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    術(shù)前短期肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌患者圍手術(shù)期心肺功能及并發(fā)癥的影響

    2020-11-09 02:54:10李林黃哲邵龍輝
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2020年22期
    關(guān)鍵詞:心肺功能肺癌

    李林 黃哲 邵龍輝

    【摘要】 目的:觀察術(shù)前短期肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌合并手術(shù)高危因素患者心肺功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法:選取自2018年12月-2019年10月在中山市人民醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的64例肺癌合并手術(shù)高危因素患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分成康復(fù)組和對照組各32例。在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備相同的情況下,康復(fù)組患者術(shù)前給予1次/d、30 min/次、強(qiáng)度為60%~80% VO2max的踏車訓(xùn)練,配合呼吸訓(xùn)練,連續(xù)7 d,比較兩組患者術(shù)前心肺功能和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:肺康復(fù)訓(xùn)練后,康復(fù)組在術(shù)前FVC、MVV、PEF、VO2max、VO2/kg、AT、O2pulse方面較對照組有明顯提高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后康復(fù)組肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:術(shù)前短期肺康復(fù)訓(xùn)練可以提高肺癌合并高危因素患者術(shù)前的心肺功能,降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

    【關(guān)鍵詞】 術(shù)前肺康復(fù) 肺癌 肺切除術(shù) 心肺功能

    Effect of Preoperative Short-term Rehabilitation Training on Cardiopulmonary Function and the Perioperative Complications in Patients after Lung Cancer Surgery/LI Lin, HUANG Zhe, SHAO Longhui. //

    Medical Innovation of China, 2020, 17(22): 0-048

    [Abstract] Objective: To investigate the effect of preoperative short-term rehabilitation training on cardiopulmonary function and postoperative complications in patients with high risk factors who are eligible for lung cancer surgery. Method: From December 2018 to October 2019, 64 lung cancer patients with high risk factors in cardiothoracic surgery department of Zhongshan Peoples Hospital were randomly divided into the rehabilitation group (n=32) and the control group (n=32). Both groups received routine preoperative preparation, and the rehabilitation group received treadwheel training (once a day, 30 minutes each time, 60%-80% VO2 max level) and respiratory training for 7 days. The differences of preperative cardiopulmonary function and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result: After preoperative rehabilitation training, FVC, MVV, PEF, VO2max,VO2/kg, AT, O2pulse in the rehabilitation group were improved compared with those in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of postoperative pulmonary complications of rehablitation group was significantly lower than that of control group (P<0.05). Conclusion: The preoperative short-term rehabilitation training can improve cardiopulmonary function in lung cancer patients with high risk factors, and reduce the incidence of postoperative complications.

    [Key words] Preoperative rehabilitation Lung cancer Pulmonectomy Cardiopulmonary function

    First-authors address: Zhongshan Peoples Hospital, Zhongshan 528400, China

    doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.012

    肺癌的發(fā)病率、死亡率位居我國惡性腫瘤之首[1],早期肺癌根治的主要手段是外科手術(shù)切除,而肺癌術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致患者術(shù)后住院時間延長、費用增高甚至死亡的主要原因。研究表明肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為12%~40%[2],預(yù)防并降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生不僅決定著手術(shù)是否成功,也影響著患者術(shù)后的康復(fù)[3],而術(shù)前心肺功能狀態(tài)是預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要指標(biāo)[4]。近些年的研究表明,在術(shù)前實施肺康復(fù)訓(xùn)練可有效降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5-6],但相關(guān)研究缺乏統(tǒng)一的訓(xùn)練方案、訓(xùn)練時間和研究結(jié)論,目前術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練仍處于初級探索階段[7]。本研究的目的是通過術(shù)前短期肺康復(fù)訓(xùn)練,觀察對肺癌合并高危因素患者術(shù)前心肺功能及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2018年12月-2019年10月期間在本院胸外科擬行肺癌切除術(shù)的患者,入院檢查滿足以下任意一項手術(shù)高危因素即可:年齡>70歲;肺功能檢查FEV1/FVC<70%;哮喘;吸煙史≥400支/年,術(shù)前需戒煙≥15 d;呼氣峰流速(PEF)男性<320 L/min,女性<280 L/min[8-9]。最終共64例患者入選,用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為康復(fù)組和對照組,每組各32例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后病理診斷為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌;(2)手術(shù)為單側(cè)胸腔鏡下肺葉切除加淋巴結(jié)清掃;(3)TNM分期為Ⅰ~Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有運動心肺試驗(CPET)禁忌證;(2)入院時有肺炎、呼衰、心衰等并發(fā)癥;(3)有肺癌合并其他組織轉(zhuǎn)移;(4)不同意參加術(shù)前訓(xùn)練者;(5)手術(shù)因素:麻醉時間≥4 h或手術(shù)時間≥3 h;術(shù)后肺急性損傷,氧合指數(shù)<40 kPa。本研究經(jīng)院倫理委員會審查通過,患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

