24]提出同時使用促紅細(xì)胞生成素、辛伐他汀等材料于硬腭局部,利用其抑制炎癥介質(zhì)、促進(jìn)血管生成的作用,以減少供區(qū)不適,加速創(chuàng)口愈合。

    無論是FGG還是SCTG,都需在腭骨表面保留足夠厚度的結(jié)締組織,防止直接暴露后發(fā)生骨的吸收與壞死。此外,SCTG還需同時在翻起的上皮瓣下保留薄層的結(jié)締組織,避免上皮瓣因血供不足發(fā)生壞死。Zucchelli等[19]提出腭骨表面需保留至少0.5 mm的結(jié)締組織,上皮瓣下則需保留0.5~0.7 mm的結(jié)締組織。Lee等[25]通過硬腭黏膜組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn),前磨牙以及磨牙區(qū)硬腭黏膜上皮層的厚度為113~823 μm,在此區(qū)域制取SCTG時,為了保證上皮瓣下保留有足夠的結(jié)締組織,翻起的上皮瓣厚度必須大于0.9 mm。對于不同厚度的硬腭黏膜區(qū)域,建議采取不同的手術(shù)方式制備游離軟組織移植物,在硬腭黏膜厚度大于2.0 mm的部位,可制取SCTG;在硬腭黏膜厚度小于2.0 mm的區(qū)域,僅可獲取FGG[26]。術(shù)前精確測量相應(yīng)區(qū)域硬腭黏膜厚度,選擇安全適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,能夠有效減少硬腭供區(qū)術(shù)后感染、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

    4 臨床應(yīng)用

    4.1 口腔領(lǐng)域應(yīng)用

    4.1.1 口腔牙周領(lǐng)域應(yīng)用 游離軟組織移植術(shù)在牙周軟組織重建中有廣泛應(yīng)用。

    Agudio等[27]通過FGG移植術(shù)增加103例患者天然牙的角化齦,發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后1年角化齦平均增加(4.2±1.2)mm;隨訪結(jié)束時(10~25年不等)的角化齦較之移植術(shù)后1年時平均減少了(0.7±0.8)mm。de Resende等[28]通過為期6個月的臨床研究對比了脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與FGG增加角化齦寬度的效果,發(fā)現(xiàn)兩者都能一定程度地增加角化齦寬度,但FGG的術(shù)后收縮率小于脫細(xì)胞真皮基質(zhì),增加角化齦寬度的能力更強。然而,F(xiàn)GG移植后美學(xué)效果欠佳,根面覆蓋率較低,目前其應(yīng)用主要局限于增寬非美學(xué)區(qū)角化齦。

    對于美學(xué)區(qū)的MillerⅠ和Miller Ⅱ牙齦退縮,帶蒂瓣聯(lián)合SCTG是優(yōu)選方案,不僅能保證較好的根面覆蓋率,而且可以增加角化齦的寬度及厚度,具有良好的美學(xué)性及穩(wěn)定的療效,明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[29]。Kaushik等[30]運用冠向復(fù)位瓣聯(lián)合SCTG對10例患者上前牙區(qū)的15個“黑三角”位點行齦乳頭重建,測得術(shù)前齦緣到鄰接點的平均距離為(2.60±0.98)mm,術(shù)后1個月降到(1.87±1.13)mm,術(shù)后6個月時保持穩(wěn)定,提出對于僅由軟組織缺損導(dǎo)致的齦乳頭缺失,利用此技術(shù)可以完全重建齦乳頭,對于因骨組織缺損導(dǎo)致的齦乳頭缺失,需結(jié)合骨增量才能獲得理想的術(shù)后效果。Lee等[31]報道利用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣聯(lián)合SCTG治療3例MillerⅢ牙齦退縮,術(shù)前平均牙齦退縮量為(7.70±1.50)mm,術(shù)后36個月牙齦退縮量減少到(1.70±1.00)mm,根覆蓋率可達(dá)60%~95%,牙齒敏感癥狀緩解,患者對治療效果滿意。結(jié)果顯示側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣聯(lián)合SCTG在治療中重度牙齦退縮方面有良好的應(yīng)用前景。

