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    論涼血散血法在肝衰竭治療中的應(yīng)用

    2020-11-10 04:42:41吳春城張滿英梁惠卿
    醫(yī)學(xué)信息 2020年19期
    關(guān)鍵詞:肝衰竭

    吳春城 張滿英 梁惠卿

    摘要:“涼血散血”出自葉天士《外感溫?zé)崞?,確立了溫病血分證的治則。血分證是指溫病邪熱深入陰血,導(dǎo)致血熱熾盛、動(dòng)血耗血傷陰、瘀熱內(nèi)阻所表現(xiàn)的一類證候,治宜涼血散血,臨床不僅可用于重型流感、病毒性腦炎等傳染病熱在血分證,而且用于慢性肝衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,過敏性紫癜,甚至急性白血病、彌漫性血管內(nèi)凝血等,而慢性肝衰竭由慢性肝炎或肝硬化發(fā)展而來,具有“久病入絡(luò)”“內(nèi)結(jié)淤血”,屬“淤血發(fā)黃”,涼血散血法在肝衰竭的治療中應(yīng)用廣泛,取得療效。

    關(guān)鍵詞:涼血散血;溫病學(xué);肝衰竭;重型肝炎

    中圖分類號:R255.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.051

    文章編號:1006-1959(2020)19-0160-02

    葉天士在《外感溫?zé)崞吩啤盃I之后,方言血…入血就恐耗血?jiǎng)友?,直須涼血散血?!毖肿C是指溫病邪熱深入陰血,導(dǎo)致血熱熾盛,直至動(dòng)血、動(dòng)風(fēng)、耗陰,是溫病發(fā)展過程中最為危重的階段。原注指出“若脈數(shù)舌絳,邪入營分。若舌深絳,煩擾不寐,或夜有譫語,已入血分矣”。邪在營分未解,傳入血分;或氣分熱盛,營血虧耗,徑入血分;或素體陰虛,邪熱內(nèi)伏,直入血分。常表現(xiàn)身熱夜甚,心煩不寐,狂躁不寧,舌絳,甚或神昏譫語,神昏譫語,血分證的顯著特點(diǎn)有二:一是耗血傷陰,二是動(dòng)血出血。涼血散血,即清熱涼血、活血散瘀之法是溫病血分證的治則。涼血散血法在肝衰竭的治療中應(yīng)用廣泛,取得顯著的療效,本文現(xiàn)對其在治療重型肝炎中的體會進(jìn)行闡述。

    1涼血散血法概述

    涼血散血是清血分熱邪的治法,其用藥以清熱涼血與活血散瘀并用,主要適用于溫病熱入血分。熱入血分典型表現(xiàn)為煩熱狂躁、譫妄、斑疹吐衄、便血尿、血舌深絳或紫、脈細(xì)數(shù)。如何治療,醫(yī)家們各有見地。吳鞠通在《溫病條辨》提出“太陰溫病,血從上溢者,犀角地黃湯合銀翹散主之”,抑或是“陽明溫病:舌黃燥,肉色鋒,不滿者,邪在血分,清營湯主之?!薄稖夭l辨》又指出:“時(shí)欲漱口,不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黃湯主之”,犀角地黃湯具有清熱解毒、涼血散瘀之功,是治療熱入血分證的經(jīng)典方?!靶霸谘?,不欲飲水,熱邪燥液口干,又欲求救于水,故但欲漱水不欲咽也”?!吧俑箞?jiān)滿,小便自利,夜熱晝涼,大便閉,脈沉實(shí)者,蓄血也。桃仁承氣湯主之,甚則抵擋湯?!彼?,吳鞠通指出熱入血分、動(dòng)血,血不循經(jīng),而致瘀血內(nèi)阻。凡血行不暢、運(yùn)行阻滯、離經(jīng)之血均屬瘀血。

    而葉天士《外感溫?zé)崞穭t指出“再有熱傳營血,其人素有瘀傷宿血在胸隔中,挾熱而搏,其舌色必紫而暗,打之濕,當(dāng)加入散血之品,如驗(yàn)珀、丹參、桃仁、牡丹皮等。不爾,瘀血與熱為伍,阻遏正氣,遞變?yōu)槿缈癜l(fā)在之證?!比~氏認(rèn)為,溫?zé)岵⌒盀殛栃?,深入營血,灼營耗血,煎熬為瘀,瘀熱搏結(jié),影響營血的正常運(yùn)行,治療尤當(dāng)重視散血治法。臨床上,溫病發(fā)熱,汗出過多,神昏譫語,皮膚發(fā)斑者,即可用化班湯。而“太陰溫病,氣血兩燔者,玉女煎去牛膝加元參主之”,吳鞠通認(rèn)為牛膝趨下,不合太陰病之用,加元參,取其壯水之火,預(yù)防咽痛失血等證。在瘟疫重癥,疫毒邪氣內(nèi)侵臟腑,外竄肌表,“清瘟敗毒飲”主之,以大寒解毒、氣血兩清。

