優(yōu)質(zhì)囊胚形成時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局的影響

閆雪，徐興華(通信作者)

1 天津和睦家醫(yī)院生殖中心 (天津 300221)；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)組胚教研室 (山東泰安 271000)

在一定的胚胎選擇標(biāo)準(zhǔn)下，單胚胎移植也可獲得穩(wěn)定的臨床妊娠率和累計(jì)妊娠率，并且可明顯降低多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。相較于卵裂期胚胎，囊胚移植具有更好的臨床結(jié)局[3]。近年來(lái)，越來(lái)越多的生殖中心采用單囊胚移植技術(shù)。在囊胚培養(yǎng)過(guò)程中，相同評(píng)分的囊胚可能形成時(shí)間不一致。囊胚形成時(shí)間的差異是否會(huì)影響解凍移植的妊娠結(jié)局目前尚存有爭(zhēng)議[4]。本研究旨在分析月經(jīng)規(guī)律女性改良自然周期解凍移植單個(gè)優(yōu)質(zhì)D5或D6囊胚的妊娠結(jié)局，以期為解凍胚胎移植策略的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2019年6月在天津和睦家醫(yī)院行凍融單囊胚移植的93名女性的臨床資料。93名女性在體外受精-胚胎移植(invitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治療開始前均經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且簽署囊胚培養(yǎng)及冷凍知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取卵日女性年齡<38歲，基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)值<10 IU/ ml且抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)>1.1 ng/ml；(2)月經(jīng)周期規(guī)律，排卵正常，月經(jīng)不規(guī)律包括月經(jīng)稀發(fā)、頻發(fā)、閉經(jīng)、異常子宮出血等；(3)取卵周期采用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案或拮抗劑方案超促排卵；(4)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案為人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)誘發(fā)排卵的自然周期方案，解凍移植周期HCG子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm；(5)解凍復(fù)蘇后囊胚擴(kuò)張，且為單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往診斷為子宮畸形、宮頸機(jī)能不全、黏膜下子宮肌瘤及宮腔粘連等；(2)既往診斷為子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥；(3)夫妻任一方存在染色體核型異常，不包括染色體多態(tài)性；(4)存在未處理的輸卵管積水；(5)既往診斷為多囊卵巢綜合征；(6)既往有反復(fù)妊娠丟失史；(7)患有甲狀腺功能低下、糖尿病等內(nèi)分泌疾病未糾正；(8)存在輔助生殖技術(shù)及妊娠禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 分組

根據(jù)囊胚的冷凍時(shí)間分為2組，將移植胚胎為D5凍存的囊胚定義為D5組(70名)，將移植胚胎為D6凍存的囊胚定義為D6組(23名)。

1.2.2 囊胚培養(yǎng)與評(píng)分

在受精后第3天，將胚胎轉(zhuǎn)至囊胚培養(yǎng)液G2(vitrolife，瑞典)進(jìn)行囊胚培養(yǎng)。D5和D6分別觀察囊胚形成情況。囊胚評(píng)分參考Gardner評(píng)分系統(tǒng)。根據(jù)囊腔的擴(kuò)張程度劃分囊胚的分期，共分為1～6期。1期，囊腔體積未超過(guò)胚胎總體積50%；2期，囊腔體積大于胚胎總體積50%；3期，囊腔占滿整個(gè)胚胎體積；4期，囊胚擴(kuò)張、透明帶變薄；5期，囊胚開始孵化；6期，囊胚完全孵出。對(duì)3～6期的囊胚行進(jìn)一步的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(inner cell mass，ICM)評(píng)分，A：細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密，碎片少；B：細(xì)胞數(shù)目較少，結(jié)合較松散；C：細(xì)胞數(shù)目極少，難以辨認(rèn)。同時(shí)，行外滋養(yǎng)層(TE)評(píng)分，A：細(xì)胞數(shù)量>10，大小均勻；B：細(xì)胞數(shù)量為10，大小不均；C：細(xì)胞數(shù)量<10，大小不均，存在碎片。本中心冷凍囊胚標(biāo)準(zhǔn)為3期以上且內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及外滋養(yǎng)層評(píng)級(jí)均在B級(jí)以上的囊胚。

1.2.3 囊胚冷凍及復(fù)蘇

將所有囊胚采用玻璃化冷凍技術(shù)進(jìn)行冷凍。冷凍及復(fù)蘇操作均參考Vitrolife(瑞典)玻璃化冷凍、解凍試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。在解凍后，囊胚培養(yǎng)3～24 h進(jìn)行移植，解凍后2 h依據(jù)囊胚腔是否重新擴(kuò)張來(lái)判斷囊胚是否存活。若胚胎未存活，重新解凍1枚囊胚。

1.2.4 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備

采用改良自然周期，于患者月經(jīng)第9或10天開始行B超監(jiān)測(cè)，若卵泡直徑>14 mm時(shí)，隔日行B超監(jiān)測(cè)，之后每日定時(shí)監(jiān)測(cè)尿黃體生成素(luteinizing hormone，LH)；若卵泡直徑>16 mm時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)LH；當(dāng)卵泡直徑≥17 mm、子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時(shí)，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素250 μg，排卵后第5天行解凍移植。

