經(jīng)皮椎間孔鏡治療退行性腰椎滑脫癥的研究進(jìn)展

王叢　肖濤　靳鵬　謝承成　李玉華　楊震

【摘要】 退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）因腰椎間盤、關(guān)節(jié)突及韌帶退行而出現(xiàn)上位椎與下位椎間發(fā)生向前或后方的滑移，最終表現(xiàn)為與腰部活動(dòng)有關(guān)的腰痛、根性放射痛和神經(jīng)源性間歇性跛行為特征的疾病。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥和療效相當(dāng)?shù)葍?yōu)點(diǎn)，是目前治療輕度DLS的微創(chuàng)技術(shù)。本文就經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在治療DLS的發(fā)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 退行性腰椎滑脫癥 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)

Research Progress in the Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis with Percutaneous Endoscopic Technique/WANG Cong， XIAO Tao， JIN Peng， XIE Chengcheng， LI Yuhua， YANG Zhen. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： -172

[Abstract] Degenerative lumbar spondylolisthesis （DLS） emerges as forward and backward sliding of upper and lower vertebrae due to lumbar disc facet and ligament degeneration， and ultimately manifests as lumbar radialgia and neurogenic intermittent claudication behavior characteristics related to lumbar activity. Compared with the traditional open surgery， the percutaneous intervertebral foramina technology has the advantages of small trauma， fast recovery， short hospitalization time， considerable complications and curative effect， and is currently a minimally invasive technology for the treatment of mild DLS. This article reviews the application of percutaneous foraminal surgery in the treatment of DLS.

[Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis Percutaneous endoscopic technique

First-authors address： The First Peoples Hospital of Bijie City， Bijie 551700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.044

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）因腰椎間盤、關(guān)節(jié)突及韌帶退行而使上位椎與下位椎間發(fā)生向前或后方的滑移，最終表現(xiàn)為與腰部活動(dòng)有關(guān)的腰痛、根性放射痛和神經(jīng)源性間歇性跛行為特征的疾病[1]。1931年

Junghanns最早發(fā)現(xiàn)并提出“假性滑脫”一詞[2]。DLS以腰4椎體滑脫發(fā)病率最高，腰3、5椎體次之。退行性腰椎滑脫中以輕度滑脫為主，因與受關(guān)節(jié)軟骨雌激素受體的影響有關(guān)[3-4]，故40歲以上中老年女性多見。退行性腰椎滑脫癥是老年人群中最常見的脊柱退行性疾病之一，截至2018年，我國60歲以上人口占比達(dá)19%，約2.5億人。隨著我國人口老齡化社會(huì)的到來，退行性腰椎滑脫癥的發(fā)病率有逐年增加的趨勢。臨床研究表明，退變性腰椎滑脫癥主要表現(xiàn)為不同程度的腰椎管狹窄癥（LSS），早期可表現(xiàn)為無明顯的癥狀和體征，呈進(jìn)行性發(fā)展，中后期常表現(xiàn)為與腰部活動(dòng)有明確關(guān)系的腰痛感、間歇性跛行和神經(jīng)根性放射痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常的工作生活，具有較高的致殘率，同時(shí)也帶來了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。DLS治療主要分為保守和手術(shù)治療。對于長期保守治療效果不佳的輕度（Ⅰ、Ⅱ度）腰椎滑脫癥患者，手術(shù)是其有效治療方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)可以進(jìn)行椎板切除對椎管及神經(jīng)根減壓，從而確切緩解疼痛、改善功能，曾經(jīng)作為處理腰椎滑脫癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-6]。對于輕度腰椎滑脫癥，在前后動(dòng)力位X線片上滑脫兩椎體間的前后位移變化于3 mm，椎體間張開角度變化小于15°，表明責(zé)任節(jié)段椎體之間處于穩(wěn)定狀態(tài)。若減壓手術(shù)對后方韌帶復(fù)合體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等維持椎體間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)無明顯破壞，即穩(wěn)定性無明顯影響者可只減壓不進(jìn)行融合手術(shù)，反之術(shù)中需行椎間融合以保持其穩(wěn)定性[6-8]。隨著外科微創(chuàng)理念的深入，廣大學(xué)者主張對于責(zé)任節(jié)段明確的DLS患者，應(yīng)以解決影響日常生活的主要病變節(jié)段為原則，力爭減小手術(shù)規(guī)模、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕患者痛苦、加速患者康復(fù)。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡治療DLS具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、臥床時(shí)間短、費(fèi)用低，療效確切的特點(diǎn)。筆者將對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎滑脫癥的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)