    故涼血散血治法是清血分熱邪的治法,以清熱涼血與活血散瘀并用,主要適用于溫病熱入血分,熱毒瘀結(jié),迫血妄行,癥見吐血、衄血,尿血便血,皮膚發(fā)斑,身體熱夜甚,狂躁不寧,甚或神昏譫語,舌質(zhì)深絳或紫。涼血,主要對血熱動(dòng)血而言,散血,主要為淤血而設(shè)。臨床不僅可用于重型流感、病毒性腦炎、敗血癥、肺炎等各種傳染病或感染性疾病熱在血分證,而且用于慢性肝衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,過敏性紫癜,甚至急性白血病、銀屑病等,均有一定療效[1]。

    2活血散血法治療肝衰竭舉隅

    《千金翼方·黃疸》謂“時(shí)行熱病,多必內(nèi)淤著黃。”認(rèn)為某些黃疸具有傳染性,并與淤血內(nèi)阻有關(guān)。各型肝炎病初為濕熱,其病位在肝膽脾胃,其始在氣,繼則及血,如張仲景所言:“諸黃雖多濕熱,經(jīng)脈久病,不無淤血阻滯也”,此為久病致淤;久病傷脾,水濕內(nèi)生,或濕邪殘留未盡,阻于經(jīng)脈,血脈不通,此因濕致淤;熱邪內(nèi)遏,素體陰虛,或久病傷脾或長期服用苦寒之品,皆可導(dǎo)致氣虛,使氣機(jī)失運(yùn),血行不暢,此氣虛致淤;感受寒濕之邪,或素體陽虛,或久服激素,導(dǎo)致陽虛,陽虛生寒,血見寒則凝,此陽虛致淤。血瘀在內(nèi),膽汁郁滯,入于血液循環(huán)而發(fā)為黃疸。淤久化熱,淤熱互結(jié),更是黃疸之重要成因。

    葉天士言“初病在經(jīng),久病入絡(luò)…經(jīng)主氣,絡(luò)主血”。在臨床實(shí)踐中,慢性肝衰竭由慢性肝炎或肝硬化發(fā)展而來,具有“久病入絡(luò)”“內(nèi)結(jié)淤血”,屬“淤血發(fā)黃”。其病因病機(jī)復(fù)雜,但基本病機(jī)多為濕熱疫深入血分,淤熱互結(jié),膠著難解。因此治療上注重從兩方面下手:一是清熱解毒祛濕,消除病理因素,常用藥如茵陳、梔子、黃芩、黃連等,二是涼血活血,改善肝臟微循環(huán),消炎降黃,并抑制過亢的免疫反應(yīng),常用藥如赤芍、丹參、茜草、丹皮等。引薛生白《濕熱病篇》指出“濕熱證,上下失血,或汗血,毒邪深人營分,走竄欲泄。宜大劑犀角生地黃、赤芍、牡丹皮、連翹、紫草、茜根銀花等味?!逼湓⒃弧盁嵬硕舷率а寡?,勢極危而猶不即壞者,以毒從血出,生機(jī)在是。大進(jìn)涼血解毒之劑以救陰而泄邪,邪解而血自止矣?!毖肿C既有出血又有淤血,散血?jiǎng)t養(yǎng)陰藥與活血藥相配伍,涼血養(yǎng)陰,散血中之瘀滯,以清血分之熱。

    汪承柏教授首創(chuàng)的涼血活血法重用赤芍是治療淤血發(fā)熱的大法[2]。雖古書未記載赤芍有退黃作用,汪教授是于治療重度黃疸偶然一得。曾收治一例慢性活動(dòng)性肝炎、失代償肝硬化,大量腹水,膽紅素444 μmol/L,用多種治療改善癥狀、消退黃疸均未奏效。在原方中加入大劑量赤芍,黃疸、腹水均迅速消退。經(jīng)過其臨床反復(fù)驗(yàn)證,汪教授證明赤芍對黃疸持續(xù)不退的淤膽型肝炎而臨床有血瘀血熱見癥者有顯著的退黃作用。

    肝衰竭證型淤熱蘊(yùn)毒,癥見身目俱黃或迅速加深,極度乏力,納呆嘔惡,口干,尿黃赤,大便秘結(jié),或鼻齒衄血,皮膚瘀斑,昏狂譫妄,脅下痞塊,舌質(zhì)絳紅,瘀斑瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)增粗延長,脈弦數(shù)。方用犀角地黃湯加減。組方:犀角粉3 g,生地30 g,石決明(先煎)30 g,赤芍60 g,連翹30 g,茵陳30 g,板藍(lán)根30 g,鉤藤(后下)15 g,大黃15 g,丹皮20 g,黃連10 g,山梔子12 g。證型血結(jié)淤阻,癥見面色晦黃,甚則青黑,身熱狂躁譫妄,腹?jié)M而痛,大便色黑,尿黃自利;或嘔血、便血;婦女產(chǎn)后惡露不盡,或幻視,語言喋喋不休;或肝掌、蜘蛛痣,皮膚瘙癢;或腹部脹大,青筋暴露。舌質(zhì)紫暗,瘀斑淤點(diǎn),舌下脈絡(luò)增粗延長,脈弦或弦澀。方用活血逐淤湯加減,組方:赤芍60~150 g,當(dāng)歸15 g,生地12 g,桃仁15 g,紅花15 g,丹皮20 g,川芎10 g,丹參30 g,葛根30 g,茜草30 g,黃芩15 g。兩方中均重用赤芍,李時(shí)珍言“赤芍藥散邪,能行血中之滯”?!端幤坊x》中也說“赤芍,味苦能瀉,帶酸入肝,專瀉肝火,肝藏血,因此清熱涼血”。故赤芍一藥對于黃疸的淤熱互結(jié)確實(shí)有良好療效。