    4.1.2 口腔種植領(lǐng)域應(yīng)用 種植體周圍軟組織是種植修復(fù)獲得長期穩(wěn)定及良好美學(xué)效果的組織學(xué)基礎(chǔ)。游離軟組織移植術(shù)是目前治療種植體周圍軟組織不足的重要方式。Basegmez等[32]采用FGG增加32枚種植體周圍角化齦,術(shù)前角化齦的寬度為(1.01±0.34)mm,術(shù)后6個月達(dá)到(3.58±0.40)mm,角化齦平均增寬(2.57±0.50)mm。Zucchelli等[33]通過冠向復(fù)位瓣聯(lián)合SCTG治療20例因種植體頰側(cè)軟組織不足導(dǎo)致種植體暴露的患者,并評估術(shù)后種植體周圍的根面覆蓋率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)1年后種植體周圍的平均根面覆蓋率為96.3%,頰側(cè)軟組織厚度增加了(1.54±0.21)mm,角化齦寬度增加了(0.57±0.41)mm。

    此外,游離軟組織移植物還可以預(yù)防性應(yīng)用于種植體周圍,降低牙齦退縮發(fā)生的可能性。Kan等[34]對12例薄齦生物型和8例厚齦生物型患者在即刻種植術(shù)后行SCTG移植,隨訪至術(shù)后2.15年,發(fā)現(xiàn)2組牙槽骨變化及頰側(cè)牙齦變化的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明即使是薄齦生物型,通過SCTG移植也可以保持頰側(cè)牙齦穩(wěn)定,預(yù)防頰側(cè)牙齦退縮,實現(xiàn)由薄型生物型向厚齦生物型的轉(zhuǎn)化。

    雖然游離軟組織移植可以增加種植體周圍角化齦寬度、厚度,改變牙齦生物型,糾正或預(yù)防種植體周圍軟組織退縮,但由于其移植后存在收縮以及種植體周圍血運、種植體上部修復(fù)結(jié)構(gòu)與天然牙之間存在差異,目前此技術(shù)僅對輕度的種植體周圍軟組織退縮問題有可預(yù)見的術(shù)后效果[35]。

    4.2 其他領(lǐng)域應(yīng)用

    自硬腭獲取的游離軟組織移植物除了廣泛應(yīng)用于口腔臨床,在眼科等領(lǐng)域也有其用途。硬腭黏膜的扁平上皮與眼結(jié)膜組織學(xué)相似,固有層中含有的膠原纖維與瞼板結(jié)構(gòu)類似,可以支撐眼瞼輪廓,且固有層具有較好的順應(yīng)性,能與眼球形成良好貼附,因此是一種比較理想的眼結(jié)膜替代物。Siegel等[36]于20世紀(jì)80年代首次報道利用硬腭黏膜聯(lián)合眼輪匝肌皮瓣進(jìn)行眼瞼缺損修復(fù),隨訪至術(shù)后3年,重建的眼瞼保持穩(wěn)定,未見明顯收縮,與眼球貼合良好。Emesz等[37]利用硬腭黏膜治療因自身免疫性疾病、腫瘤或創(chuàng)傷導(dǎo)致眼瞼需重建的19例患者,術(shù)后均未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng),眼瞼睜閉自如,患者對術(shù)后眼瞼的質(zhì)地及顏色滿意。

    5 小結(jié)

    硬腭獲取的游離軟組織移植物因其具有成活率高、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢,被廣泛應(yīng)用于口腔各領(lǐng)域軟組織缺損重建。準(zhǔn)確評估硬腭相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、制定個性化移植物獲取范圍、精細(xì)操作及良好的菌斑控制是提升臨床軟組織增量手術(shù)有效性及安全性的重要保障。隨著口腔科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展,如何利用促血管生長因子進(jìn)一步加快移植物愈合速度以及尋找更加精準(zhǔn)、微創(chuàng)的治療術(shù)式可能成為未來研究的主要方向。