近年來隨著技術(shù)的成熟和器械的改進(jìn)，經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic decompression，PTED）技術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)展，由最初治療腰椎間盤突出癥，到腰椎管狹窄癥，近年來應(yīng)用于退變性腰椎滑脫癥。其以局麻下操作、切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣大老年患者接納，成為老年退行性疾病患者的首選[9]。相關(guān)研究表明，對于椎體后緣骨贅增生、輕度滑脫、后縱韌帶鈣化、椎間盤突出并鈣化、小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄等脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，以椎管狹窄癥為主要臨床表現(xiàn)的患者，均可通過經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行椎管減壓手術(shù)治療。

1997年Yeung使用椎間孔鏡經(jīng)Kambin三角入椎間盤內(nèi)行髓核切除、神經(jīng)根減壓治療腰椎間盤突出癥，即YESS技術(shù)。但該技術(shù)對椎管內(nèi)游離的髓核組織、腰椎中央管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的狹窄無法有效處理。Hoogland提出“out-in”減壓的TESSYS技術(shù)，切除髓核組織的同時(shí)清除椎體后緣骨質(zhì)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶，恢復(fù)椎管容積。適用于腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、椎體后緣離斷癥、脊柱感染、椎間盤囊腫、椎體轉(zhuǎn)移瘤等疾病。譚海濤[10]對經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療老年游離型腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行回顧性研究，隨訪12個(gè)月，TESSYS技術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。Jasper等[11]在局麻下采用椎間孔鏡下椎間孔成形術(shù)治療21例L4～5、L5～S1退行性腰椎滑脫癥患者，術(shù)前VAS評分為8.48分，術(shù)后1年VAS評分為2.3分，優(yōu)良率為71.9%，術(shù)后疼痛癥狀明顯改善，其認(rèn)為經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法，是開放手術(shù)很好的替代方案，具有并發(fā)癥低、不需全麻、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)裴博[12]使用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療有典型根性癥狀的穩(wěn)定型腰椎滑脫癥40例，術(shù)后3 d、1周和1、3、6個(gè)月VAS評分及Oswestry評分均顯著低于術(shù)前，認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療有典型根性癥狀的穩(wěn)定型腰椎滑脫癥的一種新的有效微創(chuàng)手術(shù)方式，臨床可推廣使用，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。李利軍等[8]椎間孔鏡治療腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥18例，總體優(yōu)良率為89%，認(rèn)為椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng)可以達(dá)到比較好的臨床效果。TESSYS技術(shù)主要適用于治療椎間孔、側(cè)隱窩狹窄的退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）患者，對中央管狹窄型效果較差。同時(shí)需透視下精準(zhǔn)穿刺，透視次數(shù)多，操作難度大，對術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線長;另外，對于腰5/骶1節(jié)段椎管狹窄癥患者，由于雙側(cè)髂嵴阻擋，經(jīng)椎間孔入路的TESSYS技術(shù)穿刺困難。

BEIS技術(shù)是以TESSYS技術(shù)為基礎(chǔ)經(jīng)改良發(fā)展而來的新技術(shù)，通過術(shù)中適度調(diào)整使穿刺針尖端達(dá)中央椎管，即正位至棘突連線，側(cè)位至下位椎體后上緣。然后骨鉆逐級行椎間孔擴(kuò)大成形后置入工作通道于中央椎管區(qū)域。鏡下首先徹底減壓硬膜囊腹側(cè)，再對背側(cè)減壓。BEIS技術(shù)在關(guān)節(jié)突成形中可通過調(diào)整骨鉆角度而達(dá)到理想范圍的關(guān)節(jié)突成形，擴(kuò)大了術(shù)中視野，可達(dá)椎管內(nèi)360°的有效減壓可對DLSS達(dá)到有效的治療。閆志剛等[13]應(yīng)用BEIS技術(shù)治療椎管狹窄癥41例，隨訪6個(gè)月優(yōu)良率達(dá)93%，明顯高于傳統(tǒng)PLIF手術(shù)組。高琨等[14]通過TLIF手術(shù)和BEIS技術(shù)對比，3年末次隨訪60例老年DLSS患者，觀察組改良MacNab評分明顯優(yōu)于對照組，其認(rèn)為BEIS技術(shù)治療DLSS較TLIF手術(shù)更符合微創(chuàng)理念，有利于加快術(shù)后康復(fù)，療效良好。該技術(shù)適用于椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄和中央管狹窄的患者。但BEIS技術(shù)對穿刺和骨鉆應(yīng)用技術(shù)較高，相對手術(shù)步驟較為復(fù)雜。

