Ⅰ期腎穿刺造瘺、Ⅱ期輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床效果

涂建平，梁福律，林劍峰，葉志彬，胡力仁，范先明，郭昭建

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院泌尿外科 (福建廈門 361100)

復(fù)雜性腎結(jié)石是臨床常見疾病，主要指數(shù)量較多、解剖結(jié)構(gòu)異常、體積較大的泌尿系結(jié)石[1]。臨床治療腎結(jié)石患者的首選方式為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephro-lithotomy，PCNL)，但由于結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量等因素導(dǎo)致Ⅰ期結(jié)石清除率較低[2]。因此，目前臨床多采用分期手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，但會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加[3]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscope lithrripsy，F(xiàn)URL)是一種新興微創(chuàng)手術(shù)方式，可通過人體自然腔道處理平行的腎盞結(jié)石，但該術(shù)式處理復(fù)雜性腎結(jié)石的效果較差，多需采用分期手術(shù)進(jìn)行治療[4]。本研究探討Ⅰ期腎穿刺造瘺、Ⅱ期FURL聯(lián)合PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月于我院就診的80例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡28～61歲，平均(43.46±8.74)歲；結(jié)石直徑2.8～6.1 cm，平均(4.28±1.22)cm；左側(cè)19例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例。試驗(yàn)組男23例，女17例；年齡29～62歲，平均(43.23±8.48)歲；結(jié)石直徑2.8～6.2 cm，平均(4.31±1.24)cm；左側(cè)18例，右側(cè)17例，雙側(cè)5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT泌尿處成像檢查確診；結(jié)石直徑>20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；伴有泌尿系統(tǒng)感染；伴有嚴(yán)重疾病無法進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 方法

對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療：全身麻醉后協(xié)助患者取截石位，連接輸尿管軟鏡[日本Olympus ，URF-P4 ，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3222445號(hào)]后，于患側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲，置入F5-F6輸尿管導(dǎo)管，妥善固定；協(xié)助患者改為俯臥位，在B超引導(dǎo)下，于第11、12肋下腋后線至肩胛中線之間確定皮膚穿刺點(diǎn)，采用18G穿刺針對(duì)明顯積水腎盞進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)絲；在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將皮腎通道擴(kuò)張至F20，置入F22金屬擴(kuò)張鞘，采用Wolf經(jīng)皮腎鏡觀察腎結(jié)石，并采用鈥激光碎石。

試驗(yàn)組采用Ⅰ期腎穿刺造瘺、Ⅱ期FURL聯(lián)合PCNL治療。Ⅰ期腎穿刺造瘺：術(shù)前，留置輸尿管內(nèi)支架管5～7 d；采用局部浸潤麻醉，在B超引導(dǎo)下，于第11、12肋下腋后線至肩胛中線之間的區(qū)域進(jìn)行穿刺，如穿刺位置不佳采用X線下造影穿刺，分別將18G穿刺針穿刺中后組腎盞或積水較為明顯腎盞，置入0.038英寸斑馬導(dǎo)絲，引導(dǎo)放置F9硅膠管，引流尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。留置造瘺管5～7 d后，行Ⅱ期FURL聯(lián)合PCNL：全身麻醉后，取過伸截石位，抬高穿刺造瘺側(cè)60°，保持患腎造瘺管通暢，順利進(jìn)鏡至膀胱，進(jìn)鏡后拔出預(yù)留輸尿管支架管，置入超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將輸尿管擴(kuò)張鞘置入，人工低壓注水，置入輸尿管鏡，觀察輸尿管上段、深造瘺管位置，沿腎造瘺管將斑馬導(dǎo)絲置入至患腎集合系統(tǒng)；拔出造瘺管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將皮腎通道擴(kuò)張至F20，置入F22金屬擴(kuò)張鞘，采用Wolf經(jīng)皮腎鏡[德國Wolf公司， F8/9.8， 國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3220195號(hào)]觀察腎結(jié)石，并采用鈥激光碎石；較大結(jié)石采用輸尿管軟鏡抓籃進(jìn)行移位后以腎鏡碎石，較小結(jié)石殘留可在碎石后直接沖出，操作過程對(duì)腎造瘺通道持續(xù)低壓注水，檢查各腎盞，無明顯殘余結(jié)石后留置腎造瘺管、輸尿管支架。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)比較兩組臨床指標(biāo)，包括術(shù)后留置腎造瘺管時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。(2)比較兩組并發(fā)癥(胸腔積液、發(fā)熱、出血)發(fā)生率、Ⅰ期結(jié)石清除率、3個(gè)月結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