    猜你喜歡
    硬腭大動脈供區(qū)
    老區(qū)鄉(xiāng)村路 小康大動脈
    腭部良性腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用豬小腸黏膜下層脫細(xì)胞修復(fù)補片修復(fù)硬腭黏膜缺損的療效觀察
    髂腹股溝接力皮瓣修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)
    青少年口呼吸伴腺樣體面容者硬腭形態(tài)的研究
    唇裂硬腭一期修復(fù)對完全性腭裂手術(shù)及牙弓發(fā)育的影響
    國際能源通道恩仇錄六——中俄原油大動脈的曲折輪回
    能源(2018年8期)2018-09-21 07:57:38
    產(chǎn)前超聲檢查對胎兒心臟大動脈畸形的診斷價值
    趾甲皮瓣移植供區(qū)創(chuàng)面處理探討
    同一供區(qū)兩塊穿支皮瓣修復(fù)多指缺損創(chuàng)面1例
    硬腭黏膜游離移植在全層眼瞼缺損修復(fù)中的應(yīng)用
    久久久久久久久中文| www.精华液| 久久精品91无色码中文字幕| 丰满人妻一区二区三区视频av | 久久中文字幕一级| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 国产精品一区二区精品视频观看| 亚洲男人的天堂狠狠| 午夜福利在线观看吧| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 在线观看免费午夜福利视频| 九九热线精品视视频播放| 国产欧美日韩一区二区三| 久久香蕉精品热| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 制服丝袜大香蕉在线| 村上凉子中文字幕在线| 看黄色毛片网站| 午夜激情欧美在线| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 舔av片在线| 国产精品影院久久| 亚洲av片天天在线观看| 无人区码免费观看不卡| 欧美一区二区国产精品久久精品| 日本与韩国留学比较| 日韩国内少妇激情av| 99精品在免费线老司机午夜| 日本 欧美在线| 国产免费av片在线观看野外av| 亚洲最大成人中文| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 色播亚洲综合网| 欧美午夜高清在线| 成人特级黄色片久久久久久久| av黄色大香蕉| 熟女人妻精品中文字幕| 男女之事视频高清在线观看| 他把我摸到了高潮在线观看| 亚洲成人久久性| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 欧美中文综合在线视频| 久久久国产成人免费| 精品国产乱码久久久久久男人| 丰满的人妻完整版| 大型黄色视频在线免费观看| 日本熟妇午夜| 久久热在线av| 国内精品久久久久久久电影| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| www.999成人在线观看| 亚洲成人精品中文字幕电影| 国产精品1区2区在线观看.| 国产探花在线观看一区二区| www国产在线视频色| 给我免费播放毛片高清在线观看| 亚洲av电影在线进入| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 国内精品一区二区在线观看| 亚洲av成人精品一区久久| 又爽又黄无遮挡网站| 国产精华一区二区三区| 天天添夜夜摸| 婷婷六月久久综合丁香| 日韩免费av在线播放| 亚洲av五月六月丁香网| 亚洲 欧美一区二区三区| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 欧美乱妇无乱码| 性色av乱码一区二区三区2| 亚洲,欧美精品.| 亚洲成人精品中文字幕电影| 亚洲精品在线美女| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 国产 一区 欧美 日韩| 成年免费大片在线观看| 国产精华一区二区三区| 日本免费a在线| 久久精品影院6| 久久亚洲精品不卡| 男人舔女人的私密视频| 在线a可以看的网站| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 麻豆av在线久日| 免费看美女性在线毛片视频| 日韩欧美三级三区| 久久久国产欧美日韩av| 久久精品91蜜桃| 少妇熟女aⅴ在线视频| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 久久伊人香网站| 色视频www国产| 后天国语完整版免费观看| cao死你这个sao货| 久久精品综合一区二区三区| 国产私拍福利视频在线观看| 97人妻精品一区二区三区麻豆| av在线蜜桃| 老司机在亚洲福利影院| 9191精品国产免费久久| 亚洲在线自拍视频| 亚洲国产精品久久男人天堂| e午夜精品久久久久久久| 久久久色成人| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 婷婷六月久久综合丁香| 村上凉子中文字幕在线| 欧美一区二区精品小视频在线| 美女大奶头视频| 国产免费av片在线观看野外av| av天堂在线播放| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 天堂网av新在线| 99久久成人亚洲精品观看| 精品午夜福利视频在线观看一区| 午夜激情欧美在线| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 午夜福利在线观看吧| 亚洲七黄色美女视频| 亚洲av电影在线进入| 视频区欧美日本亚洲| 99精品欧美一区二区三区四区| 国产主播在线观看一区二区| 精品久久久久久,| 神马国产精品三级电影在线观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 国产视频内射| av女优亚洲男人天堂 | 