1.2.5 囊胚移植及黃體支持

囑患者保持膀胱充盈，在腹部B超引導(dǎo)下移植1枚D5或D6冷凍的優(yōu)質(zhì)囊胚，若患者有多個(gè)胚胎凍存，優(yōu)先移植D5胚胎，且優(yōu)先移植胚胎評(píng)分最優(yōu)的胚胎。

1.2.6 隨訪

新生兒在出生后1～2個(gè)月內(nèi)由專人通過(guò)電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括出生孕周、生產(chǎn)方式、出生體質(zhì)量、出生身長(zhǎng)、性別、有無(wú)畸形、母親是否患妊娠期合并癥等。

1.2.7 結(jié)局判斷及觀察指標(biāo)

臨床妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為移植30 d后經(jīng)B超觀察到孕囊或流產(chǎn)病理證實(shí)有絨毛組織；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植囊胚周期數(shù)×100%。流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)為在孕28周之前，胎兒體質(zhì)量低于1 000 g的妊娠終止；活產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)為妊娠滿28周及以上的活胎分娩；早產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)為妊娠滿28周但不足37周的活胎分娩。早期流產(chǎn)率=妊娠12周內(nèi)流產(chǎn)的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%?；町a(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/活產(chǎn)周期數(shù)×100%。對(duì)于疑似異位妊娠的患者，需密切觀察，一經(jīng)確診應(yīng)盡早處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

D5凍融囊胚移植與D6凍融囊胚的生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率、男女比例、剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而D6囊胚移植出生的新生兒體質(zhì)量及身長(zhǎng)明顯高于D5囊胚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無(wú)畸形兒出生，D5囊胚移植組有1名孕婦患妊娠期糖尿病，見表1～2。

表1 D5、D6凍融囊胚移植周期患者的基本資料比較

表2 兩組活產(chǎn)新生兒妊娠結(jié)局比較

(續(xù)表)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，D5與D6優(yōu)質(zhì)囊胚的生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率、男女比例、剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有多數(shù)研究的結(jié)果與上述結(jié)果一致。有研究指出，凍融周期單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植在不同年齡段、不同發(fā)育時(shí)間(D5、D6)均可獲得較好的臨床妊娠結(jié)局[5]。有學(xué)者指出，35周歲以下女性在單個(gè)優(yōu)質(zhì)凍融囊胚移植周期中，D5囊胚的臨床妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率與D6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；即使在移植2個(gè)優(yōu)質(zhì)凍融囊胚周期中，D5組的各項(xiàng)指標(biāo)與D6組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]?？紤]可能的原因?yàn)樵谀遗咝纬蛇^(guò)程中，無(wú)論是D5還是D6囊胚均具有相同的整倍體率[6]；而非整倍體是導(dǎo)致胚胎凋亡、種植失敗或自然流產(chǎn)的主要因素。在凍融單囊胚移植時(shí)，若移植胚胎為優(yōu)質(zhì)囊胚，則囊胚形成時(shí)間對(duì)于妊娠結(jié)局(生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率)無(wú)顯著影響；但當(dāng)移植囊胚為低質(zhì)量囊胚時(shí)，囊胚形成時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局有顯著影響，D5形成的囊胚移植后妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于D6囊胚[7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，來(lái)源于D6的囊胚出生嬰兒的體質(zhì)量及身長(zhǎng)均較D5胚胎增加。既往有研究指出，無(wú)論是來(lái)源于D5還是D6的優(yōu)質(zhì)囊胚解凍移植周期中出生的活產(chǎn)兒各項(xiàng)指標(biāo)如早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率及低出生體質(zhì)量等均無(wú)差異。有研究指出，D5與D6單囊胚解凍移植活產(chǎn)的新生兒出生體質(zhì)量比較，D6的新生兒出生體質(zhì)量有增加的趨勢(shì)，但與D5相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。在調(diào)整了孕婦年齡、BMI、產(chǎn)次、不孕年限、胚胎質(zhì)量等偏倚因素后，仍發(fā)現(xiàn)D6囊胚出生的新生兒中巨大兒發(fā)生率明顯增高[9]。但最近發(fā)表的一篇Meta分析也得出了與本研究相同的結(jié)論[10]?？紤]可能隨著胚胎培養(yǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，在表觀遺傳學(xué)方面可能對(duì)胚胎產(chǎn)生了影響，從而導(dǎo)致出生嬰兒體質(zhì)量及身長(zhǎng)的增加。

綜上所述，在凍融單囊胚移植時(shí)，若移植胚胎為優(yōu)胚，則囊胚形成時(shí)間對(duì)于臨床結(jié)局無(wú)顯著影響，但來(lái)源于D6囊胚的新生兒與D5相比身長(zhǎng)及體質(zhì)量有明顯增加?？紤]到人工周期解凍移植較其他解凍方案會(huì)增加女性妊娠期高血壓的發(fā)生率[11]，故本研究只納入月經(jīng)規(guī)律婦女，僅采用改良自然周期一種方案解凍移植，以盡可能地減少孕婦因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響，較以往研究分類更加細(xì)致。但本研究為回顧性研究，具有一定的局限性，且樣本量較小，今后將進(jìn)行大樣本的前瞻性研究驗(yàn)證。