微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛67例報(bào)告

谷衛(wèi)民

【摘要】 目的：探討微血管減壓術(shù)（MVD）治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（ITN）的治療效果。方法：選取本院2016年1月-2019年12月應(yīng)用MVD治療ITN患者67例，回顧性分析術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)中操作方法以及術(shù)中注意事項(xiàng)，研究術(shù)中探查情況、療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)中責(zé)任血管來(lái)源組成為小腦上動(dòng)脈56例（83.58%），小腦前下動(dòng)脈4例（5.97%），基底動(dòng)脈及其分支1例（1.49%），巖靜脈3例（4.47%），動(dòng)靜脈混合2例（2.98%），來(lái)源不明動(dòng)脈1例（1.49%）。術(shù)后疼痛立即消失54例，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)疼痛逐漸消失9例，術(shù)后疼痛未緩解或減輕4例，給予對(duì)癥處理后疼痛均好轉(zhuǎn)。術(shù)后同側(cè)口唇皰疹5例，不全性周圍性面癱3例，1例出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈。本組患者均隨訪5～24個(gè)月（平均16個(gè)月），疼痛完全消失57例（85.07%）;明顯緩解，服用卡馬西平能夠控制滿意者6例（8.95%）;術(shù)后疼痛未緩解、復(fù)發(fā)4例（5.97%），給予對(duì)癥處理后疼痛均好轉(zhuǎn)。結(jié)論：MVD治療以血管壓迫為原因的ITN，是去除病因的手術(shù)治療方法，在不損傷三叉神經(jīng)功能前提下能夠達(dá)到安全、有效治療的目的。

【關(guān)鍵詞】 微血管減壓術(shù) 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

Microvascular Decompression for Idiopathic Trigeminal Neuralgia with a Report of 67 Cases/GU Weimin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： -164

[Abstract] Objective： To investigate the effect of microvascular decompression （MVD） on primary trigeminal neuralgia （ITN）. Method： A total of 67 ITN patients treated with MVD in our hospital from January 2016 to December 2019 were selected. The preoperative preparation， intraoperative operation methods and intraoperative precautions were retrospectively analyzed， and the intraoperative exploration， curative effect and postoperative complications were studied. Result： The composition of the responsible vessels during intraoperative： superior cerebellar artery in 56 cases （83.58%）， anterior inferior cerebellar artery in 4 cases （5.97%）， basilar artery and its branches in 1 case （1.49%）， petrosal vein in 3 cases （4.47%）， arteriovenous mixture in 2 cases （2.98%）， and unidentified artery in 1 case （1.49%）. The postoperative pain disappeared immediately in 54 cases， gradually disappeared in 9 cases within 3 months after operation， and 4 cases did not relieve or alleviate the postoperative pain. There were 5 cases of ipsilateral lip herpes， 3 cases of incomplete peripheral facial paralysis and 1 case of subcutaneous effusion. All the patients were followed up for 5-24 months （average 16 months）， 57 cases （85.07%） had complete pain relief; 6 cases （8.95%） were satisfied with carbamazepine control; 4 cases （5.97%） had no pain relief and recurrence after operation， and the pain was improved after symptomatic treatment. Conclusion： MVD in the treatment of ITN caused by vascular compression is a surgical method to remove the etiology， which can achieve the purpose of safe and effective treatment without damaging trigeminal nerve function.

[Key words] Microvascular decompression Primary trigeminal neuralgia

First-authors address： Peoples Hospital of Juancheng County， Juancheng 274600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.042

隨著人們對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN） 研究的不斷深人，微血管壓迫三叉神經(jīng)根這一病因被臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)同，目前臨床治療采用微血管減壓術(shù)（MVD），被公認(rèn)為治療ITN的有效手術(shù)方式之一，大多數(shù)患者在經(jīng)此手術(shù)后可達(dá)到滿意的臨床治療效果。本院自2016年至今，應(yīng)用MVD治療ITN患者67例，結(jié)合患者資料對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月-2019年12月

應(yīng)用MVD治療ITN患者67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);均有過(guò)長(zhǎng)期口服卡馬西平等藥物治療史;均有典型的三叉神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)（患側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)陣發(fā)性放射狀疼痛，性質(zhì)較劇烈，呈針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，突發(fā)突止）。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為ITN而術(shù)中探查為非血管壓迫性病例。患者中男36例，女31例;年齡42～78歲，平均61.5歲;病史2～13年，平均4.2年;其中22例曾行面部外周神經(jīng)封閉術(shù)，12例行外周神經(jīng)或三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻治療，均因治療效果不佳或疼痛復(fù)發(fā)而來(lái)本院行MVD手術(shù)治療;均為單側(cè)三叉神經(jīng)痛，其中右側(cè)37例，左側(cè)30例;疼痛部位：額支（Ⅰ支）痛4例，上頜支（Ⅱ支）痛18例，下頜支（Ⅲ支）痛16例，混合性Ⅱ+Ⅲ支痛27例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支痛2例。