李全義等[15]提出的ULESS（underlaminar endoscopic surgical system）技術(shù)即以椎管為靶點(diǎn)的介于ILESSYS和TESSYS技術(shù)間的經(jīng)椎板下脊柱內(nèi)鏡外科技術(shù)。其排除了傳統(tǒng)椎間孔介入思維，以脊柱外科由外至內(nèi)，逐層解剖的外科手術(shù)理念為指導(dǎo)。通過對同一間隙上下關(guān)節(jié)突腹側(cè)、關(guān)節(jié)間隙用偏心環(huán)鋸行充分的椎間孔及側(cè)隱窩成形，將工作套管斜面朝向椎管而尖端位于椎板和黃韌帶之間，使鏡下第一視野為椎管背側(cè)黃韌帶，以“上帝視角”俯視椎管，達(dá)到硬膜囊和神經(jīng)根腹背側(cè)的徹底減壓。因ULESS技術(shù)無須首先經(jīng)椎間孔穿刺至上位椎體的后上角，對于具有高髂脊腰5/骶1節(jié)段，可以僅旁開中線7～9 cm，通過偏心環(huán)鋸行關(guān)節(jié)突成形后達(dá)椎管即無視髂嵴技術(shù)。李曉斐等[16]對38例老年DLSS患者行ULESS技術(shù)微創(chuàng)治療，隨訪1年改良MacNab評優(yōu)良率達(dá)92.1%，其認(rèn)為神經(jīng)根背腹側(cè)同時(shí)受壓的單側(cè)、單責(zé)任節(jié)段癥狀為主的腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，采用ULESS技術(shù)可獲得良好療效。該技術(shù)核心是熟練應(yīng)用偏心環(huán)鋸?fù)瓿缮舷玛P(guān)節(jié)突和椎管的成形，使鏡下視野足夠廣闊。

2005年，Ruetten等[17]報(bào)道了通過經(jīng)椎板間隙脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（interlaminar endoscopyspine system，ILESSYS）行腰椎側(cè)隱窩狹窄減壓，為腰5/骶1節(jié)段的治療提供了新的思路。該入路主要通過后方椎板間隙穿過黃韌帶椎管內(nèi)，可顯著減少穿刺定位次數(shù)，有效降低術(shù)中醫(yī)患雙方的輻射量。2011年，Komp等[18]使用ILESSYS技術(shù)治療74例側(cè)隱窩和中央管狹窄癥患者，經(jīng)過2年隨訪優(yōu)良率達(dá)93.6%。Madhavan等[19]報(bào)道了1例有狹部裂的31歲有根性放射痛的輕度腰椎滑脫癥患者，通過采用椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)治療來減輕坐骨神經(jīng)痛，其術(shù)前ODI評分74分，術(shù)后ODI評分降至8分，在2年的隨訪過程中，癥狀改善明顯，在影像學(xué)表現(xiàn)上也沒有出現(xiàn)腰椎滑脫的進(jìn)一步加重，術(shù)后沒有產(chǎn)生醫(yī)源性不穩(wěn)定，該報(bào)道認(rèn)為重要結(jié)構(gòu)的保留而非切口的大小定義了微創(chuàng)脊柱手術(shù)真正精華所在，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)自身并沒有導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定。瞿杭波等[20]通過椎間孔鏡下減壓治療18例老年Ⅰ度腰椎退行性滑脫癥的短期臨床效果研究認(rèn)為，該種微創(chuàng)治療方法具有患者接受度高、短期臨床療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，特別對老年合并內(nèi)科疾患的患者是一種安全有效的治療方式。