    1.2 方法 兩組患者入院后按常規(guī)予吸氧、霧化、袪痰等藥物治療,康復(fù)組患者在此基礎(chǔ)上接受肺康復(fù)訓(xùn)練:(1)呼吸肌訓(xùn)練,采用SPIRO-BALL呼吸訓(xùn)練器,患者取坐位,平靜呼氣后含住咬嘴緩慢吸氣,吸氣時腹部外凸,流量球保持在指定位置,待活塞升至目標(biāo)容量后保持屏氣1~2 s,松開咬嘴,縮唇緩慢呼氣,腹部內(nèi)收,5次/組,3~5組/d;(2)下肢耐力訓(xùn)練,以蹬功率車的運動形式,強(qiáng)度為60%~80%最大攝氧量(VO2max)對應(yīng)的負(fù)荷范圍,每日根據(jù)患者個體情況,增加5%~10%負(fù)荷。每次訓(xùn)練開始以10 W熱身5 min,后按當(dāng)天負(fù)荷以60 r/min維持5 min,休息5 min,運動休息交替進(jìn)行,時間1︰1,最后以10 W緩慢踩車5 min結(jié)尾,共30 min左右。運動中監(jiān)測心電圖、指脈氧和血壓,連續(xù)7 d。根據(jù)主觀疲勞程度Borg評分將運動量控制在11~14分,若運動中出現(xiàn)明顯氣促、疲勞感或血氧飽和度下降至85%,則停止訓(xùn)練,休息后繼續(xù)訓(xùn)練。訓(xùn)練全程有醫(yī)護(hù)人員陪同,并備有急救藥品和設(shè)施。

    1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療7 d后分別采用以下評定方法評估兩組患者的心肺功能。

    1.3.1 靜態(tài)肺功能 肺功能儀測定患者用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、最大分鐘通氣量(MVV)、呼氣峰值流速(PEF)。

    1.3.2 運動心肺功能 使用運動心肺功能測試系統(tǒng)(瑞士SCHILLER,CADIOVIT CS-200)測試[10],采用踩功率車的方式,運動負(fù)荷遞增方案(靜息3 min、無負(fù)荷熱身運動3 min、負(fù)荷遞增10~20 W/min,保持60 r/min),當(dāng)患者出現(xiàn)限制性癥狀或體征時終止測試,無負(fù)荷恢復(fù)運動3 min,記錄VO2max、公斤攝氧量(VO2/kg)、無氧閾(AT)、氧脈搏(O2pulse)。

    1.3.3 術(shù)后肺部并發(fā)癥 (1)肺部感染:有以下3個或以上指標(biāo):①體溫>38 ℃;②WBC>12×109/L或<4×109/L;③胸部影像學(xué)提示;④咳膿痰或痰培養(yǎng)陽性。(2)肺不張:胸部影像學(xué)提示;有呼吸困難癥狀或SpO2<90%以下;纖支鏡發(fā)現(xiàn)痰栓、血栓等阻塞支氣管管腔。(3)呼吸衰竭:術(shù)后機(jī)械通氣>12 h或拔管后重新插管。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,所有數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗,計量資料以(x±s)表示,兩組之間均數(shù)的比較用獨立樣本的t檢驗,計數(shù)資料采用率(%)表示,比較采用字2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例,女10例;年齡43~71歲,平均(49.36±5.28)歲;鱗癌24例,腺癌6例,其他2例;TNM分期Ⅰ期19例,Ⅱ期13例??祻?fù)組男24例,女8例;年齡41~73歲,平均(50.49±6.12)歲;鱗癌21例,腺癌7例,其他4例;TNM分期Ⅰ期17例、Ⅱ期15例。兩組患者在性別、年齡、病理類型等資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