国产精品乱码一区二三区的特点| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 在线国产一区二区在线| 日本黄大片高清| 99热只有精品国产| a在线观看视频网站| 久久人妻av系列| 免费无遮挡裸体视频| 在线观看一区二区三区| 岛国在线免费视频观看| 老司机午夜福利在线观看视频| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 亚洲美女黄片视频| 国产私拍福利视频在线观看| 国产精品九九99| 黄色片一级片一级黄色片| 午夜精品一区二区三区免费看| 国产一级毛片七仙女欲春2| 五月玫瑰六月丁香| 床上黄色一级片| 哪里可以看免费的av片| 亚洲熟妇熟女久久| 国产一区二区在线av高清观看| 中文字幕熟女人妻在线| 免费在线观看成人毛片| 99久久成人亚洲精品观看| 精品国产乱子伦一区二区三区| 亚洲国产高清在线一区二区三| 最新中文字幕久久久久 | 首页视频小说图片口味搜索| 搞女人的毛片| 亚洲欧美日韩无卡精品| 国产成人福利小说| 好男人在线观看高清免费视频| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 成年女人看的毛片在线观看| 国产精品久久久人人做人人爽| 91在线精品国自产拍蜜月 | 国产亚洲欧美98| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 久久香蕉精品热| 男人舔女人下体高潮全视频| 久久精品国产清高在天天线| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 亚洲人与动物交配视频| 级片在线观看| 色综合婷婷激情| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 一级作爱视频免费观看| 欧美国产日韩亚洲一区| 国产伦在线观看视频一区| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 国产欧美日韩精品亚洲av| 亚洲成av人片免费观看| 色尼玛亚洲综合影院| 网址你懂的国产日韩在线| 草草在线视频免费看| 一夜夜www| 午夜福利成人在线免费观看| 欧美日韩精品网址| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 亚洲五月天丁香| 国产高清videossex| 午夜两性在线视频| 天堂动漫精品| 禁无遮挡网站| 国产探花在线观看一区二区| 久久久久亚洲av毛片大全| 99re在线观看精品视频| 黄频高清免费视频| 久久这里只有精品19| 国产激情欧美一区二区| 久久久久久人人人人人| 国产精品日韩av在线免费观看| 在线观看日韩欧美| 亚洲av成人一区二区三| 在线视频色国产色| 国产精品av久久久久免费| 久久久国产成人精品二区| 91在线观看av| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 欧美极品一区二区三区四区| 国产精品99久久久久久久久| 国产真人三级小视频在线观看| 最近最新中文字幕大全免费视频| 黄片大片在线免费观看| 日韩欧美国产在线观看| 一二三四在线观看免费中文在| 亚洲国产精品999在线| 视频区欧美日本亚洲| 亚洲欧美日韩高清专用| 黑人欧美特级aaaaaa片| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产不卡一卡二| 天堂√8在线中文| 男插女下体视频免费在线播放| 成人三级做爰电影| 99久久99久久久精品蜜桃| av天堂中文字幕网| 国产主播在线观看一区二区| 69av精品久久久久久| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 国产高清三级在线| 精品福利观看| 精品国产三级普通话版| 免费搜索国产男女视频| 久久伊人香网站| 亚洲午夜理论影院| 黄色成人免费大全| 黄色成人免费大全| 色老头精品视频在线观看| 我的老师免费观看完整版| 美女大奶头视频| 91在线精品国自产拍蜜月 | 国产精品久久久久久人妻精品电影| 两性夫妻黄色片| 国产v大片淫在线免费观看| 国产午夜精品论理片| 丁香欧美五月| 久久久久久大精品| 国产淫片久久久久久久久 | 国产精品综合久久久久久久免费| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 黄色视频,在线免费观看| 熟女人妻精品中文字幕| 黑人欧美特级aaaaaa片| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 男人舔女人的私密视频| 成年女人永久免费观看视频| av女优亚洲男人天堂 | 黄频高清免费视频| 亚洲精品乱码久久久v下载方式 | 中文亚洲av片在线观看爽| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 嫩草影院精品99| 美女 人体艺术 gogo| 欧美最黄视频在线播放免费| 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产亚洲欧美在线一区二区| 亚洲成av人片免费观看| 99久久成人亚洲精品观看| 又黄又粗又硬又大视频| 日本与韩国留学比较| 亚洲av熟女| 国产高清videossex| 免费无遮挡裸体视频| 国产精品一区二区三区四区久久| 99精品久久久久人妻精品| 国产精品野战在线观看| 999久久久精品免费观看国产| 丁香欧美五月| 久久久国产精品麻豆| 美女cb高潮喷水在线观看 | 男人舔女人的私密视频| 宅男免费午夜| 99国产精品一区二区蜜桃av| 校园春色视频在线观看| 日本熟妇午夜| 国产不卡一卡二| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 欧美高清成人免费视频www| 91av网一区二区| 成人午夜高清在线视频| av黄色大香蕉| www日本在线高清视频| 悠悠久久av| 国产主播在线观看一区二区| 淫秽高清视频在线观看| 久久久久性生活片| 日韩欧美在线乱码| 