Delta技術(shù)是近年在原有椎間孔鏡基礎(chǔ)上的改良大通道技術(shù)，工作通道內(nèi)徑達(dá)10～12 mm，全身麻醉下通過椎板間開窗，在開闊視野下有效切除椎板、關(guān)節(jié)突、黃韌帶等，對腰椎中央管型狹窄和側(cè)隱窩狹窄行精準(zhǔn)減壓，全內(nèi)鏡下實(shí)現(xiàn)單側(cè)入路雙側(cè)減壓，甚至一個(gè)入路處理多節(jié)段。對于穩(wěn)定的輕度退行性腰椎滑脫癥患者，Delta技術(shù)在行椎板成形時(shí)對責(zé)任節(jié)段一側(cè)關(guān)節(jié)突及椎板進(jìn)行部分切除，但切除范圍小于1/2，且術(shù)中對椎旁肌和后方韌帶復(fù)合體無明顯損傷，術(shù)后責(zé)任節(jié)段椎體間的穩(wěn)定性并未受到明顯影響[21-22]。

2 雙通道套疊技術(shù)

大直徑Delta椎間孔鏡系統(tǒng)對椎板、關(guān)節(jié)突和黃韌帶的去除雖具有高效性，但因椎管和椎間隙空間限制，使其在椎管內(nèi)導(dǎo)向困難。相關(guān)學(xué)者通過運(yùn)用大通道行椎管后壁減壓結(jié)合內(nèi)套小通道進(jìn)入椎管，使用小通道舌狀尖端旋開硬膜囊和神經(jīng)根，處理硬膜囊腹側(cè)致壓物。張建軍等[23]將椎間孔鏡通道置入MED通道內(nèi)在清晰的水介質(zhì)下行由外向內(nèi)椎管逐層減壓的TUBE IN TUBE技術(shù)。該技術(shù)有限利用了MED的大通道，擴(kuò)大了椎間孔鏡的手術(shù)操作區(qū)域，同時(shí)通過椎間孔鏡水介質(zhì)下清晰的術(shù)野，可以多角度、多層面、有針對地處理引起椎管狹窄的軟性和骨性因素。該研究治療椎管狹窄患者17例，隨訪1年優(yōu)良率達(dá)82.35%。雙通道套疊椎板間內(nèi)鏡術(shù)式正是繼承了MED和椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢的一項(xiàng)技術(shù)，其與Delta系統(tǒng)結(jié)合椎間孔小通道技術(shù)有異曲同工之處，適用于側(cè)隱窩和中央管型椎管狹窄癥患者。

3 并發(fā)癥

DLS與腰椎管狹窄癥相似，具有病程較長，癥狀較嚴(yán)重，體征不明顯，確定責(zé)任節(jié)段困難，局部骨性增生明顯，椎間孔、側(cè)隱窩及中央管狹窄明顯，常伴有退變性脊柱側(cè)彎畸形，以上均增加了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療DLS的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)經(jīng)皮椎間孔鏡是一種通過<12 mm的工作通道、借助內(nèi)鏡系統(tǒng)、在狹小空間內(nèi)完成的一種手眼分離的微創(chuàng)技術(shù)，操作與傳統(tǒng)手術(shù)截然不同，鏡下對硬膜囊、神經(jīng)根等組織結(jié)構(gòu)缺乏立體感，故術(shù)者在開展早期會(huì)出現(xiàn)硬脊膜破裂、神經(jīng)損傷、類脊髓高壓綜合征、術(shù)中器械斷裂、臟器損傷、減壓不徹底、血腫、感染等具有相對較高發(fā)生率的并發(fā)癥。辛志軍等[24]研究示椎間孔鏡治療椎管狹窄并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，側(cè)路和后路技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異。

4 展望

隨著逐漸向傳統(tǒng)外科理念的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)過渡，脊柱內(nèi)鏡配套器械的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對退變性疾病不僅僅停留在對輕度穩(wěn)定型腰椎滑脫癥患者的單純減壓治療，同時(shí)也逐步開始對不穩(wěn)定型腰椎滑脫癥的減壓融合、人工椎間盤置換術(shù)、干細(xì)胞移植、硬膜外腔鏡治療進(jìn)行探索[25]。除此，椎間孔鏡技術(shù)對腰椎骨折、腫瘤、感染等疾病的診治亦同時(shí)具有創(chuàng)傷小、療效可靠的優(yōu)越性，故在治療脊柱病變及創(chuàng)傷中具有廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2020-02-13） （本文編輯：張爽）