    2.2 兩組治療前后肺功能情況比較 兩組FVC治療前后比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后康復(fù)組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019)。治療后,兩組患者FEV1均有提高(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.188)。兩組患者M(jìn)VV治療后均有提高(P<0.05),康復(fù)組優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)。對照組PEF治療后無提高,康復(fù)組明顯提高(P=0.008),且康復(fù)組治療后高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。見表1。

    2.3 兩組患者治療前后運動心肺功能指標(biāo)情況比較 康復(fù)組治療后的VO2max、VO2/kg、AT、O2 pulse指標(biāo)均明顯提高(P<0.05),對照組無提高(P>0.05),康復(fù)組治療后指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥單項發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但康復(fù)組總發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表3。

    3 討論

    目前外科手術(shù)是根治肺癌的主要方法,但術(shù)后肺部并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)和生活質(zhì)量,甚至危及患者生命[11]。近些年隨著手術(shù)方式的改進(jìn),更多高齡或合并基礎(chǔ)疾病的肺癌患者被納入到手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi),使得手術(shù)風(fēng)險增加[12]。由于手術(shù)可引起全身性應(yīng)激及炎癥反應(yīng),患者術(shù)后機(jī)體耗氧量增加約50%[13],因此術(shù)前需要足夠的心肺儲備才能滿足術(shù)后對氧耗的需求。研究表明在術(shù)前對癌癥患者實施肺康復(fù)方案可降低因心肺功能低下而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14-15],術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方案包括營養(yǎng)支持、藥物治療和物理康復(fù)[16],藥物治療和營養(yǎng)支持由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者病情實施;物理康復(fù)主要通過呼吸訓(xùn)練和有氧耐力訓(xùn)練,提高患者的呼吸能力和心肺耐力,增強(qiáng)對手術(shù)的耐受力,預(yù)防或降低肺癌術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。然而,由于肺康復(fù)訓(xùn)練方案尚沒有相對一致的方案,訓(xùn)練的形式、強(qiáng)度、時間等存在較大差異,且多數(shù)研究的訓(xùn)練周期都是超過2周[17],不利于術(shù)前肺康復(fù)在外科臨床中開展。

    本研究觀察肺癌合并高危因素患者術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練7 d的效果,結(jié)果顯示在靜態(tài)肺功能方面,康復(fù)組患者FVC、MVV比對照組患者有明顯提高,考慮是患者在運動過程中需要深呼吸來滿足增加通氣量的需求,使用呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練也可以起到增加通氣量的作用。FEV1兩組患者治療后均有改善,但組間對比無差異,考慮可能是部分合并阻塞性通氣障礙患者使用藥物治療起作用,而單純的呼吸訓(xùn)練或耐力訓(xùn)練并不能明顯改善氣道阻塞的情況。PEF指標(biāo)對照組治療后無改善,而康復(fù)組提高明顯,PEF代表了呼氣肌的力量和咳嗽的能力,與術(shù)后患者咳痰效率有直接關(guān)系[18],說明呼吸訓(xùn)練和有氧運動時的深呼吸可增強(qiáng)膈肌和肋間肌、腹肌等呼吸肌的肌力。賴玉田等[19]對24例肺癌合并輕中度COPD患者術(shù)前進(jìn)行1周的呼吸+踩車+爬樓梯訓(xùn)練,明顯提高了PEF值。沈春輝等[20]對30例肺癌合并中重度COPD患者術(shù)前進(jìn)行2周的呼吸+踩車+爬樓梯訓(xùn)練,顯著提高了PEF值,在FVC、FEV1、MVV方面僅略有改善,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與樣本量以及患者術(shù)前合并COPD嚴(yán)重程度等有關(guān),結(jié)論與本研究結(jié)果部分類似。