試驗(yàn)組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后留置腎造瘺管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，Ⅰ期結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組3個(gè)月結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率比較[例(%)]

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑>2.5 cm的孤立性結(jié)石、感染性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)腎盞結(jié)石等[5]。PCNL是臨床治療復(fù)雜性結(jié)石患者的首選方式，但PCNL治療結(jié)石直徑較大結(jié)石時(shí)易損傷患者的腎功能，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到限制[6]。有相關(guān)研究指出，對(duì)于有復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用PCNL治療雖有一定的清石效果，但術(shù)后易發(fā)生出血、感染等多種并發(fā)癥[7]。近年來，雙鏡聯(lián)合手術(shù)在臨床治療腎結(jié)石患者中的應(yīng)用越來越廣泛，包括PCNL聯(lián)合腹腔鏡、FURL聯(lián)合膀胱鏡等。其中FURL聯(lián)合PCNL受到泌尿外科的重視，并在治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者中廣泛應(yīng)用。采用Ⅰ期腎穿刺造瘺、Ⅱ期FURL聯(lián)合PCNL治療的主要原因?yàn)?，Ⅰ期腎穿刺造瘺可有效避免Ⅱ期FURL聯(lián)合PCNL治療時(shí)大量出血導(dǎo)致視野模糊，增加取石風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，Ⅰ期結(jié)石清除率高于對(duì)照組，表明復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用Ⅰ期腎穿刺造瘺、Ⅱ期FURL聯(lián)合PCNL治療可減少手術(shù)創(chuàng)傷，提升結(jié)石清除率，且安全性較高。Ⅰ期腎穿刺造瘺是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，具有較強(qiáng)的選擇性，穿刺皮腎造瘺的準(zhǔn)確性較高。由于復(fù)雜性腎結(jié)石患者多有感染性結(jié)石，并合并腎積水，腎造瘺穿刺可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提升Ⅰ期結(jié)石清除率[9]。Ⅱ期FURL聯(lián)合PCNL是在軟鏡直視下進(jìn)行穿刺，具有針對(duì)性，可避免穿刺過深，且在造瘺通道成熟(留置造瘺管5～7 d)后進(jìn)行穿刺，可有效避免穿刺擴(kuò)張出血；雙鏡聯(lián)合視野清晰，可提升軟鏡操作的準(zhǔn)確性、有效性，降低并發(fā)癥和手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，有效提升結(jié)石清除率[10]。Ⅰ期腎穿刺造瘺、Ⅱ期FURL聯(lián)合PCNL分兩步進(jìn)行手術(shù)，不但將雙鏡聯(lián)合保留，且術(shù)中可準(zhǔn)確進(jìn)行穿刺，有效降低了術(shù)中穿刺擴(kuò)張、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，該術(shù)式可提高雙鏡聯(lián)合取石、碎石的有效性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于設(shè)備并不完善的醫(yī)院、基層醫(yī)院具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，加大樣本量，進(jìn)一步分析Ⅰ期腎穿刺造瘺、Ⅱ期FURL聯(lián)合PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的效果。

綜上所述，Ⅰ期腎穿刺造瘺、Ⅱ期FURL聯(lián)合PCNL治療可減少復(fù)雜性腎結(jié)石患者的手術(shù)創(chuàng)傷，提升結(jié)石清除率，且安全性較高。