日韩欧美国产一区二区入口| 精品国产乱码久久久久久男人| 国产单亲对白刺激| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 91麻豆av在线| 亚洲最大成人中文| 老熟妇仑乱视频hdxx| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 天天添夜夜摸| 久9热在线精品视频| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 国产伦在线观看视频一区| 久久久久久人人人人人| 午夜免费观看网址| 亚洲七黄色美女视频| 99热6这里只有精品| 淫妇啪啪啪对白视频| 免费无遮挡裸体视频| 最好的美女福利视频网| 十八禁网站免费在线| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 狂野欧美激情性xxxx| 成人一区二区视频在线观看| 免费av不卡在线播放| 精品久久久久久,| 九九热线精品视视频播放| 成年人黄色毛片网站| 国产精品久久电影中文字幕| 成人永久免费在线观看视频| 日韩欧美 国产精品| 精品国产美女av久久久久小说| 草草在线视频免费看| 精品国产乱码久久久久久男人| 熟女人妻精品中文字幕| xxx96com| 老司机在亚洲福利影院| 少妇人妻一区二区三区视频| 欧美黑人巨大hd| 日本一本二区三区精品| 手机成人av网站| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 成在线人永久免费视频| 一进一出抽搐动态| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 99视频精品全部免费 在线 | 亚洲成人久久爱视频| 淫妇啪啪啪对白视频| 99视频精品全部免费 在线 | 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 不卡一级毛片| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 国产成人精品无人区| 男人和女人高潮做爰伦理| 99热6这里只有精品| 国产 一区 欧美 日韩| 免费在线观看日本一区| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 国产免费av片在线观看野外av| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 国产熟女xx| av中文乱码字幕在线| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 真人一进一出gif抽搐免费| 午夜久久久久精精品| 国产精品一区二区精品视频观看| 国产不卡一卡二| 91久久精品国产一区二区成人 | 中文字幕熟女人妻在线| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 波多野结衣高清作品| 青草久久国产| 久久久精品大字幕| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲精品美女久久av网站| 男人和女人高潮做爰伦理| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 三级国产精品欧美在线观看 | 99久久成人亚洲精品观看| av福利片在线观看| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| a级毛片在线看网站| 在线播放国产精品三级| 一级黄色大片毛片| 免费电影在线观看免费观看| 美女cb高潮喷水在线观看 | 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 欧美黑人巨大hd| 天堂影院成人在线观看| 国产亚洲av高清不卡| 日韩欧美三级三区| 后天国语完整版免费观看| 窝窝影院91人妻| 成人国产一区最新在线观看| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 亚洲欧美激情综合另类| 亚洲专区字幕在线| 国产精品久久久av美女十八| av视频在线观看入口| 国产久久久一区二区三区| 在线a可以看的网站| 欧美黄色片欧美黄色片| 久久久国产成人免费| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 欧美又色又爽又黄视频| 免费大片18禁| 99热这里只有精品一区 | 色噜噜av男人的天堂激情| 麻豆av在线久日| 91老司机精品| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 日韩大尺度精品在线看网址| 大型黄色视频在线免费观看| av在线天堂中文字幕| 特大巨黑吊av在线直播| av福利片在线观看| 88av欧美| 美女 人体艺术 gogo| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 在线观看一区二区三区| 性色avwww在线观看| 看免费av毛片| av天堂在线播放| 欧美成人性av电影在线观看| 高清在线国产一区| 1000部很黄的大片| 黄色视频,在线免费观看| 人妻久久中文字幕网| 欧美日韩综合久久久久久 | 老汉色∧v一级毛片| 精品久久久久久久毛片微露脸| 国产成人欧美在线观看| 国产精品1区2区在线观看.| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 亚洲美女黄片视频| 我要搜黄色片| 精品日产1卡2卡| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产亚洲欧美在线一区二区| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 国产精品1区2区在线观看.