早期連續(xù)性腎臟替代療法與床旁間歇性血液透析治療DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷患者的療效

董疑，方冠華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心外科 (福建福州 350000)

由于DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層手術(shù)需要在深低溫停循環(huán)下操作，加之患者病情較嚴(yán)重，因此術(shù)后極易引起各種器官功能障礙，其中急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)屬于嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著病情發(fā)展，患者最終會(huì)出現(xiàn)急性腎衰竭，進(jìn)而誘發(fā)各器官功能衰竭，因此，對(duì)AKI患者的早期治療非常重要[1]。以往臨床主要采用間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)治療該病患者，雖能夠促進(jìn)體內(nèi)代謝廢物排除，但無法保障機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響了患者的治療效果。連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是一種通過體外循環(huán)血液的凈化方式連續(xù)、緩慢地凈化血液，清除水及溶質(zhì)的治療技術(shù)，屬于新型的AKI患者治療手段?；诖?，本研究比較早期CRRT與床旁IHD治療DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年12月于我院就診的60例DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組男22例，女8例；年齡37～76歲，平均(55.45±7.12)歲；合并高血壓26例，糖尿病6例，高血脂8例。試驗(yàn)組男23例，女7例；年齡36～73歲，平均(54.95±7.53)歲；合并高血壓27例，糖尿病5例，高血脂11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎臟穿刺活檢確診為AKI；參與研究前未進(jìn)行過IHD及CRRT治療；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神異常的患者；合并心功能不全、肝功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病的患者；有手術(shù)禁忌證且拒絕參與研究的患者。

1.2 方法

對(duì)照組早期行床旁IHD治療：使用德國費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)(由上海悅心同舸醫(yī)療器械有限公司供應(yīng))，取碳酸氫鹽作為透析液，以500 ml/min的流速(血流量為200～300 ml/min)進(jìn)行治療，4～5 h/d，3次/周。

試驗(yàn)組早期行CRRT治療：先行頸靜脈或股靜脈穿刺留置導(dǎo)管，建立血管通路，使用美國Baxter公司accura CRRT機(jī)及美國Baxter公司HF1200血液濾過器，置換液置換速度為3～6 L/h，在此過程中保持血流量為180～220 ml/min，然后根據(jù)患者有無出血傾向選擇阿加曲班、肝素(普通或低分子肝素)等抗凝劑或無肝素治療，6～12 h/d，連續(xù)治療7～14 d；且在此過程中隨時(shí)關(guān)注患者的生命體征，預(yù)防不良情況的發(fā)生。

兩組均治療1周后評(píng)價(jià)療效。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組治療前后的腎功能指標(biāo)[血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)]水平及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)]水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腎功能

治療前，兩組腎功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組Scr、BUN水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

治療前，兩組血流動(dòng)力學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HR均低于治療前，MAP均高于治療前，且試驗(yàn)組HR低于對(duì)照組，MAP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，病死率較高，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，該病的病死率在24 h內(nèi)可達(dá)1%～2%[2]。臨床治療以手術(shù)為主，且手術(shù)需在深低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，時(shí)間較長，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)中出血量及機(jī)體炎癥介質(zhì)分泌較多，可引起全身炎癥反應(yīng)；此外，在停循環(huán)時(shí)，會(huì)造成腎臟嚴(yán)重缺血或缺血再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)后多個(gè)臟器功能發(fā)生損傷，尤其是AKI的發(fā)病率更高[3]。

AKI會(huì)引發(fā)急性腎衰竭，導(dǎo)致腎功能急速下降，腎小球?yàn)V過率降低，體內(nèi)代謝廢物無法被排出，最終造成各器官功能衰竭，因此，對(duì)AKI患者實(shí)施早期治療，可減輕腎損傷，有助于DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層的疾病轉(zhuǎn)歸。以往對(duì)于AKI患者的治療以IHD為主，其作用原理主要是將患者體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)過透析器及透析液清除機(jī)體內(nèi)多余水分及代謝物，并維持機(jī)體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)平衡，最終將凈化后的血液引流回患者體內(nèi)；但I(xiàn)HD難以控制血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂的患者，且會(huì)使患者出現(xiàn)顯著的堿血癥，隨后導(dǎo)致酸中毒反彈[4]。CRRT能夠通過體外循環(huán)血液凈化的方式連續(xù)、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)Scr、BUN等多余廢物，提高患者耐受性，使其更快地達(dá)到理想的水負(fù)荷狀態(tài)，以充分維持血流動(dòng)力學(xué)[5]。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組腎功能與血流動(dòng)力學(xué)改善效果更好，說明CRRT更適用于DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI患者的治療中。相較于IHD，CRRT可延長血液凈化治療時(shí)間，從而將組織器官因血流不穩(wěn)定而出現(xiàn)缺血或再灌注損傷的程度降到最低，有利于促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，避免患者出現(xiàn)低血壓癥狀[6-7]；此外，在治療過程中，采用生物相容性較好與通透性高的濾器，能夠保證置換液量充足，且過濾掉大分子炎癥介質(zhì)，從而減輕機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高治療安全性，為重癥患者的救治提供了重要的途徑[8]。

綜上所述，DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI患者早期行CRRT治療，可改善腎功能及血流動(dòng)力學(xué)，減輕腎損傷。