甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮與宮腔鏡電切聯(lián)合球囊治療部分性胎盤植入患者的效果

吳春蓮

福州市婦幼保健院 (福建福州 350001)

胎盤植入是指因原發(fā)性子宮蛻膜發(fā)育不全、創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致的蛻膜發(fā)育不良，進(jìn)而使患者妊娠后子宮底蛻膜完全性或部分性缺乏，屬于產(chǎn)科危重癥[1]。部分性胎盤植入患者的癥狀表現(xiàn)為剝離部分血竇開放，若處理不當(dāng)可能引發(fā)產(chǎn)后大出血、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。以往臨床對于部分性胎盤植入患者主要采取子宮全切除的治療方法，會(huì)導(dǎo)致患者喪失生育能力，患者滿意度往往較低。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，甲氨蝶呤、米非司酮、宮腔鏡電切、子宮動(dòng)脈栓塞等非切除子宮的治療方案逐漸被應(yīng)用于部分性胎盤植入患者的治療中。本研究旨在探討甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮與宮腔鏡電切聯(lián)合球囊治療部分性胎盤植入患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月于我院接受治療的42例孕中期引產(chǎn)后部分性胎盤植入患者為受試對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組與宮腔鏡組，各21例。兩組年齡、孕周、是否為瘢痕子宮、胎盤植入面積、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合部分性胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且MRI檢查示植入型和粘連型；行正規(guī)孕中期妊娠引產(chǎn)；生命體征平穩(wěn)；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對研究使用藥物有過敏反應(yīng)；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重肝腎功能異常；合并精神疾病或不遵醫(yī)囑治療；存在大出血；合并免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

宮腔鏡組：于患者陰道后穹窿處放置400 μg米索前列醇(武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20073696，規(guī)格：0.2 mg)，留置導(dǎo)尿管于宮頸管內(nèi)，填充膨?qū)m，使壓力維持在80～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；協(xié)助患者取截石位，拔出宮頸管內(nèi)的導(dǎo)尿管，行常規(guī)外陰、陰道消毒后，使用探針探查宮腔方向及深度，用10號(hào)擴(kuò)張棒緩慢擴(kuò)張宮頸口；連接宮腔鏡系統(tǒng)，沿子宮方向置入宮腔電切鏡，在電切鏡下觀察、定位子宮壁與胎盤組織的關(guān)系；若胎盤組織及粘連面積較小，可直接行電切割術(shù)；若胎盤組織、粘連面積較大，可先行卵圓鉗鉗夾術(shù)或清宮術(shù)，再行電切割術(shù)，切割至凸出組織處與宮腔表面水平；若切割的組織、術(shù)中出血均較少，則一次性切除干凈；若組織較多，為避免手術(shù)時(shí)間過長，則先切除大部分，7 d后再行二次手術(shù)(本研究中有2例行二次手術(shù))；術(shù)后仔細(xì)探查子宮壁情況，若術(shù)后創(chuàng)面出血較多，則聯(lián)合使用球囊進(jìn)行加壓止血，球囊由雙腔導(dǎo)尿管制成，球囊內(nèi)注水量以患者創(chuàng)面不出血為宜，于術(shù)后24 h取出。

藥物組：為患者肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(四川匯宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043647，規(guī)格：5 mg)，劑量為50 mg/m2，1次/d，囑患者口服米非司酮(廣州朗圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113480，規(guī)格：25 mg)，劑量為75 mg/次，2次/d，共2 d；每3天檢測1次患者的血HCG，若下降程度≥25%，則隔3 d繼續(xù)檢測直至血HCG降至正常水平，若下降程度<25%，則重復(fù)注射1次甲氨蝶呤，然后行血HCG檢查，直至降至正常水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、陰道流血持續(xù)時(shí)間；記錄兩組的預(yù)后情況，包括半年內(nèi)治愈率(需同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：血HCG恢復(fù)正常水平；復(fù)查B超示植入的胎盤組織消失；陰道停止流血[3])、感染率(以血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×109/L為準(zhǔn))、子宮復(fù)舊時(shí)間；統(tǒng)計(jì)兩組治療期間惡心嘔吐、口腔潰瘍、肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、陰道流血持續(xù)時(shí)間比較