    運動心肺能力方面,VO2max和VO2/kg反映運動負(fù)荷時人體心肺功能水平高低,代表心肺貯備能力,康復(fù)組的指標(biāo)高于對照組,說明通過一定強(qiáng)度的耐力訓(xùn)練,人體心血管系統(tǒng)的調(diào)控機(jī)制使外周血管擴(kuò)張,增加了心肺、骨骼肌的供血,肺的通氣/血流增加,肺泡中的氧交換增加,機(jī)體的攝氧與耗氧能力提高;AT代表著循環(huán)系統(tǒng)輸送氧的能力,O2pulse反應(yīng)心臟每搏輸出氧的能力,運動時靜脈回心血量增加,每搏輸出量和心率的提升增加了心排血量,隨著外周血管對組織供血供氧的增加,使骨骼肌的有氧代謝能力得到加強(qiáng),從而提高了患者的有氧運動能力。吳艷等[21]對30例肺癌患者術(shù)前實施1周的呼吸+行走+上下肢負(fù)重訓(xùn)練,在術(shù)后第7天的VO2max、VO2/kg、AT和O2pulse指標(biāo)都明顯優(yōu)于對照組。賀斌等[22]對49例肺癌合并COPD患者進(jìn)行2周的行走+呼吸訓(xùn)練,顯著改善了術(shù)前VO2max、VO2/kg、AT和O2pulse指標(biāo),認(rèn)為術(shù)前的肺康復(fù)訓(xùn)練可能提高患者術(shù)前和術(shù)后的心肺耐量,與本研究結(jié)論一致。

    肺部感染、肺不張是肺癌術(shù)后患者最常見的肺部并發(fā)癥,手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、氣管插管等刺激使肺部分泌物生成增多,肺活量下降;氣道廓清依靠黏液纖毛廓清和有效咳嗽,麻醉藥物可降低纖毛活動,疼痛抑制咳嗽,咳嗽的效果又受呼氣流速影響,導(dǎo)致分泌物沉積、氣道阻塞,引起肺不張,增加感染風(fēng)險并影響肺泡氣體交換。本研究結(jié)果顯示,雖然術(shù)后單項并發(fā)癥兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但康復(fù)組肺部并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,說明術(shù)前心肺功能的提高可以降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險,可能是由于肺康復(fù)訓(xùn)練增加了咳嗽的效率,減少了肺部分泌物的潴留。孟勝藍(lán)等[23]對43例肺癌合并COPD患者實施7~10 d的呼吸+登樓梯訓(xùn)練,術(shù)后康復(fù)組的肺炎、肺不張和呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)較常規(guī)組少但無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量不多有關(guān)。嚴(yán)春燕等[24]對17例肺癌合并輕-中度COPD患者使用騎功率車+爬樓梯+呼吸訓(xùn)練的方法訓(xùn)練1~2周,術(shù)后肺炎和呼吸障礙發(fā)生率較對照組明顯降低。周坤等[9]回顧性分析了792例肺癌手術(shù)患者,發(fā)現(xiàn)參與術(shù)前5~7 d四肢抗阻+爬樓梯+呼吸訓(xùn)練的148例患者,術(shù)后肺炎發(fā)生率明顯低于未參加肺康復(fù)的患者,與本研究結(jié)果相近,說明肺康復(fù)訓(xùn)練可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

    本研究中基于CPET結(jié)果制定的運動處方,運動強(qiáng)度在AT之下,不會產(chǎn)生乳酸堆積,結(jié)合間歇訓(xùn)練的方法,疲勞積累少,患者的耐受性較好,整個訓(xùn)練過程中未發(fā)生明顯不良事件。肺康復(fù)方案涵蓋了對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的訓(xùn)練[25],通過提高通氣功能、氧的運輸以及組織對氧的代謝利用,增強(qiáng)了患者術(shù)前的心肺功能,降低手術(shù)風(fēng)險,值得臨床推廣。

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    [24]嚴(yán)春燕,鄭鴻.術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌合并輕-中度慢性肺疾病患者術(shù)后康復(fù)的影響分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2019,48(8):1306-1311.

    [25]姜文君,鮑軍,王磊,等.不同強(qiáng)度有氧訓(xùn)練對輕中度慢性阻塞性肺疾病的作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(2):120-124.

    (收稿日期:2020-01-07) (本文編輯:周亞杰)

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