| 亚洲精品色激情综合| 很黄的视频免费| 成年版毛片免费区| 五月玫瑰六月丁香| 国产视频内射| 黄色日韩在线| 亚洲精品粉嫩美女一区| 国产视频内射| 小说图片视频综合网站| 久久久国产精品麻豆| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 久久精品91蜜桃| av在线天堂中文字幕| 高清在线国产一区| 午夜福利高清视频| av视频在线观看入口| 久久久精品大字幕| 亚洲美女黄片视频| 俺也久久电影网| 国产亚洲精品av在线| 婷婷六月久久综合丁香| 在线观看日韩欧美| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 婷婷六月久久综合丁香| 一夜夜www| 真实男女啪啪啪动态图| 亚洲国产高清在线一区二区三| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 精品熟女少妇八av免费久了| 岛国在线观看网站| 久久久水蜜桃国产精品网| 婷婷丁香在线五月| 12—13女人毛片做爰片一| 91在线精品国自产拍蜜月 | 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| av在线蜜桃| cao死你这个sao货| 国产av麻豆久久久久久久| av欧美777| 午夜激情欧美在线| 国产精品一区二区精品视频观看| 国产一区二区激情短视频| 亚洲avbb在线观看| 18禁观看日本| 老鸭窝网址在线观看| 亚洲av片天天在线观看| 午夜免费观看网址| 欧美黄色淫秽网站| 999精品在线视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 一级毛片精品| 国产免费av片在线观看野外av| 亚洲欧美激情综合另类| 亚洲熟女毛片儿| 午夜亚洲福利在线播放| 免费观看精品视频网站| 国产又色又爽无遮挡免费看| 女警被强在线播放| 小说图片视频综合网站| 精品国产乱码久久久久久男人| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 少妇丰满av| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 亚洲人成伊人成综合网2020| 日韩欧美 国产精品| 亚洲成av人片免费观看| 在线观看免费视频日本深夜| 日日干狠狠操夜夜爽| 国产精品99久久99久久久不卡| 禁无遮挡网站| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 亚洲成人久久性| 欧美成狂野欧美在线观看| 老熟妇仑乱视频hdxx| 后天国语完整版免费观看| 小说图片视频综合网站| 国产精品久久视频播放| 网址你懂的国产日韩在线| av在线天堂中文字幕| 啦啦啦韩国在线观看视频| 丰满的人妻完整版| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 久久性视频一级片| 国语自产精品视频在线第100页| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 日韩大尺度精品在线看网址| 色综合亚洲欧美另类图片| 狂野欧美激情性xxxx| 日韩精品青青久久久久久| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 国产黄片美女视频| 偷拍熟女少妇极品色| 麻豆一二三区av精品| 亚洲18禁久久av| 国产精品 欧美亚洲| 一级a爱片免费观看的视频| 午夜激情福利司机影院| 亚洲电影在线观看av| 亚洲精华国产精华精| 757午夜福利合集在线观看| 极品教师在线免费播放| 欧美最黄视频在线播放免费| 国产精品,欧美在线| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 搡老岳熟女国产| 国产亚洲欧美98| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 免费观看的影片在线观看| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 国产成人精品无人区| 国产免费男女视频| av在线天堂中文字幕| 看黄色毛片网站| 亚洲精品粉嫩美女一区| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 丰满人妻一区二区三区视频av | 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 日日夜夜操网爽| 一二三四社区在线视频社区8| 一本精品99久久精品77| 国产免费av片在线观看野外av| 欧美极品一区二区三区四区| 91av网一区二区| 又爽又黄无遮挡网站| 亚洲美女黄片视频| 两人在一起打扑克的视频| av天堂在线播放| 亚洲人成伊人成综合网2020| 国产乱人视频| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 三级国产精品欧美在线观看 | 精品福利观看| 夜夜爽天天搞| 精品福利观看| 亚洲国产欧美一区二区综合| 免费无遮挡裸体视频| 亚洲国产精品成人综合色| av天堂中文字幕网| 午夜免费激情av| 一区二区三区高清视频在线| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 欧美日本亚洲视频在线播放| 美女扒开内裤让男人捅视频| 国产精品免费一区二区三区在线| 精品国产乱子伦一区二区三区| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 成人国产综合亚洲| 午夜精品在线福利| 又粗又爽又猛毛片免费看| 免费在线观看成人毛片| 色在线成人网| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 日韩欧美三级三区| 真人做人爱边吃奶动态| 午夜福利免费观看在线| 亚洲午夜理论影院| 精品国产乱码久久久久久男人| 香蕉久久夜色| 91在线精品国自产拍蜜月 | 亚洲成av人片在线播放无| 俄罗斯特黄特色一大片| 亚洲成人中文字幕在线播放| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区|