宮腔鏡組血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、陰道流血持續(xù)時(shí)間均短于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、陰道流血持續(xù)時(shí)間比較

2.2 兩組治愈率、感染率、子宮復(fù)舊時(shí)間比較

兩組半年內(nèi)治愈率、感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；藥物組子宮復(fù)舊時(shí)間短于宮腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治愈率、感染率、子宮復(fù)舊時(shí)間比較

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.111，P=0.078)，見表4。

表4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提升，胎盤植入的發(fā)生率不斷升高，采取有效的治療非常必要。甲氨蝶呤屬于葉酸拮抗劑，作用機(jī)制為通過進(jìn)入體內(nèi)后與二氫葉酸結(jié)合，阻礙四氫葉酸的合成，進(jìn)而干擾DNA合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死、脫落[4]。米非司酮屬于孕激素拮抗劑，可通過作用于患者蛻膜及胎兒絨毛，與糖皮質(zhì)激素受體、孕酮受體相結(jié)合，從而降低機(jī)體孕酮含量，進(jìn)而使蛻膜細(xì)胞死亡及蛻膜組織壞死，同時(shí)可在一定程度上增加子宮平滑肌張力，對妊娠產(chǎn)物的排出具有良好的促進(jìn)作用[5]。

目前，宮腔鏡在婦科診療中逐漸得到運(yùn)用。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用宮腔鏡電切聯(lián)合球囊治療的患者血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、陰道流血持續(xù)時(shí)間均短于應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療的患者，可能原因在于，宮腔鏡電切可在直視下對患者病灶進(jìn)行切除，切除病灶后血HCG下降速度較快，同時(shí)能夠直觀地了解病灶清理情況，縮短陰道流血時(shí)間，進(jìn)而縮短治療時(shí)間；使用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療的患者，由于胎盤組織在宮腔內(nèi)滯留時(shí)間較長，且需等待甲氨蝶呤與米非司酮發(fā)揮作用，胎盤組織才能逐漸被分解、脫落，故血HCG下降較慢，部分患者可能需要補(bǔ)充用藥，導(dǎo)致患者治療時(shí)間有所延長。韋艷芬和李寧[6]的研究證實(shí)，使用宮腔鏡電切聯(lián)合球囊治療部分性胎盤植入患者的治療時(shí)間短于使用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療的患者，本研究結(jié)果與此相似。

本研究結(jié)果還顯示，兩組治愈率均為100.00%，說明兩種治療方法的效果均較好；藥物組感染率略高于宮腔鏡組，可能與藥物組胎盤組織滯留人體時(shí)間較長，陰道流血時(shí)間增加，導(dǎo)致患者感染率增加有關(guān)；藥物組子宮復(fù)舊時(shí)間短于宮腔鏡組，可能是由于藥物組經(jīng)治療后滯留于宮腔內(nèi)的胎盤組織經(jīng)過藥物協(xié)同作用，使植入子宮的胎盤組織分解吸收后復(fù)舊，而宮腔鏡組直接以物理方式切除，則導(dǎo)致子宮復(fù)舊時(shí)間延長。此外，高劑量應(yīng)用甲氨蝶呤具有白細(xì)胞下降、肝腎功能損害等不良反應(yīng)[7]，但本研究使用劑量較小，不良反應(yīng)較少，結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異，說明兩種治療方式安全性均較高。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮與宮腔鏡電切聯(lián)合球囊治療部分性胎盤植入患者均可取得一定的臨床效果，且安全性均較高，有手術(shù)禁忌證的患者可選用藥物治療，無手術(shù)禁忌證的患者建議采用宮腔鏡電切聯(lián)合球囊治療。