    肝衰竭病情危重兇險(xiǎn),在病邪極盛之時(shí)間,及時(shí)清熱解毒,化濕退黃,以搓邪勢;病邪蒙蔽心包,出現(xiàn)神志昏迷,急需開竅蘇神;熱入營血,熱迫營血,破血妄行,離經(jīng)為淤,必須涼血解毒,化淤通絡(luò),使毒敗淤通,經(jīng)血復(fù)歸常道,一旦氣隨血脫,固脫救逆刻不容緩[3]。

    3討論

    肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害,導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。疾病發(fā)展中出現(xiàn)的不同并發(fā)癥,將其分別歸屬于中醫(yī)的“急黃”“瘟黃”“鼓脹”“血證”等范疇。葉天士在《臨證指南》中說:“陽黃之作,濕從熱化,瘀熱在里,膽熱液泄?!彼宕苍健吨T病源候論·急黃候》認(rèn)為:“脾胃有熱,谷氣郁蒸,熱毒所加……故卒然發(fā)黃,心滿氣喘、命在頃刻,故云急黃也?!鼻宕鷱堣础稄埵厢t(yī)通》曰:“諸黃雖多濕熱,然經(jīng)脈久病,不無瘀血阻滯也?!睂O思邈在《千金要方》中說:“凡遇時(shí)行熱病,多必內(nèi)瘀發(fā)黃。”沈金鰲在《沈氏尊生》中說:“天行疫病以致發(fā)黃者,俗謂之瘟黃,殺人最急。”根據(jù)不同的臨床證候及相關(guān)檢查,將其辨證為熱毒淤肝證、瘀血內(nèi)阻證、陰虛血熱證、脾腎陽虛證、痰閉心竅證和邪陷正脫證等證型進(jìn)行辨證論治;也可針對其主要并發(fā)癥,從黃疸、腹水、出血、昏迷等進(jìn)行辨病辨證論治,慢性重型肝炎(慢加急性、亞急性肝衰竭/慢性肝衰竭)最常見證型是濕熱蘊(yùn)毒證、瘀熱蘊(yùn)毒證、陰虛瘀黃證、陽虛瘀黃證。李筠等[4]認(rèn)為慢加急性肝衰竭的核心病因病機(jī)為“肝、脾、腎”本虛,“濕、熱、毒、瘀、痰”為標(biāo)實(shí),治療多應(yīng)用涼血解毒、祛濕化瘀或益氣解毒、溫陽化瘀。如果是疫毒熾盛,熱入營血,耗血?jiǎng)友?,則給予“涼血散血”,予清熱解毒,涼血活血治療,忌用辛燥香竄。上述均為涼血散血法在重型肝炎中的應(yīng)用例證,說明活血散血法在傳染病血分證中占有重要位置,具有重要的作用。但具體還應(yīng)掌握辨證論治的原則具體分析情況。

    溫病的血分病證,病情雖重,但經(jīng)積極治療,準(zhǔn)確辨證論治,仍可能向愈。病后正氣不足,陰血虧耗,常需較長時(shí)間調(diào)理,但也有部分患者失治、誤治,病情進(jìn)展,終致陰竭陽脫而亡??傊皼鲅⒀笔侨~天士根據(jù)衛(wèi)氣營血的病機(jī)演變,提出溫邪入血分的治療原則,對其進(jìn)行理論分析并結(jié)合臨床案例探討,對慢性重型乙肝治療有重要意義。

    參考文獻(xiàn):

    [1]趙進(jìn)喜,張金寶,吳書君.溫病學(xué)與中醫(yī)現(xiàn)代臨床[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:12-51.

    [2]汪承柏,賀江平,雷周云,等.涼血活血重用赤芍治療淤膽型肝炎13例報(bào)告[J].中醫(yī)雜志,1983(6):30-32.

    [3]李秀惠,楊華升,李豐衣,等.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(10):1839-1846.

    [4]王敏,宮嫚,唐金模,等.李筠中醫(yī)治療慢加急性肝衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2018,33(6):2419-2421.

    收稿日期:2020-07-28;修回日期:2020-08-24

    編輯/宋偉

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