1.2 方法 手術(shù)前常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌后，均采用全麻下，健側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)10°～20°，使乳突保持在最高點(diǎn)。于患側(cè)枕下乳突后2 cm發(fā)跡內(nèi)行直或斜或“S”形切口，長(zhǎng)約4 cm，銑刀做骨窗直徑2.5 cm左右，上緣達(dá)橫竇、外側(cè)至乙狀竇后緣，竇旁弧形剪開(kāi)硬膜并懸吊，打開(kāi)橋小腦角池蛛網(wǎng)膜，緩慢放出腦脊液，待小腦自然塌陷后在顯微鏡下探查橋小腦角區(qū)。術(shù)中進(jìn)入時(shí)注意保護(hù)巖靜脈，如巖靜脈位于手術(shù)路徑影響操作，可采用電凝切斷，骨蠟封閉等方法。充分松解、分離三叉神經(jīng)根區(qū)周圍蛛網(wǎng)膜，顯露神經(jīng)根近腦干處。探查尋找壓迫三叉神經(jīng)周的責(zé)任血管，游離壓迫神經(jīng)的動(dòng)、靜脈，使其與神經(jīng)根起始段分離，墊入適當(dāng)大小的滌綸片或Teflon棉片，阻斷、隔離神經(jīng)根與責(zé)任血管。溫生理鹽水沖洗術(shù)野，仔細(xì)止血。無(wú)異常后嚴(yán)密縫合硬膜，回復(fù)固定骨瓣，不放置引流管。術(shù)畢常規(guī)觀察、藥物治療，直至患者全麻清醒，生命體征平穩(wěn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中探查情況 責(zé)任血管的組成：凡是臨近、壓迫三叉神經(jīng)產(chǎn)生癥狀的血管均稱為責(zé)任血管。本組責(zé)任血管的來(lái)源組成：小腦上動(dòng)脈56例（83.58%），小腦前下動(dòng)脈4例（5.97%），基底動(dòng)脈及其分支1例（1.49%），巖靜脈3例（4.47%），動(dòng)靜脈混合2例（2.98%），來(lái)源不明動(dòng)脈1例（1.49%）。

2.2 術(shù)后療效情況 術(shù)后疼痛立即消失54例，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)疼痛逐漸消失9例，術(shù)后疼痛未緩解或減輕4例，繼續(xù)口服卡馬西平等藥物治療，后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)行皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫治療后，好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后同側(cè)口唇皰疹5例，經(jīng)對(duì)癥治療1周后恢復(fù);不全性周圍性面癱3例，3周后恢復(fù);1例出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)抽吸后局部加壓包扎治愈。本組無(wú)死亡、腦干及顱神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 隨訪結(jié)果 本組患者均隨訪5～24個(gè)月（平均16個(gè)月），疼痛完全消失57例（85.07%）;明顯緩解，服用卡馬西平能夠控制滿意者6例（8.95%）;術(shù)后疼痛未緩解、復(fù)發(fā)4例（5.97%）。以疼痛恢復(fù)至術(shù)前或基本同術(shù)前者為復(fù)發(fā)，均轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)行皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫治療后，好轉(zhuǎn)。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)發(fā)作性劇烈疼痛為特點(diǎn)的臨床常見(jiàn)疾病。常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活及工作。臨床發(fā)病率較高182/10萬(wàn)人，年發(fā)病率為3～5/10萬(wàn)人[1]。目前認(rèn)為，三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)（root entry zoon，REZ）受血管壓迫是導(dǎo)致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（ITN）的主要發(fā)病原因，臨床目前采用小切口經(jīng)后顱窩微血管減壓術(shù)，手術(shù)效果確切，仍是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選治療方法。

3.1 發(fā)病機(jī)理 REZ被認(rèn)為是三叉神經(jīng)外周段與中樞間的交接區(qū)域，無(wú)雪旺氏細(xì)胞包裹，對(duì)搏動(dòng)性和跨過(guò)性壓迫非常敏感。由于大腦隨年齡增長(zhǎng)而下移，使得血管與三叉神經(jīng)REZ接觸，產(chǎn)生微血管壓迫，而血管彈性減低又會(huì)加重對(duì)三叉神經(jīng)REZ的壓迫和刺激，從而造成局部脫髓鞘，導(dǎo)致相鄰的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸，發(fā)生短路，神經(jīng)纖維接觸傳導(dǎo)過(guò)度興奮，引起劇烈疼痛。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng) 采用側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)10°～20°，患者下頜盡量靠近胸骨，使乳突保持在最高點(diǎn)，利于小腦依靠重力自然塌陷，緩慢釋放腦脊液，取得良好暴露。暴露過(guò)程中操作要輕柔，有耐心，防止由于腦脊液釋放速度過(guò)快使得顱壓迅速下降，造成別處部位出血。術(shù)中對(duì)巖靜脈的處理非常關(guān)鍵，手術(shù)中有47.36%的病例巖靜脈位于手術(shù)路徑上[2]，影響術(shù)野暴露，成為路障血管而被電凝后切斷，未出現(xiàn)明顯癥狀。如果巖靜脈影響三叉神經(jīng)暴露，且直徑較細(xì)，應(yīng)盡早處理，若拉斷后再止血，則困難很大。對(duì)粗大而短的單干型巖靜脈要特別謹(jǐn)慎，不宜電凝、切斷，應(yīng)想到該血管可能是腦干、小腦的主要引流靜脈，應(yīng)盡量予以保留。在探查三叉神經(jīng)根部時(shí)不分離面、聽(tīng)神經(jīng)蛛網(wǎng)膜，應(yīng)用罌粟堿棉片保護(hù)面、聽(tīng)神經(jīng)，以減少術(shù)后面、聽(tīng)神經(jīng)損傷癥狀。避免應(yīng)用過(guò)大壓力和冷生理鹽水沖洗橋小腦角，以防引起術(shù)后患者頭痛、頭暈、惡心或嘔吐等癥狀。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于能否準(zhǔn)確地找到三叉神經(jīng)后根以及發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)的責(zé)任血管。在開(kāi)顱過(guò)程中應(yīng)緩慢釋放腦脊液及盡量避免對(duì)小腦的牽拉，以防止開(kāi)顱時(shí)責(zé)任血管位置變化而造成辨別困難。顱底血管與三叉神經(jīng)根之間位置關(guān)系較復(fù)雜[3]，小腦上動(dòng)脈（SCA）、小腦前下動(dòng)脈（AICA）、基底動(dòng)脈腦橋支及巖靜脈等均可對(duì)三叉神經(jīng)根造成壓迫，且顱底血管走行變異較大。在探查三叉神經(jīng)REZ區(qū)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)血管與REZ接觸并在神經(jīng)上形成壓跡，甚至使得神經(jīng)扭曲、變形或萎縮，可明確責(zé)任血管。但由于體位改變、腦脊液釋放可使血管發(fā)生移位，在距離三叉神經(jīng)根1～2 mm內(nèi)的血管均可被認(rèn)定與神經(jīng)有接觸。因此，術(shù)者在行三叉神經(jīng)根血管減壓術(shù)時(shí)，應(yīng)徹底探查三叉神經(jīng)根的背側(cè)與腹側(cè)，并應(yīng)注意有多支血管同時(shí)壓迫的可能，本組病例有4例（4.49%）為多支血管壓迫。完全松解產(chǎn)生壓迫的動(dòng)脈或靜脈血管，以免遺漏責(zé)任血管，引起術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)。墊片的選擇要大小適中，過(guò)小不能徹底分離血管與神經(jīng)，且易于脫落或移位;過(guò)大則放置困難，放置過(guò)程中易于損傷血管、神經(jīng)，并且易于造成新的神經(jīng)壓迫。目前墊片多采用特氟隆棉或滌綸片，較少引起局部粘連，也可用懸吊減壓方法[4]。墊片放置完成后應(yīng)保持血管走形流暢，避免造成血管成角或扭曲，影響血流。為防止腦脊液漏，術(shù)中盡量避免開(kāi)放乳突，如乳突開(kāi)放，應(yīng)用骨蠟嚴(yán)密封閉。硬膜應(yīng)嚴(yán)密縫合，如縫合后仍有硬膜缺損，可應(yīng)用人工硬腦膜修補(bǔ)，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)用腦膠封閉。術(shù)后不放引流，逐層縫合方法，術(shù)后刀口給予加壓包扎，減少腦脊液漏和皮下積液的發(fā)生。

綜上所述，MVD治療以血管壓迫為原因的ITN，是去除病因的手術(shù)治療方法，在不損傷三叉神經(jīng)功能前提下能夠達(dá)到安全、有效治療的目的。手術(shù)細(xì)致、耐心的操作，是減少、避免術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。通過(guò)本院對(duì)67例ITN患者的微血管減壓手術(shù)治療，取得了滿意的臨床效果，MVD對(duì)于能耐受手術(shù)患者仍是首選治療方法。

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（收稿日期：2020-06-15） （本文編輯：周亞杰）